2023年糖皮质激素在儿科疾病中的合理应用何晓琥李彩凤（教学课件）.ppt

糖皮质激素糖皮质激素 在儿科疾病中的合理应用在儿科疾病中的合理应用 药理作用药理作用 抗炎作用 免疫抑制作用 抗毒素作用 抗休克作用 抗纤维化 影响造血系统 中枢兴奋作用 促进胃酸分泌 抑制松果体褪黑素分泌 减少甲状腺对碘离子的摄取去除和转化 糖皮质激素的不良反响糖皮质激素的不良反响 库欣综合征库欣综合征 诱发或加重感染诱发或加重感染 精神神经病症精神神经病症 诱发或加重溃疡、出血、穿孔诱发或加重溃疡、出血、穿孔 骨质疏松骨质疏松 肌萎缩、伤口愈合延迟肌萎缩、伤口愈合延迟 儿童生长发育缓慢儿童生长发育缓慢 类固醇糖尿病类固醇糖尿病 增加心脑血管疾病的风险增加心脑血管疾病的风险 诱发青光眼、白内障诱发青光眼、白内障 常用皮质激素常用皮质激素 糖皮质激素抗炎作用比较糖皮质激素抗炎作用比较 对对HPA轴的抑制轴的抑制 糖皮质激素的比较糖皮质激素的比较 糖皮质激素剂量糖皮质激素剂量 小剂量：强的松小剂量：强的松0.5mg/kg/d 中剂量：中剂量：强的松强的松0.5-1mg/kg/d 大剂量：强的松大剂量：强的松1-2mg/kg/d 冲击疗法：甲基强的松龙冲击疗法：甲基强的松龙1515-30mg/kg/30mg/kg/剂，最大剂，最大量量1g/1g/剂，静脉滴注，连用剂，静脉滴注，连用3天天 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制 基因作用机制或核受体依赖机制基因作用机制或核受体依赖机制激素可以非常容易激素可以非常容易地通过细胞膜进人细胞，并与普遍存在的胞浆内激素受地通过细胞膜进人细胞，并与普遍存在的胞浆内激素受体体GR结合结合 类固醇类固醇-受体复合体易位进人细胞核，在细胞核内与受体复合体易位进人细胞核，在细胞核内与特异性特异性DNA位点结合，继之启动基因转录，然后合成各位点结合，继之启动基因转录，然后合成各种蛋白质种蛋白质 这是一种经典的受体介导的激素作用，归类于这是一种经典的受体介导的激素作用，归类于1型机制型机制 基因效应基因效应调节机制调节机制1 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制 存在膜结合类固醇受体的证据存在膜结合类固醇受体的证据 这一受体与类固醇的快速效应相关，目前这一受体已被克隆，其主这一受体与类固醇的快速效应相关，目前这一受体已被克隆，其主要结构已清楚要结构已清楚 可能在大剂量激素的抗炎作用中起根本作用可能在大剂量激素的抗炎作用中起根本作用 T细胞凋亡是糖皮质激素静脉冲击效应的重要机制。给予甲泼尼龙细胞凋亡是糖皮质激素静脉冲击效应的重要机制。给予甲泼尼龙500-1000 mg可诱导自身免疫性疾病患者的可诱导自身免疫性疾病患者的Th凋亡凋亡 非基因的受体介导效应非基因的受体介导效应调节机制调节机制2 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制 激素可以直接抑制阳离子循环，恰当剂量的甲基强的松激素可以直接抑制阳离子循环，恰当剂量的甲基强的松龙可抑制钙和钠跨血浆膜的运转，并减少细胞内游离钙龙可抑制钙和钠跨血浆膜的运转，并减少细胞内游离钙的浓度，但极少影响蛋白的合成的浓度，但极少影响蛋白的合成 甲基强的松龙在伴刀豆球蛋白刺激的胸腺细胞中，对不甲基强的松龙在伴刀豆球蛋白刺激的胸腺细胞中，对不同分系统的氧化磷酸化有明显影响同分系统的氧化磷酸化有明显影响 非基因的生化效应非基因的生化效应调节机制调节机制3 糖皮质激素剂量和效应的相关性糖皮质激素剂量和效应的相关性 糖皮质激素的作用机制糖皮质激素的作用机制 大剂量激素所产生的立即效应可能与膜受体介导有关，并且对过度的大剂量激素所产生的立即效应可能与膜受体介导有关，并且对过度的免疫反响的抑制和某些离子的变化在治疗效果上起了决定性作用，这免疫反响的抑制和某些离子的变化在治疗效果上起了决定性作用，这有利于终止病变的急性恶化有利于终止病变的急性恶化 在风湿病和临床免疫性疾病的急性阶段或风湿病变的严重时期，往往在风湿病和临床免疫性疾病的急性阶段或风湿病变的严重时期，往往大剂量激素治疗能取得明显疗效。此时，“冲击治疗大剂量激素治疗能取得明显疗效。此时，“冲击治疗导致大部份患导致大部份患者的严重病变的终止和消退。而副作用轻微者的严重病变的终止和消退。