2023年第四十九骨与关节化脓性感染（教学课件）.ppt

第五节第五节 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 2 NoImage化脓性骨髓炎：化脓性骨髓炎：化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起。化脓性细菌侵入骨膜、骨质、骨髓引起。致病菌致病菌:多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血多是金黄色葡萄球菌，其次是溶血性链球菌等。性链球菌等。感染途径感染途径:血源性血源性最常见、最严重最常见、最严重，创，创伤性，蔓延性。伤性，蔓延性。分为急性和慢性。分为急性和慢性。好发于儿童长管状骨的干骺端。好发于儿童长管状骨的干骺端。急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 是由身体其他部位的化脓是由身体其他部位的化脓性病灶中的细菌经血流传性病灶中的细菌经血流传播引起骨膜、骨质、骨髓播引起骨膜、骨质、骨髓的急性炎症。的急性炎症。最常见于儿童期，约最常见于儿童期，约发生于岁之间发生于岁之间 男多于女男多于女 胫骨和股骨发病率最高，胫骨和股骨发病率最高，约占约占 4 NoImage急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 病因病因：金黄色葡萄球菌最多金黄色葡萄球菌最多(8090%)，其次为链，其次为链球菌和大肠杆菌。球菌和大肠杆菌。途径途径:血源性血源性 感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、感染病灶常为扁桃腺炎、中耳炎、疖、痈等。疖、痈等。外伤性外伤性 开放性骨折，伤口污染。开放性骨折，伤口污染。骨骼附近软组织感染扩散骨骼附近软组织感染扩散 如脓性指头炎引如脓性指头炎引起指骨骨髓炎。起指骨骨髓炎。5 NoImage病理病理 儿童及青少年。儿童及青少年。起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同起始于长骨的干骺端。以后脓肿扩大依局部阻力大小而向不同方向蔓延方向蔓延(图图)。急性以骨质吸收、破坏为主。急性以骨质吸收、破坏为主。慢性以死骨、新生骨形成为主。慢性以死骨、新生骨形成为主。1.1.干骺端化脓病灶向骨髓腔开展干骺端化脓病灶向骨髓腔开展 2.2.穿破骨皮质穿破骨皮质,侵入骨膜下侵入骨膜下 3.3.骨膜下与骨髓腔经骨小管相通骨膜下与骨髓腔经骨小管相通 4.4.至关节腔至关节腔 5.5.穿破骨膜至关节周围穿破骨膜至关节周围 6.6.穿破骨膜至软组织穿破骨膜至软组织 NoImage临床表现及诊断临床表现及诊断 全身感染中毒病症全身感染中毒病症 局部病症局部病症:早期剧痛不敢活动。患部肿胀及早期剧痛不敢活动。患部肿胀及压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破压痛。脓肿穿破骨质至皮下有波动，穿破皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓皮肤形成窦道，经久不愈。在外伤性骨髓炎，有开放骨折及软组织损伤等。炎，有开放骨折及软组织损伤等。X X线线:发病发病2 2周干骺端虫蛀样骨质破坏，周干骺端虫蛀样骨质破坏，3 3周周后死骨形成。后死骨形成。血培养阳性。血培养阳性。WBCWBC及中性及中性。穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。穿刺抽脓细菌培养及药敏试验。8 NoImage治疗治疗 全身支持全身支持:充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量充分休息与良好护理，注意水、电解质平衡，少量屡次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋屡次输血，预防发生褥疮及口腔感染等，给予易消化的富于蛋白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。白质和维生素的饮食，使用镇痛剂。抗生素抗生素:及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续及时、足量、广谱抗菌素，据培养和药敏调整。继续用药至体温正常、病症消退后用药至体温正常、病症消退后3周左右。周左右。局部治疗局部治疗:牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和牵引固定制动，抬高患肢，防止畸形，减少疼痛和防止骨折。防止骨折。手术治疗手术治疗:形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引形成脓肿，切开引流，钻洞开窗，闭式滴注冲洗引流流3周至细菌培养周至细菌培养3次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗次阴性。