2023年美国风湿病学年会纪要（教学课件）.ppt

2003年美国风湿病学年会及第九年美国风湿病学年会及第九届中国风湿病学年会纪要届中国风湿病学年会纪要 近年来发现他汀类药物有多种免疫调节作用。可降低诱导型一氧化氮合酶iNOS、肿瘤坏死因子TNFa、干扰素IFN)-r、白细胞介素IL)1、基质金属蛋白酶MMP)-9、巨噬细胞趋化因子MCF)-1并阻止淋巴细胞活化因子LFA1和细胞间粘附分子ICAM间的相互作用。通过IFN)-r的下降是抗原呈递细胞APC的MHCII表达降低。阿托伐他汀对THh1细胞和APC均有免疫调节作用并可促进Th2反响。第九届全国风湿病学年会于2003年11月5日至9日在成都隆重召开。本次会议收到论文600余篇，内容丰富，涉及风湿病学各个领域。来自全国及美国的600多为风湿病学专家、学者和风湿病学医务工作者出席了本届年会 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLE 根底研究：范围广泛，涉及多种CD分子、遗传学 研究和鼠狼疮研究。CD40是B细胞上 具有多种功能的分子，本次会议由多 篇论文予以关注。CD86表达率与狼疮活动指标正相关。目 前认为CD1递呈酯类或糖脂类抗原，对 NKT细胞活化有重要作用。调控Th2细胞的转录因子GATA3的升高与 SLE活动有关 上海第二医科大学瑞金医院测定SLE外 周血单个核细胞Toll样受体4TLR4 和TLR2表达，活动期SLE其TLR4mRNA显著升高。与感染可诱发SLE活动的结论一致。药物可通过影响T细胞DNA甲基化，促进某些基因表达，引起T细胞活化导致发病。SLE头痛与自主神经调节异常导致的血管扩张有关。系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮SLE 抗体检测与诊断抗体检测与诊断 金标法不适合检测ANA。质控品中阴性标本准确率高85.1，ANA阳性核型判断中均质型准确率低40.4。各种检测抗dsDNA抗体方法无明显优劣，阴性准确率达97.8。抗ENA总体准确率较差45.8，国产IBT试剂盒对抗核糖核蛋白RNP抗体和抗SSA抗体的漏检率很高分别为34.6和62.5 抗核小体抗体AnuA对SLE敏感性为64，特异性为97，与抗dsDNA抗体等联合检测能提高对SLE诊断的敏感性。上海第二医科大学仁济医院和北京人民医院分别报告了在SLE中抗核糖体抗体抗P抗体阳性的意义。61例SLE中抗P抗体阳性率为10%，非SLE无阳性。哈尔滨医科大学第二附属医院检测SLE抗Clq抗体，发现抗Clq抗体与LN活动密切相关，在型LN水平最高。抗神经元抗体及抗Hu抗体对神经精神性SLE相对特异敏感，而且与活动性有关。血清同型半胱氨酸与动脉硬化有关，而D二聚体与肺动脉栓塞相关。抗体检测与诊断抗体检测与诊断 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 目前认为HLA-DR1、抗原肽及T细胞受体TCR的特异性结合形成的三分子复合物是RA发病的中心环节。利用氨基酸替换形成的抗原变构肽具有与HLA-DR分子结合而不能被T细胞受体识别特性，其可能抑制与HLA-DR分子结合的抗原肽对T细胞的激活作用。QRRAE与QK/RRAA序列有相同意义，可能为与RA发病有关的基因表位之一。NFB是参与炎症细胞因子表达的主要转录因子之一。NFB在RA发病机制中起关键的调控作用：调节炎症反响，促进滑膜细胞增生、参与关节结构重构。RA共同表位OK/RRAA.SE)通过抗原的分子模拟及模糊机制诱导RA的发生。携带SE的HLADRB1、0401、0404、0405等 亚型者常伴关节破坏和多种自身抗体阳性。非常早期RA，病程小于12周。早期RA，病程在12周到二年间。多名作者对抗环瓜氨酸CCP抗体在诊断RA和疾病活动性方面进行了研究，抗CCP抗体与RA的活动性有关，于骨侵蚀关系需要进一步研究。抗角蛋白微丝聚集蛋白抗体AFA在诊断RA早期疑似RA方面有较高的敏感性和特异性，操作简单，易标准化。