而副作用轻微 糖皮质激素儿童用药本卷须知糖皮质激素儿童用药本卷须知 全身用药、长期使用可抑制儿童生长发育，故应慎用全身用药、长期使用可抑制儿童生长发育，故应慎用 采用短效或中效制剂，防止使用长效制剂采用短效或中效制剂，防止使用长效制剂(如地塞米松如地塞米松)口服中效制剂隔日疗法可减轻对口服中效制剂隔日疗法可减轻对HPAHPA轴的抑制作用轴的抑制作用 对感染对感染包括结核感染包括结核感染者，应定期行胸部者，应定期行胸部X X线片等相关线片等相关检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治疗，检查，并同时使用有效抗生素，结核感染需同时抗痨治疗，病毒性感染患者慎用病毒性感染患者慎用 糖皮质激素儿童用药本卷须知糖皮质激素儿童用药本卷须知 因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感因服用后有抑制免疫系统的作用，使患者更易感染，或掩盖感染，故应特别注意染，故应特别注意 长期应用须密切观察不良反响长期应用须密切观察不良反响 用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，用药期间应定期检测血压、体重、血糖、血电解质、粪潜血，并进行眼科检查并进行眼科检查 如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素如需长期使用糖皮质激素应补充钙和维生素D D，以防止骨质疏松，以防止骨质疏松和骨折的发生和骨折的发生 激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，激素非退热药物，切忌当退热药物使用，且发热原因不清时，应用激素可干扰热型，影响诊断应用激素可干扰热型，影响诊断 儿童呼吸系统疾病儿童呼吸系统疾病 吸入激素吸入激素 气雾剂气雾剂 丙酸氟替卡松气雾剂丙酸氟替卡松气雾剂 干粉吸入剂干粉吸入剂 布地奈德干粉吸入剂布地奈德干粉吸入剂 雾化溶液雾化溶液 布地奈德雾化液布地奈德雾化液 全身用药，用于急性喘息状态全身用药，用于急性喘息状态 口服口服/静脉用药静脉用药 强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等强的松、甲泼尼龙、氢化可的松、地塞米松等 甲基强的松龙甲基强的松龙l4mg/kg/次，每次，每68小时一次，一般用药小时一次，一般用药46小时后起作小时后起作用，用，23天病情好转后改气雾剂天病情好转后改气雾剂 支气管哮喘支气管哮喘 儿童呼吸系统疾病儿童呼吸系统疾病 对于大多数哮喘儿童，对于大多数哮喘儿童，GINA推荐可以低剂量推荐可以低剂量 吸入激素吸入激素(200 gd)作为起始控制治疗的方案作为起始控制治疗的方案 如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物的联合治疗，或如疗效欠佳，可选择低剂量吸入激素加用其他药物的联合治疗，或增加至中等剂量增加至中等剂量(400 gd)儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素儿童哮喘患者很少需要使用大剂量吸入激素(400 gd)如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量如通过雾化器使用布地奈德混悬液，其相应的剂量分别为：低剂量250-500 gd，中剂量：中剂量：500-1 000 gd，大剂量，大剂量1 000 gd 支气管哮喘支气管哮喘 儿童呼吸系统疾病儿童呼吸系统疾病 以前用单一剂量地塞米松以前用单一剂量地塞米松0.6mg/kg，但副作用相对较大，但副作用相对较大 布地奈德雾化吸入治疗，布地奈德雾化吸入治疗，0.5-1 mg次次 紧急状态静滴甲泼尼龙，剂量为紧急状态静滴甲泼尼龙，剂量为0.5-2 mg kg d 急性喉炎急性喉炎 第第1 1个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型；可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎 肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米肺内沉积率高。治疗急性喉炎比甲泼尼龙、地塞米松静脉注射见效快，可缩短治疗时间松静脉注射见效快，可缩短治疗时间。