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后后48-72小时手术。小时手术。9 NoImage慢性骨髓炎慢性骨髓炎chronic osteomyelitis 慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。慢性化脓性骨髓炎是急性化脓性骨髓炎的延续。形成原因形成原因:急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成。有死骨或弹片等异物和死腔的存在。有死骨或弹片等异物和死腔的存在。局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而局部广泛疤痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能到达。抗菌药物又不能到达。病理病理 死骨、死腔、窦道、硬化反响骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变死骨、死腔、窦道、硬化反响骨、骨壳、骨骼变形、皮肤恶变 10 NoImage临床表现及诊断临床表现及诊断 经久不愈合溃疡或窦道经久不愈合溃疡或窦道 皮肤菲薄色泽暗皮肤菲薄色泽暗 肢体增粗及变形肢体增粗及变形 局部反复红肿热痛局部反复红肿热痛 病理骨折病理骨折 肢体短缩或成角畸形肢体短缩或成角畸形 关节挛缩或僵硬。关节挛缩或僵硬。X X线线:死骨、新骨，有空腔。死骨、新骨，有空腔。11 NoImage治治 疗疗 治疗原那么是彻底除去死骨，消灭死腔。治疗原那么是彻底除去死骨，消灭死腔。非手术非手术:抗生素全身支持。抗生素全身支持。以手术为主。以手术为主。死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。死骨、窦道及空洞、异物等应手术根治。手术禁忌证手术禁忌证:急性发作、大块死骨形成而包裹未急性发作、大块死骨形成而包裹未充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺充分生成者，清取大块死骨会造成骨不连或缺损。损。12 NoImage手术手术 手术原那么是彻底去除病灶，包括死骨、异物、手术原那么是彻底去除病灶，包括死骨、异物、窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。窦道、感染肉芽组织、疤痕等，术后适当引流。手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。手术渗血多，要求用止血带，作好输血准备。病灶去除术病灶去除术:骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，骨壳开洞，切除窦道，摘除死骨，去除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除去除坏死组织，骨腔大时填塞死腔，病骨切除:如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。如腓骨、肋骨的慢性骨髓炎、长期不愈可截肢。消灭死腔消灭死腔:可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔可用带蒂肌瓣充填死腔、奥尔(orr)手术、闭式灌洗、庆大手术、闭式灌洗、庆大-骨水泥珠链填塞术。骨水泥珠链填塞术。13 NoImage骨髓炎护理诊断骨髓炎护理诊断 体温过高体温过高:与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有关。与致病菌入侵及骨髓化脓性感染有关。疼痛疼痛:与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。与炎症刺激及骨髓腔内压力增加有关。躯体移动障碍躯体移动障碍:与患肢疼痛及制动有关。与患肢疼痛及制动有关。皮肤完整性受损皮肤完整性受损:与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破与炎症形成脓肿、溃疡、窦道穿破皮肤有关。皮肤有关。有外伤的危险有外伤的危险:与骨质破坏、疏松容易病理性骨折有与骨质破坏、疏松容易病理性骨折有关。关。焦虑焦虑:与疾病迁延、担忧功能障碍有关。与疾病迁延、担忧功能障碍有关。14 NoImage骨髓炎护理措施骨髓炎护理措施 术前护理术前护理:降温降温:观察生命体征，观察生命体征，4小时测体温小时测体温1次。次。T39，物理降温或药物降温。发热病人，物理降温或药物降温。发热病人多饮水。多饮水。控制感染控制感染:静滴抗生素，注意血药浓度，静滴抗生素，注意血药浓度，及时血培养及药敏试验。及时血培养及药敏试验。缓解疼痛缓解疼痛:制动制动:皮牵、石膏制动固定，以减轻疼痛皮牵、石膏制动固定，以减轻疼痛和预防病理性骨折。和预防病理性骨折。抬高患肢抬高患肢:以利静脉回流。以利静脉回流。保护患肢保护患肢:减少刺激，搬动时支托上下关减少刺激，搬动时支托上下关节，动作轻柔，以防病理性骨折。