924潘裕丙脑出血护陈秀珍患者根本信息床号：24床姓名：潘裕丙性别：男年龄：89岁住院号：0488513诊断：脑出血入院时间:2022-02-0309:48入院方式：平车既往史既往否认“高血压病史，有“房颤病史〔〞〞具体不详〕。有长期吸烟史，现已戒除。现病史患者昨天晨起突然出现左侧肢体麻木、无力，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，无头痛、头晕，无恶心呕吐，无复视，无视物旋转，无耳聋、耳鸣，无饮水呛咳，无吞咽困难，无肢体抽搐，今仍无明显好转，遂来我院门诊就诊，行头颅CT示脑出血，为进一步治疗，收住入院。近来食纳、睡眠可，大小便正常。简要病史经过患者入院第二天，左上肢上抬无力，左下肢无法行走，口角歪斜，口齿尚清，痰液不多，纳眠欠佳，大小便正常。患者入院第三天，患者意识障碍较前加重，呈嗜睡状态，左侧肢体无自主活动，痰液不多，无恶心呕吐，进食困难，大小便失禁。护理体检查体：T38.7°CP82次/分PR:100次/分R20次/分，BP130/72mmHg,患者神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm,对光反响迟钝，左侧鼻唇沟略浅，口角右偏，伸舌不能，无吞咽反射，心率100次/分，律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。左侧肢体肌力2-级，肌张力低，腱反射+。右侧肢体肌力5级，肌张力正常，腱反射++，两侧深浅感觉不能配合，左巴氏征阳性。克氏征阴性，布氏征阴性。指鼻试验、轮替试验不能配合。大小便失禁，鼻饲管妥善在位。实验室检查2022-2-4：血常规示：中性粒细胞百分百83.3%〔50—70%〕2022-2-4：血生化示：高密度胆固醇2.67mmol/L(1—2.5mmol/L)氯：95.5mmol/LCO2:35.6mmol/L2022-2-4:心肌酶谱示：肌酸激酶257U/L肌酸激酶UB同工酶16.8U/L肌红蛋白：195ug/L影像学检查2022-2-3：头颅CT示：右侧基地节区脑出血。2022-2-5：头颅CT示：右侧基地节区脑出血复查，较前片相防。2022-2-3：ECG示：心房颤抖，中度ST压低，T波异常，左室肥大。用药治疗脱水降压：甘油果糖、甘露醇、托拉塞米保护胃黏膜：兰索拉唑营养神经：申捷降血压：氨氯地平护理诊断1.护理诊断：意识障碍2.护理诊断：体温过高3.护理诊断：营养失调4.护理诊断：有皮肤完整性受损的危险5.护理诊断：潜在并发症脑疝6.护理诊断：潜在并发症消化道出血7.潜在并发症：有感染的危险护理诊断：意识障碍相关因素：与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关预期目标：病人意识障碍程度逐渐减轻或神志恢复正常...
