2023年综合医院神经内科会诊常见问题（教学课件）.ppt

综合医院神经科常见会诊问题综合医院神经科常见会诊问题 某综合医院神经内科出会诊某综合医院神经内科出会诊 总结总结2022/7/252022/12/31 出会诊总数出会诊总数 235例例 内科内科 104例例 外科外科 131例例 020406080100120140内科外科会诊科室分布会诊科室分布内科内科 010203040系列1371615119322117心内血液肾内呼吸消化内分肿瘤老年内科内科未分会诊科室分布会诊科室分布外科外科 020406080系列1731715125531普外骨科肝移植胸外科妇产科泌尿外科肾移植血管外科会诊结果会诊结果 本院会诊中，外科本院会诊中，外科会诊略多于内科会会诊略多于内科会诊诊 出会诊总数出会诊总数 235例例 内科内科 104例例 外科外科 131例例 020406080100120140内科外科会诊常见疾病会诊常见疾病 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 周围神经病周围神经病 截瘫截瘫 良性位置性眩晕良性位置性眩晕 副肿瘤综合征副肿瘤综合征 神经科疾病神经科疾病 脑血管病脑血管病 脑堵塞脑堵塞 脑出血脑出血 TIA 癫痫癫痫 老年性痴呆老年性痴呆 会诊常见疾病会诊常见疾病 系统疾病相关神经系统病变系统疾病相关神经系统病变 肝性脑病肝性脑病 肾性脑病肾性脑病 肺性脑病肺性脑病 内环境紊乱内环境紊乱 休克休克 低血糖昏迷低血糖昏迷 全身系统疾病肿瘤转移全身系统疾病肿瘤转移 药物不良反响药物不良反响 脑梗塞脑梗塞 4545例例 EPEP 2727例例 内环境紊乱内环境紊乱 1212例例 脑出血脑出血 1010例例 系统肿瘤转移系统肿瘤转移 8 8例例 肝性脑病肝性脑病 3 3例例 休克休克 3 3例例 老年性痴呆老年性痴呆 3 3例例 低血糖低血糖 2 2例例 位置性眩晕位置性眩晕 2 2例例 药物不良反应药物不良反应 2 2例例 肾性脑病肾性脑病 1 1例例 肺性脑病肺性脑病 1 1例例 缺血缺氧性脑病缺血缺氧性脑病 1 1例例 带状疱疹后神经痛带状疱疹后神经痛 1 1例例 周围神经病周围神经病 1 1例例 截瘫截瘫 1 1例例 TIATIA 1 1例例 副癌综合征副癌综合征 1 1例例 会诊常见疾病会诊常见疾病 05101520253035404550脑梗塞脑出血休克位置性眩晕肺性脑病周围神经病副癌综合征会诊结果会诊结果 结论：结论：本院会诊中，神经系统疾病占本院会诊中，神经系统疾病占73%91/123 脑血管病占脑血管病占44%55/123 癫痫占癫痫占21%27/123 系统疾病相关神经系统病变占系统疾病相关神经系统病变占26%33/123 术术后后精精神神异异常常 术术后后脑脑卒卒中中 外科会诊常见病症外科会诊常见病症 术后意识障碍术后意识障碍 33例例 术后烦躁术后烦躁 16例例 术后谵妄术后谵妄 5例例 术后其它精神异术后其它精神异常常 2例例 术后痫性发作术后痫性发作 10例例 术后脑缺血性卒术后脑缺血性卒中（偏瘫等）中（偏瘫等）24例例 术后出血性卒中术后出血性卒中（头痛、偏瘫）（头痛、偏瘫）2例例 脑脑卒卒中中 内科会诊常见病症内科会诊常见病症 脑缺血性卒中脑缺血性卒中（偏瘫等）（偏瘫等）21例例 出血性卒中（头出血性卒中（头痛、偏瘫）痛、偏瘫）10例例 痫性发作痫性发作 17例例 烦躁烦躁 16例例 意识障碍意识障碍 15例例 头晕、头痛头晕、头痛 11例例 精神异常精神异常 4例例 会诊常见病症会诊常见病症 意识障碍意识障碍 50 偏瘫、偏身麻木、口齿模糊偏瘫、偏身麻木、口齿模糊 48 痫性发作痫性发作 27 术后精神异常术后精神异常 21 头痛头痛 18 其它精神异常其它精神异常 13 头晕头晕 9 呕吐呕吐 1 神经痛神经痛 1 截瘫截瘫 1 意识障碍诊断与鉴别诊断意识障碍诊断与鉴别诊断 定义定义 意识意识consciousness 大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外大脑的觉醒程度，是中枢神经系统对内、外环境刺激做出应答反响的能力。或机体对自环境刺激做出应答反响的能力。或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。身及周围环境的感知和理解能力。定义定义 意识障碍意识障碍 人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动障碍。多由于高级神经中枢功能活动(意识、感意识、感觉和运动觉和运动)受损所引起，严重者昏迷。受损所引起，严重者昏迷。解剖结构解剖结构 脑干上行网状激活系统脑干上行网状激活系统ascending reticular activating system 双侧大脑半球双侧大脑半球 意识障碍程度意识障碍程度 嗜睡嗜睡 唤醒后定向力根本完整，能配合检查。唤醒后定向力根本完整，能配合检查。