类风湿性关节炎类风湿性关节炎 以重组腺病毒为载体可以成功的将重组人白细胞介素1 受体拮抗剂rhIL 1Ra基因导入兔滑膜成纤维样细胞和滑膜组织，高效地转录mRNA并表达具有活性的hIL-1诱导的滑膜炎症，显示基因治疗RA是一种极有前途的新途径。CTLA41g：co-stimulator 阻 滞 剂，与CD80/CD86受体结合，阻断它们与T细胞上的CD28结合阻止T细胞增生和细胞因子的释放 OM-89大肠埃希菌提取物 可诱导HSP特异性T细胞的产生，调节免疫反响 多肽AZD2315可封闭与RA相关的HLA-DRB1分子 强力霉素 MRAIL-6受体的抗体 Alefacept人的LEA-3/lgG1融合蛋白，可与T细胞外表的CD2结合，阻断CD45RO记忆细胞的作用 早期RA Olive等认为可预测早期RA的指标有疼痛、握力、Ritchie指数、肿胀关节数、CRP、RF、Sharp积分、抗CCP抗体、C端肽等等预测RA的独立参数是肿胀关节数、抗CCP抗体、握力和APF。关节肿胀、高滴度RF和Sharp积分与放射性进展有关。影响缓解参数：用了三种标准Pinals6项-IgM-RF 和Ritchie指数，Silman肿胀关节数 IgM-RF 和疼痛，EULARDAS1.6抗CCP抗体、CRP和Ritchie指数)。其中IgM-RF 和Ritchie指数为最有效指标。SUMMARY OF THE STATUS OF TREATMENT FOR RA IN 2003 Disability and mortality still occur with RA No drug used as monotherapy has yet been shown to be better than methotrexate There is earlier use of DMARD treatment Early DMARD use is associated with better outcome Corticosteroids continue to be as bridge therapy Combination therapy is effective and should be considered as induction treatment Anti-TNF treatment is a significant advance Disease activity remains despite our advances Clinical studies are more difficult now because of our success；placebo controlled studies need to be re-examined and new designs are needed to further drug development 3 血清阴性脊柱关节病SpA 反响性关节炎这一名词严格限制为由以下病原引起的关节炎：衣原体、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、军团菌。只有这些病原应起的关节炎具有血清阴性脊柱关节病的共同临床特征。另外，HLAB27的三分子复合物重链、轻链、肽结构的改变引发了有关HLAB27介导关节炎的新理论。主要的发现是HLAB27可以没有2微球蛋白轻链而以自由重链的形式存在，HLAB27的自由重链至少有两种途径导致关节炎产生。一个就是自由重链为免疫细胞受体如NK细胞受体提供配体；另一个可能是自由重链的产生与HLAB27在细胞内较其他的HLAI类分子成熟较慢有关，这可能导致产生细胞内“未折叠蛋白应答或“过负荷应答为特征的信号反响，后者激活NK-B进而导致炎症产生。这一过程可发生在滑膜腔的巨噬细胞。巨噬细胞因为分泌TNF-这一主要的炎性介质在炎症反响中起了中心作用。葡萄膜富含与免疫相关的 多种细胞，加之血流缓慢等易导致免疫成分和抗原沉积，引发炎症。玻璃体具有抗原储存库之称。眼内还有如视网膜S抗原等多种抗原。