节，动作轻柔，以防病理性骨折。床上安置护架床上安置护架:防止棉被直接压迫，加重防止棉被直接压迫，加重疼痛。疼痛。15 NoImage骨髓炎术后护理骨髓炎术后护理 术后抬高制动。术后抬高制动。引流管的护理引流管的护理:抗生素持续冲洗，先快后慢；保持冲抗生素持续冲洗，先快后慢；保持冲洗引流通畅，防止逆流。滴入管高洗引流通畅，防止逆流。滴入管高60-70cm，引流瓶，引流瓶低低50cm，必要时负压吸引或加压冲洗；观察记录引，必要时负压吸引或加压冲洗；观察记录引流冲洗的量及性状，必要时调整引流管；严格无菌操流冲洗的量及性状，必要时调整引流管；严格无菌操作；冲洗作；冲洗2-4周后，体温正常，引流液清晰时拔管。周后，体温正常，引流液清晰时拔管。促进皮肤愈合促进皮肤愈合:协助更换敷料，保石膏敷料枯燥整洁，协助更换敷料，保石膏敷料枯燥整洁，每每2小时翻身，按摩骨隆突处，防止压疮。小时翻身，按摩骨隆突处，防止压疮。预防肢体畸形预防肢体畸形:患肢肌肉等长收缩，帮助按摩患肢，患肢肌肉等长收缩，帮助按摩患肢，未固定肢体关节全方位活动。未固定肢体关节全方位活动。心理支持。心理支持。第六节第六节 骨与关节结核骨与关节结核 概述概述 骨与关节结核多发生儿童和青少年，骨与关节结核多发生儿童和青少年，3030岁以下占岁以下占80%80%。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或。为一种继发性结核病，原发灶为肺结核或消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下消化道结核，结核的发病通常在身体的抵抗力下降的时候发生。降的时候发生。绝大多数是通过血液传播的绝大多数是通过血液传播的.全身抵抗力降低时全身抵抗力降低时-发病发病.骨与关节结核好发在脊柱，占骨与关节结核好发在脊柱，占50%50%，其次为膝、，其次为膝、髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创髋和肘关节。多为负重大，活动多，易于发生创伤的部位。伤的部位。好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等 一、脊柱结核一、脊柱结核 解剖生理特点解剖生理特点 脊柱椎体数目多；椎体负重大，劳损多；椎体尚肌肉附着少；椎体内松质骨成分多；椎体营养动脉多为终末动脉。因此结核杆菌容易停留在椎体部位。病病 理：理：中心型中心型：小于10岁，胸椎好发，少有椎间盘累及 边缘型：边缘型：成人多见，腰椎好发，有椎间盘破坏，因而椎间隙变窄 寒性脓肿：寒性脓肿：1.1.椎旁脓肿：椎旁脓肿：脓液积聚在椎体旁，将脓液积聚在椎体旁，将骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓骨膜掀起，沿着韧带间隙向上或下蔓延，使数个椎体都出现骨腐蚀。延，使数个椎体都出现骨腐蚀。2.2.流注脓肿：流注脓肿：脓肿积聚一定的数量后，脓肿积聚一定的数量后，压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间压力增高，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下放流动，在远离病灶的部位出隙向下放流动，在远离病灶的部位出现脓肿。现脓肿。20 NoImage临床表现及诊断临床表现及诊断 全身有结核中毒病症，贫血等。全身有结核中毒病症，贫血等。局部疼痛局部疼痛:疼痛主要在脊椎病变部位，疼痛主要在脊椎病变部位，局部隐痛或钝痛，承重、行走和脊柱局部隐痛或钝痛，承重、行走和脊柱活动时疼痛加剧；休息后可减轻或暂活动时疼痛加剧；休息后可减轻或暂时消失。时消失。肌肉痉挛及运动障碍肌肉痉挛及运动障碍:肌肉痉挛，脊肌肉痉挛，脊柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，柱活动受限。儿童因熟睡后肌肉松弛，腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼腰部稍动即引起疼痛，出现“夜啼。颈椎结核患者常用两手托住头部颈椎结核患者常用两手托住头部(图图)，胸椎结核背痛，后突畸形。腰椎结核胸椎结核背痛，后突畸形。腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝而屈髋、膝(拾物试验阳性拾物试验阳性)()(图图)，防腰，防腰背活动疼痛。背活动疼痛。21 NoImage腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而腰椎结核患者腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而屈髋、膝屈髋、膝(拾物试验阳性拾物试验阳性)，防腰背活动疼痛。，防腰背活动疼痛。22 NoImage背部畸形背部畸形(图图)和寒性脓肿和寒性脓肿(图图)。脓肿穿破后发生窦道。脓肿穿破后发生窦道。截瘫截瘫 脊髓受压，出现局部或完全截瘫。脊髓受压，出现局部或完全截瘫。驼峰畸形驼峰畸形:脊脊椎病变，邻椎病变，邻