2023年糖皮质激素及其合理应用（教学课件）.ppt

常用糖皮质激素类药物常用糖皮质激素类药物 制剂及特点制剂及特点 杜光杜光 华中科技大学同济医学院附属同济医院华中科技大学同济医学院附属同济医院 内容提要内容提要 皮质激素的概念 糖皮质激素的药理作用 吸入及鼻腔给药的糖皮质激素及其特点 激素的概念激素的概念 激素Hormone音译为荷尔蒙。希腊文原意为“奋起活动，它对机体的代谢、生长、发育和繁殖等起重要的调节作用。就是高度分化的内分泌细胞合成并直接分泌入血的化学信息 物质，它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体 的生理活动。由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质，在体内作为信使传递信息，对机体生理过程起调节作用的物质称为激素。它是我们生命中的重要物质。人体分泌激素的器官人体分泌激素的器官 一一 皮质激素的概念皮质激素的概念 肾上腺皮质局部泌多种激素的总称。肾上腺皮质分泌着与机体生命活动有重要关系的两大类激素，即盐皮质激素和糖皮质激素，同时还分泌少量性激素。盐皮质激素对人体起着保钠、保水和排钾的作用，在维持人体正常水盐代谢、体液容量和渗透平衡方面有重要作用。糖皮质激素类包括可的松皮质素和氢化可的松皮质醇等。这类激素对糖、蛋白质和脂肪代谢都有影响，主要作用是促进蛋白质分解和肝糖原异生。糖皮质激素有抗炎、抗过敏、抗毒素作用，有抗休克和抑制免疫反响等作用，故医学上应用广泛，但也有不可无视的副作用。糖皮质激素的药理作用糖皮质激素的药理作用 1、抗炎作用 炎症急性阶段改善红、肿、热、痛等局部病症。炎症后期减轻粘连、抑制瘢痕形成，延缓伤口愈合。2、免疫抑制作用 3、增强对应激的抵抗力 4、影响血液与造血系统 5、提高中枢神经系统兴奋性 6、其它 糖皮质激素的临床应用糖皮质激素的临床应用 1、替代疗法 用于补充机体分泌缺乏 2、急性严重感染 主要用于中毒型感染或伴有休克患者 3、自身免疫性疾病，过敏性疾病，器官移植后排异反响，支气管哮喘 4、解除炎症病症及抑制瘢痕形成 5、血液病、皮肤病、眼部疾病、寄生虫或新生物所致脑水肿、急性脊髓损伤 糖皮质激素应用本卷须知糖皮质激素应用本卷须知 一、持续超生理剂量应用 1、医源性肾上腺皮质功能亢进症 2、诱发或加重感染 3、刺激胃酸或胃蛋白酶分泌，诱发溃疡 4、诱发胰腺炎或脂肪肝、白内障、精神病或癫痫 5、妊娠期间用药可引起胎儿畸形，胎儿肾上腺皮质功能不全 二、停药后 1、医源性肾上腺皮质功能不全 2、反跳现象与停药病症 绝对禁忌症绝对禁忌症 有皮质激素使用过敏史有皮质激素使用过敏史 系统性真菌感染系统性真菌感染 糖皮质激素治疗的禁忌症糖皮质激素治疗的禁忌症 糖尿病 高血压 结核 牛皮癣 精神病症 消化性溃疡 疱疹 胰岛素 利尿剂 抗结核治疗 密切控制 无出血的全程保护 糖皮质激素治疗的相对禁忌症糖皮质激素治疗的相对禁忌症 这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注 并且治疗疗程应该尽量短并且治疗疗程应该尽量短 A:肾上腺抑制肾上腺抑制 B:骨质疏松骨质疏松 C:白内障白内障/青光眼青光眼 D:糖尿病糖尿病 E:情感情感-情绪情绪 F:水潴留水潴留 G:体重增加发育体重增加发育 H:高血压高血压 I:感染感染 不良药物反响导不良药物反响导致致 激素恐惧症激素恐惧症 这一现象很不幸：这一现象很不幸：因为在许多情况下因为在许多情况下 糖皮质激素均能有很大临床作用糖皮质激素均能有很大临床作用 糖皮质激素的不良事件糖皮质激素的不良事件 代谢活性：糖皮质激素的作用代谢活性：糖皮质激素的作用 血糖升高血糖升高 脂肪分解和脂肪重新分布脂肪分解和脂肪重新分布 蛋白质合成障碍蛋白质合成障碍 肌无力肌无力 伤口愈合障碍伤口愈合障碍 皮肤变薄皮肤变薄 血管脆性血管脆性 骨质疏松骨质疏松 代谢活性：盐皮质激素的作用代谢活性：盐皮质激素的作用 水钠潴留水钠潴留 高血压高血压 水肿水肿 心力衰竭心力衰竭 钾损耗钾损耗 肌无力肌无力 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 GCS 盐皮质激素样活性盐皮质激素样活性 氢化考的松氢化考的松 2 强的松强的松 2 强的松龙强的松龙 1 甲强龙甲强龙 0 去炎松去炎松 0 贝他米松贝他米松 0 地塞米松地塞米松 0 