布地奈德雾化吸入剂布地奈德雾化吸入剂 血液系统疾病血液系统疾病 皮质激素是治疗皮质激素是治疗ITP的首选药物，适用于急性爆发型或慢性型出血显的首选药物，适用于急性爆发型或慢性型出血显著的患儿，也适用于脾脏切除术的前后著的患儿，也适用于脾脏切除术的前后 其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板；抑制抗体生成、抑制单其作用机理为促进骨髓巨核细胞产生血小板；抑制抗体生成、抑制单核核-巨噬细胞系统过多地破坏血小板；改善毛细血管的脆性巨噬细胞系统过多地破坏血小板；改善毛细血管的脆性 一般可用地塞米松一般可用地塞米松0.2-0.3mg.kg.d静脉滴注，共静脉滴注，共3天，接着休整天，接着休整4天，天，为为1疗程，可连续应用疗程，可连续应用4-6个疗程个疗程 病情较重或反复者也可用大剂量地塞米松冲击病情较重或反复者也可用大剂量地塞米松冲击1-2个疗程，方法：个疗程，方法：1.5-2mg.kg.d每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过40mg，静脉滴注，连续，静脉滴注，连续7天，间歇天，间歇4天后可酌情再用天后可酌情再用1个疗程，然后改为强的松减量口服个疗程，然后改为强的松减量口服 血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 血液系统疾病血液系统疾病 急性型或出血严重者也可静滴氢化考的松急性型或出血严重者也可静滴氢化考的松5-10mg.kg.d，连续，连续3天天 病症改善后改用强的松病症改善后改用强的松2mg.kg.d口服，口服，2-4周内病情稳定者逐渐减量周内病情稳定者逐渐减量后停药后停药 病情较缓和的患儿可给强的松病情较缓和的患儿可给强的松1-2mg.kg.d，分，分2-3次口服次口服 血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量血小板计数恢复正常或接近正常后逐渐减至最小剂量0.1-0.2mg.kg.d，维持维持4周后停药周后停药 服用治疗量服用治疗量4周无效者，应改用其它方法治疗周无效者，应改用其它方法治疗 血液系统疾病血液系统疾病 皮质激素能抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体，阻止巨噬细胞对附有皮质激素能抑制淋巴细胞和浆细胞产生抗体，阻止巨噬细胞对附有IgG红细红细胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好胞的吞噬和破坏，保护红细胞，减少抗体对其损害，对温抗体型疗效好 常用剂量强的松常用剂量强的松2mg.kg.d连续服用连续服用1-2周即开始生效，如连续服用周即开始生效，如连续服用3-4周仍无效周仍无效时应改用其它方法时应改用其它方法 如有效那么继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至如有效那么继续用药，直至血红蛋白稳定在正常水平至1个月，以后逐渐减量，个月，以后逐渐减量，小剂量维持至少小剂量维持至少3-6个月方可撤除个月方可撤除 在皮质激素减量时如病情反复，那么应将剂量恢复到最后一次的有效剂量在皮质激素减量时如病情反复，那么应将剂量恢复到最后一次的有效剂量 对于病情危急者可先予氢化考的松对于病情危急者可先予氢化考的松4-8mg.kg.d静脉滴注，待病情好转时改强静脉滴注，待病情好转时改强的松口服的松口服 自身免疫性溶血性贫血自身免疫性溶血性贫血 风湿性疾病风湿性疾病 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 为治疗狼疮主要药物为治疗狼疮主要药物 泼尼松泼尼松 1-2mg/kgd，口服，口服 甲基泼尼松龙冲击治疗：甲基泼尼松龙冲击治疗：指征：指征：肾功能恶化肾功能恶化 狼疮危象狼疮危象 神经精神狼疮神经精神狼疮 狼疮肺炎及肺出血综合征狼疮肺炎及肺出血综合征 剂量：剂量：15-30mg/kg/dose，最大量，最大量1g/剂，剂，连用连用3-5天，必要时可重复天，必要时可重复 系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮 全身型：全身型：强的松：强的松：0.51mg/kg 甲基泼尼松龙冲击：剂量为甲基泼尼松龙冲击：剂量为1030mg/kg剂，每日一剂，连续三天，剂，每日一剂，连续三天，共三剂，效果较好共三剂，效果较好尤其合并尤其合并MAS时时 多关节型：多关节型：小剂量强的松小剂量强的松0.10.2mg/日日 少关节型：少关节型：一般不主张用激素全身治疗，可关节腔注射一般