2023年潘裕丙护理查房（教学课件）.ppt

924潘裕丙脑出血护理查房 陈秀珍 患者根本信息患者根本信息 床号：床号：2424床床 姓名：潘裕丙姓名：潘裕丙 性别：男性别：男 年龄：年龄：8989岁岁 住院号：住院号：04885130488513 诊断：脑出血诊断：脑出血 入院时间入院时间:2022:2022-0202-03 09:4803 09:48 入院方式：平车入院方式：平车 既往史既往史 既往否认“高血压病史，有“房颤病史具体不详。有长期吸烟史，现已戒除。现病史现病史 患者昨天晨起突然出现左侧肢体麻木、无力，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无复视，无视物旋转，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，今仍无明显好转，遂来我院门诊就诊，行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，收住入院。近来食纳、睡眠可，大小便正常。简要病史经过简要病史经过 患者入院第二天，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，口齿尚清，痰液不多，纳眠欠佳，大小便正常。患者入院第三天，患者意识障碍较前加重，呈嗜睡状态，左侧肢体无自主活动，痰液不多，无恶心呕吐，进食困难，大小便失禁。护理体检护理体检 查体：T38.7 C P82次/分 PR:100次/分 R20次/分，BP130/72mmHg,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反响迟钝，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不能，无吞咽反射，心率100次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力2-级，肌张力低，腱反射+。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射+，两侧深浅感觉不能配合，左巴氏征阳性。克氏征阴性，布氏征阴性。指鼻试验、轮替试验不能配合。大小便失禁，鼻饲管妥善在位。实验室检查实验室检查 2022-2-4：血常规示：中性粒细胞百分百83.3%5070%2022-2-4：血生化示：高密度胆固醇2.67mmol/L(12.5mmol/L)氯：95.5mmol/L CO2:35.6mmol/L 2022-2-4:心肌酶谱示：肌酸激酶257U/L 肌酸激酶UB同工酶16.8U/L 肌红蛋白：195ug/L 影像学检查影像学检查 2022-2-3：头颅CT示：右侧基地节区脑出血。2022-2-5：头颅CT示：右侧基地节区脑出血复查，较前片相防。2022-2-3：ECG示：心房颤抖，中度ST压低，T波异常，左室肥大。用药治疗用药治疗 脱水降压脱水降压：甘油果糖、甘露醇、托拉塞米 保护胃黏膜保护胃黏膜：兰索拉唑 营养神经营养神经：申捷 降血压降血压：氨氯地平 护理诊断护理诊断 1.1.护理诊断护理诊断：意识障碍 2.2.护理诊断护理诊断：体温过高 3.3.护理诊断护理诊断：营养失调 4.4.护理诊断护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 5.5.护理诊断护理诊断：潜在并发症 脑疝 6.6.护理诊断护理诊断：潜在并发症 消化道出血 7.7.潜在并发症潜在并发症：有感染的危险 护理诊断：意识障碍护理诊断：意识障碍 相关因素：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有相关因素：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关关 预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻或神志恢复预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻或神志恢复正常正常 护理措施：护理措施：休息与平安：休息与平安：急性期绝对卧床休息急性期绝对卧床休息2 24 4周，抬高床头周，抬高床头15153030度，度，以减轻脑水肿；加用保护性床栏预防病人烦躁、谵以减轻脑水肿；加用保护性床栏预防病人烦躁、谵妄时坠床，必要时使用约束带适当约束；保持病室妄时坠床，必要时使用约束带适当约束；保持病室环境安静、平安，严格限制探视，防止各种探视，环境安静、平安，严格限制探视，防止各种探视，防止各种刺激，各项治疗护理尽量集中进行。防止各种刺激，各项治疗护理尽量集中进行。护理诊断：意识障碍护理诊断：意识障碍 生活护理生活护理：遵医嘱胃管鼻饲，做好口腔护理BID、皮肤护理q2h翻身拍背和大小便护理，变换体位时尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。保持肢体功能位置，协助肢体被动运动，预防关节坚硬和肢体挛缩。保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅：严密观察病情变化，定时测量生命体征、意识、瞳孔并详细记录，使用脱水降压药时监测尿量与水电解质的变化。