这些标志着易发生免疫反响。主要为T细胞介导，也有B细胞参与。另外发现AS患者外周关节滑膜组织中护骨素(OPG)表达水平明显升高这可能是维持AS关节局部骨代谢稳定的重要因素。AS以异位骨形成导致骨硬化为特征。肌腱附着点是提供新骨形成所需的基质及前体细胞微小的生长平台。BMP-4骨形态发生蛋白CTGF(结缔组织生长因子)TGF-(转移生长因子)BMPR2的mRNA对肌腱端的骨化以及骨赘形成有重要作用。Vanin-1j可刺激多潜能的基质细胞形成软骨细胞并进一步形成骨赘。NGF3、4神经生长因子和NGFRp75与外周骨节炎发生有关。MMP3与BASDAI和ESR增高相关。而ESR与临床关节积分、HAQ积分及DAS积分相关。COMP软骨寡核甘酸基质蛋白与ESR、CRP、S-SAA急性血清淀粉蛋白及RICHIE指数、关节肿胀数、DAS相关。COMP与关节的侵蚀呈高度相关。IL-15、IL-18是滑膜组织中最重要的促炎因子，通过增强T细胞的活化及聚集、中性粒细胞的活化、单核巨噬细胞的活化与血管形成而引起滑膜炎症反响。细胞因子在AS中的上调是特异性的改变，其免疫活性特异地诱导脊柱和骶髂关节炎细胞因子滴度与DAS相关。比较能反响AS临床的放射学改变的品评估方法为修订的SASSS。枯燥综合征SS 胞衬蛋白fodrin是近年 发现SS具有器官特异性的抗原，SS患 者血清可与之起反响。III型毒蕈碱样乙酰胆碱M3受体与SS有关。该受体可阻断植物神经对剩余外分泌腺体的调节作用，并产生神经功能紊乱。M3受体特异性为90，敏感性为8090。其冲动剂匹罗卡品20mg/日和环戊硫酮(1530mg/日)对SS有效。抗-fodrin-G抗体阳性率为52、类风湿关节炎8.3、系统性红斑狼疮及正常对照组均为阴性。在枯燥综合征中该抗体敏感性为52，特异性为94。纤维肌痛综合征FM 纤维肌痛综合征的发病机制的研究揭示了中枢神经系统内部的变化是疾病发生的核心。中枢神经系统最重要的神经递质有乙酰胆碱、-氨基丁酸和谷氨酸。谷氨酸是主要的兴奋性神经递质、-氨基丁酸是主要的抑制性神经递质，在神经元的神经冲动的传递中起了重要作用。当与疼痛有关的神经元活化阈值降低时，就会产生痛觉过敏现象。中枢神经系统发生的神经可塑性改变引起痛觉过敏即称之为“中枢敏感化。中枢敏感化的主要概念是感觉冲动在脊髓水平被放大，所有刺激都可以引起大脑活动增加，对于相同的刺激，纤维肌痛综合征的患者大脑电活动比健康对照增加疼 痛信号被放大。而对无髓鞘的C型神经纤维的反复刺激 可以产生“时间性总和现象。谷氨酸激活AMPA kainate/-amino-3-hydroxy-s-methly-4-isoxazolepropinate,AMPA受体，产生锐痛感觉，C型纤维的反复刺激诱发 蛋白激酶激活，进一步转录因子被激活，合成神经突触 部位起黏固作用的新蛋白。通过这种方式，形成了对疼 痛的长期记忆。已证实在纤维肌痛综合征患者的脑脊液 中P物质水、神经生长因子水平是升高的。治疗措施包括发现与去除外周疼痛发生器；使用止痛药改变神经元的极化程度、阻断兴奋性递质谷氨酸的释放鸦片及某些抗癫痫药、使用增强-氨基丁酸受体的活性的药物如neurontin、tiagabine；激活下传抑制性传导束如三环类抗抑郁药、鸦片、tizanidine；此外规律的运动伸展运动和有氧运动也应视为一种药物。纤维肌痛fibromyalgia,FM是一个既熟悉又陌生的疾病。是一个介于健康和疾病之间的病症。Goldberg和Bennett指出FM的疼痛是由于中枢神经的过敏central sensitization，把周围机体组织一般性疼痛感受高度总和，是患者的疼痛感受高压正常者的感受pain,2003,102:87-95。引起的原因有心理社会因素、神经内分泌因素、植物神经失调等。有许多FM无疼痛表现或除疼痛外伴有慢性乏力、抑郁、过敏结肠、过敏膀胱、药物过敏、偏头痛、睡眠失调等综合征。FM的病症非常个体化。2003年美国风湿病学年会纪要年美国风湿病学年会纪要一一 科罗拉多州Colorado的Kotzin称几乎所有的自身免疫病是由T细胞，包括CD