昏睡昏睡 较深的睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤较深的睡眠，较重的疼痛或言语刺激方可唤醒，模糊作答，旋即熟睡。醒，模糊作答，旋即熟睡。昏迷昏迷 患者对刺激无意识反响，不能被唤醒。患者对刺激无意识反响，不能被唤醒。意识障碍程度意识障碍程度 急性意识模糊状态急性意识模糊状态 表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注表现嗜睡、意识范围缩小，常有定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。谵妄状态谵妄状态 较意识模糊严重，定向力和自制力均障碍，不能较意识模糊严重，定向力和自制力均障碍，不能与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉。与外界正常接触，常有丰富的错觉、幻觉。病因病因 1、重症急性感染：败血症、肺炎、中、重症急性感染：败血症、肺炎、中 毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫毒性菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫 病和颅脑感染病和颅脑感染(脑炎、脑膜脑炎脑炎、脑膜脑炎)等。等。病因病因 2、颅脑非感染性疾病、颅脑非感染性疾病 (1)脑血管疾病：脑缺血、脑出血、脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。蛛网膜下腔出血、脑血栓形成等。(2)脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。脑占位性疾病：脑肿瘤、脑脓肿。(3)颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿、颅骨骨折。外伤性颅内血肿、颅骨骨折。(4)癫痫癫痫 病因病因 3、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑、内分泌与代谢障碍：尿毒症、肝性脑 病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。病、甲状腺危象、糖尿病性昏迷等。4、心血管疾病：重度休克、心律失常引、心血管疾病：重度休克、心律失常引 起起Adams-Stokes综合症等。综合症等。5、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中、水、电解质平衡紊乱：碱中毒、酸中 毒、低钠血症等。毒、低钠血症等。病因病因 6、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、外源性中毒：安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡中毒。7、物理性及缺氧性损害：如高温中署、物理性及缺氧性损害：如高温中署、日射病、高山病、触电、淹溺等。日射病、高山病、触电、淹溺等。发病机制发病机制 脑缺血、脑缺氧、脑缺血、脑缺氧、GS供给缺乏、酶代谢异常供给缺乏、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意状结构功能损害和脑活动功能减退，产生意识障碍。识障碍。临床表现临床表现 1、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入、嗜睡：最轻，病理性倦睡，患者陷入 持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正持续的睡眠状态，可被唤醒，并能正 确答复和做出各种反响，但当剌激去确答复和做出各种反响，但当剌激去 除后又很快入睡。除后又很快入睡。临床表现临床表现 2、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻、意识模糊：较嗜睡为深。意识水平轻 度下降。能保持简单的精神活动，但度下降。能保持简单的精神活动，但 对时间、地点、人物的定向力发生障对时间、地点、人物的定向力发生障 碍。碍。3、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，、昏睡：接近于人事不省。熟睡状态，不易唤醒。强剌激不易唤醒。强剌激(压眶、摇曳压眶、摇曳)可唤可唤 醒，但很快又入睡。醒时答话模糊。醒，但很快又入睡。醒时答话模糊。临床表现临床表现 4、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持、昏迷：严重意识障碍。表现为意识持 续的中断或完全丧失。续的中断或完全丧失。(1)轻度昏迷：意识大局部丧失，无自主轻度昏迷：意识大局部丧失，无自主 运动，对声、光剌激无反响，对疼痛运动，对声、光剌激无反响，对疼痛 剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩 等防御反响。