大局部的不良事件都是在大局部的不良事件都是在 长期使用皮质激素后才出现的长期使用皮质激素后才出现的 感染感染-伤口愈合伤口愈合-发育发育 骨质疏松骨质疏松 糖皮质激素的的不良事件糖皮质激素的的不良事件 激素停用综合征激素停用综合征 当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时，突然停药后药后2448小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、小时，可出现情绪消沉、发热、呕吐、全身乏力、肌肉和关节酸痛等病症，系体内糖皮质全身乏力、肌肉和关节酸痛等病症，系体内糖皮质激素水平突然下降所致。激素水平突然下降所致。如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待病如出现此种情况，应恢复使用糖皮质激素，待病症缓解或消失后再缓慢减量至停药。症缓解或消失后再缓慢减量至停药。反跳现象反跳现象 如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可如减量太快或突然停药，原有疾病的病情可加剧或恶化，是谓“反跳加剧或恶化，是谓“反跳。这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮这不是肾上腺皮质机能不全，而是病人对皮质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂质激素产生了依赖性所致。此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布量或加用有效的非甾体治疗药，如消炎痛。布洛芬等，在病症缓解后再徐徐减量。洛芬等，在病症缓解后再徐徐减量。大多数副作用是可以防止的 或可通过采用适宜的治疗方案而减轻 原那么：尽可能维持下丘脑垂体肾上腺轴的 功能稳定 不良事件的防治不良事件的防治 治疗前的评估：检验、评估：糖尿病、糖耐量、骨质疏松、高血压、心血管疾病或精神疾病的风险 排除：结核病及细菌和病毒的感染 不良事件的防治不良事件的防治 尽可能短期使用 尽可能单剂量、在上午8时给药 在儿童，尽可能隔天给药 长期治疗中，逐渐减撤，每10天减少剂量10%监测体重、血压、精神状况、血钾及血糖 防止骨质疏松：在长期治疗中，可给予维生素D、钙、及/或二膦酸盐 不良事件的防治不良事件的防治 内源性内源性 可的松可的松 Cortisone 氢化可的松氢化可的松Hydrocortisone 外源性外源性 泼尼松泼尼松 Prednisone 泼尼松龙泼尼松龙 Prednisolone 甲泼尼龙甲泼尼龙 Methylprednisolone 倍他米松倍他米松 Betamethasone 地塞米松地塞米松 Dexamethasone 全身用糖皮质激素常用药物全身用糖皮质激素常用药物 全身给药全身给药 口服给药口服给药 静脉给药静脉给药 肌内给药肌内给药 局部给药局部给药 吸入给药吸入给药 经口吸入经口吸入 鼻腔喷雾鼻腔喷雾 关节内给药关节内给药 眼内局部给药眼内局部给药 滴眼剂滴眼剂 眼部注射眼部注射 滴耳给药滴耳给药 皮肤外用给药皮肤外用给药 皮损内注射给药皮损内注射给药 硬膜外给药硬膜外给药 直肠给药直肠给药 糖皮质激素给药途径糖皮质激素给药途径 内源性内源性 糖皮质激素糖皮质激素 氢化可的松氢化可的松氢化可的松氢化可的松OOCH3OHCH3OHCCOOCHCH2 2OHOH可的松可的松可的松可的松OOOOHCCOOCHCH2 2OHOH=CH3CH3可的松可的松C11C11位羟化位羟化 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素(与内源性糖皮质激素具有等效作用的与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物药物)有哪些？有哪些？其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？两者之间的关系是什么？两者之间的关系是什么？发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？