护理诊断护理诊断:体温过高体温过高 相关因素相关因素：与大脑中枢性有关 预期目标预期目标：体温逐渐降低至恢复正常 护理措施护理措施：保持病房适宜的温湿度，湿度在60%左右；减少人员走动；每日空气消毒，定期开窗通风。给予头置冰帽，减少脑细胞耗氧量，给予酒精擦浴、大动脉血管处置冰袋物理降温，温开水定量鼻饲 密切观察体温变化，监测体温。遵医嘱使用脱水降压药并监测尿量与水电解质的变化。护理诊断：营养失调护理诊断：营养失调低于机体需要低于机体需要量量 相关因素：与患者意识障碍不能经口进食有相关因素：与患者意识障碍不能经口进食有关关 预期目标：患者营养供给保证机体需要量预期目标：患者营养供给保证机体需要量 护理措施：护理措施：根据患者身高、体重计算患者机体需要量。根据患者身高、体重计算患者机体需要量。妥善固定鼻饲管，根据计算结果进食低盐低妥善固定鼻饲管，根据计算结果进食低盐低脂、高蛋白、高维生素流质饮食如：米汤、脂、高蛋白、高维生素流质饮食如：米汤、果汁、蔬菜汁、鱼汤等增加营养，记录每日果汁、蔬菜汁、鱼汤等增加营养，记录每日进食量，种类进食量，种类 每日两次口腔护理，保持口腔的清洁每日两次口腔护理，保持口腔的清洁 护理诊断：有皮肤完整性受损的危险护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 相关因素：与意识障碍、营养不良、长期卧床有关相关因素：与意识障碍、营养不良、长期卧床有关 预期目标：患者皮肤完整，无破损。预期目标：患者皮肤完整，无破损。护理措施：护理措施：1 1、每、每2 2小时为病人翻身拍背。小时为病人翻身拍背。2 2、使用气垫床，适时检查气垫床充气状态。、使用气垫床，适时检查气垫床充气状态。3 3、保持床单位和衣裤的平整、清洁、枯燥、保持床单位和衣裤的平整、清洁、枯燥 4 4、观察记录病人皮肤受压情况，班班交接、观察记录病人皮肤受压情况，班班交接 5 5、合理鼻饲饮食，指导患者家属予以少食多餐，、合理鼻饲饮食，指导患者家属予以少食多餐，保证机体所需营养，指导家属注意饮食搭配，合理保证机体所需营养，指导家属注意饮食搭配，合理营养营养 潜在并发症潜在并发症:脑疝脑疝 相关因素：与脑血管破裂引起颅内水肿有关相关因素：与脑血管破裂引起颅内水肿有关 预期目标：患者颅内压降低。预期目标：患者颅内压降低。护理措施：护理措施：评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛、评估有无脑疝的先兆表现：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规那么、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝吸不规那么、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝的先兆表现，一旦出现立即通知医生。的先兆表现，一旦出现立即通知医生。2 2 配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时配合抢救：保持呼吸道通畅，防止舌根后坠，及时去除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通路，脱水去除口鼻分泌物，迅速吸氧，建立静脉通路，脱水降压用药，备好气管切开包、脑室穿刺引流包和抢降压用药，备好气管切开包、脑室穿刺引流包和抢救药物等。救药物等。潜在并发症：消化道出血潜在并发症：消化道出血 相关因素：与脑出血对机体产生应激有关相关因素：与脑出血对机体产生应激有关 预期目标：患者无消化道出血预期目标：患者无消化道出血 护理措施：护理措施：脑出血急性期应急性溃疡发生率高，观察有无呕血、脑出血急性期应急性溃疡发生率高，观察有无呕血、黑便，每次鼻饲前抽吸胃液查看，观察胃液的颜色黑便，每次鼻饲前抽吸胃液查看，观察胃液的颜色是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。用药护理用药护理;遵医嘱给予保护胃黏膜的药物奥美拉唑，遵医嘱给予保护胃黏膜的药物奥美拉唑，密切观察用药后反响。密切观察用药后反响。指导家属每次鼻饲前后用温开水冲管，防止堵管，指导家属每次鼻饲前后用温开水冲管，防止堵管，妥善固定胃管防止滑脱妥善固定胃管防止滑脱 定时更换胃管定时更换胃管 潜在并发症：有感染的危险潜在并发症：有感染的危险 相关因素：与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关相关因素：与长期卧床、静脉留置针长期维持补液有关 预期目标：病人无院内感染发生预期目标：病人无院内感染发生 护理措施：护理措施：1 1病人鼻饲期间，做好口腔护理病人鼻饲期间，做好口腔护理BIDBID及其他根底护理及其他根底护理 2 2做好静脉留置针的护理，详细交接班，经常查看做好静脉留置针的护理，详细交接班，经常查看穿刺部位有无红肿等情况的发生，及时更换穿刺部位有无红肿等情况的发生，及时更换 3 3加强翻身拍背加强翻身拍背Q2HQ2H。护理效果评价 患者皮肤无破损 患者住院至今无感染发生 患者住院至今营养根本能满足机体需要 患者住院至今根本生理需要能得到满足 患者目前神志嗜睡，无脑疝发生，病情趋于稳