角膜反射、瞳孔对光反等防御反响。角膜反射、瞳孔对光反 射、眼球运动、吞咽反射可存在。射、眼球运动、吞咽反射可存在。临床表现临床表现(2)中度昏迷：对周围事物及各种剌激均中度昏迷：对周围事物及各种剌激均 无反响，对于剧烈剌激或可出现防御无反响，对于剧烈剌激或可出现防御 反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射反射。角膜反射减弱，瞳孔对光反射 迟钝，眼球无运动。迟钝，眼球无运动。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种剌 激全无反响，深、浅反射均消失。激全无反响，深、浅反射均消失。临床表现临床表现 5、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经、谵妄：以兴奋性增高为主的高级神经 中枢急性活动失调状态。表现为意识中枢急性活动失调状态。表现为意识 模糊、定向力丧失、感觉错乱模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、幻觉、错觉错觉)、躁动不安、言语杂乱。、躁动不安、言语杂乱。鉴别病症鉴别病症 去皮质综合征去皮质综合征decorticate syndrome 双侧大脑皮层受损双侧大脑皮层受损 无动性缄默症无动性缄默症akinetic mutism 脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶脑干上部或丘脑网状激活系统及前额叶-边缘边缘系统损害所致。系统损害所致。闭锁综合症闭锁综合症locked-in syndrome 双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损。双侧皮质脊髓束及皮质延髓束受损。鉴别病症鉴别病症 脑死亡脑死亡1981年年 所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必所有的脑功能不可逆终止是诊断脑死亡的必备条件。备条件。无反响无反响 脑干反射缺损脑干反射缺损 呼吸反响缺失呼吸反响缺失 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 问诊要点问诊要点 1、起病时间，发病前后情况，诱因、病、起病时间，发病前后情况，诱因、病 程、程度；程、程度；2、有无伴随病症；、有无伴随病症；3、既往病史；、既往病史；4、有无服毒或毒物接触史。、有无服毒或毒物接触史。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 意识障碍判断意识障碍判断 是否是意识障碍是否是意识障碍 意识障碍病症鉴别意识障碍病症鉴别 意识障碍程度判断意识障碍程度判断 意识障碍伴随病症意识障碍伴随病症 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 伴随病症伴随病症 1、伴发热：先发热后有意识障碍可见于、伴发热：先发热后有意识障碍可见于 重症感染性疾病；先有意识障碍后有重症感染性疾病；先有意识障碍后有 发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒。巴比妥类药物中毒。2、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机、伴呼吸减慢：吗啡、巴比妥类、有机 磷等中毒，银环蛇咬伤。磷等中毒，银环蛇咬伤。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 3、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物、伴瞳孔散大：颠茄类、酒精、氰化物 等中毒，癫痫、低血糖状态。等中毒，癫痫、低血糖状态。4、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥、伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥 类、有机磷杀虫药中毒等。类、有机磷杀虫药中毒等。5、伴心动过缓：可见于颅内高压症、室传导、伴心动过缓：可见于颅内高压症、室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 6、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、伴高血压：高血压脑病、脑血管意外、肾炎等。肾炎等。7、伴低血压：各种原因的休克。、伴低血压：各种原因的休克。8、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫、伴皮肤粘膜改变：出血点、淤斑、紫 癜