氢化可的松氢化可的松 可的松可的松 氢化可的松氢化可的松 可的松可的松 在代谢中相互转化在代谢中相互转化 肝脏肝脏 氢化可的松氢化可的松 vs vs 可的松可的松 关联与差异关联与差异 药代动力学药代动力学 吸收差异吸收差异 生物利用度生物利用度-氢化可的松氢化可的松96%96%，高于可的松，高于可的松，因此同等疗效，用因此同等疗效，用量小于可的松，量小于可的松，代谢差异：代谢差异：氢化可的松适用于肝功能障碍患者氢化可的松适用于肝功能障碍患者 肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的肝功能障碍患者，可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松，应直接使用无需代谢的活性成分松，应直接使用无需代谢的活性成分 急性或严重应激状态下：急性或严重应激状态下：使用无需代谢的活性成分使用无需代谢的活性成分-氢化可的松，直接发挥作用氢化可的松，直接发挥作用 药效学药效学 与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此与内源性皮质激素功能相同，同时具有糖和盐皮质激素活性，因此适用于适用于生理性替代治疗生理性替代治疗。用于用于药理作用抗炎治疗药理作用抗炎治疗时，水钠潴留副作用明显，并具有时，水钠潴留副作用明显，并具有HPAHPA轴抑轴抑制作用制作用 关联与差异关联与差异 氢化可的松氢化可的松 vs vs 可的松可的松 人工合成糖皮质激素人工合成糖皮质激素 19291929年年 发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用 19481948年，年，19511951年年 可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎 正作用正作用 副作用副作用 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 盐皮质激素活性盐皮质激素活性 抑制类风关抑制类风关 所需剂量所需剂量 正常代谢功能正常代谢功能 扩大扩大 内源性糖皮质激素内源性糖皮质激素 泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）泼尼松（强的松）O OOOHC COOCHCH2 2OHOH=泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙）泼尼松龙（强的松龙）O OCH3OHCH3OHC COOCHCH2 2OHOH外外源源性性糖糖皮皮质质激激素素 糖皮质激素活性糖皮质激素活性 4 盐皮质激素活性盐皮质激素活性 0.8 C1=C2双键结构双键结构 甲泼尼龙（甲强龙）甲泼尼龙（甲强龙）甲泼尼龙（甲强龙）甲泼尼龙（甲强龙）O OCH3CH3OHCH3OHC COOCHCH2 2OHOH双键双键C1=C2C 6甲基甲基取代取代C 11羟基无需肝脏代谢活化无需肝脏代谢活化 O OCH3OHCH3OHC CO OCHCH2 2OHOHFCH3地塞米松地塞米松 or 倍他米松倍他米松地塞米松地塞米松 or 倍他米松倍他米松双键双键C1=C2C16甲基甲基C9氟代氟代亲脂性增加亲脂性增加 糖皮质活性糖皮质活性 20 盐皮质活性盐皮质活性 0 糖皮质活性糖皮质活性 盐皮质活性盐皮质活性 亲脂性增加亲脂性增加 糖皮质活性糖皮质活性5 盐皮质活性盐皮质活性0.5 药理学作用改变药理学作用改变 药代动力学特征改变药代动力学特征改变 与糖皮质激素受体亲和作用与糖皮质激素受体亲和作用 盐皮质激素作用没有增强盐皮质激素作用没有增强 略有下降略有下降 生物半衰期生物半衰期 抗炎作用抗炎作用 血浆半衰期延长血浆半衰期延长 代谢降低代谢降低 化学结构变化化学结构变化 水钠潴留水钠潴留 蛋白结合降低蛋白结合降低 游离增加游离增加 抗炎作用增强抗炎作用增强 作用时间延长作用时间延长 C1,2C1,2位不饱和双键位不饱和双键 环环A A几何形态改变几何形态改变 泼尼松龙泼尼松龙 泼尼松泼尼松 抗炎作用强弱和抗炎作用强弱和 作用时间长短的作用时间长短的 药物化学根底药物化学根底 其中具有生理活性的是？其中具有生理活性的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？其中没有生理活性，是无活性代谢物的是？两者之间的关系？两者之间的关系？发生代谢转换的部位是？发生代谢转换的部位是？关联与差异关联与差异 泼尼松龙泼尼松龙强的松龙强的松龙 泼尼松泼尼松强的松强的松