2023年潘速跃营养支持和血糖控制郑州版F（教学课件）.ppt

神经危重症的血糖控制神经危重症的血糖控制 南方医院神经内科南方医院神经内科 潘速跃潘速跃 南方医院神经内科南方医院神经内科 高血糖的危害 感染率高感染率高 延长住院时间延长住院时间 死亡率升高，预后差中风早期高血糖死亡率是死亡率升高，预后差中风早期高血糖死亡率是血糖正常者的血糖正常者的2倍。倍。急性期高血糖与堵塞面积和预后明显相关急性期高血糖与堵塞面积和预后明显相关Baird TA,2002，2003，Parsons MW,2002 SAH患者高血糖与呼吸、循环衰竭、血管痉挛、患者高血糖与呼吸、循环衰竭、血管痉挛、住院时间延长和脑疝的发生有关。住院时间延长和脑疝的发生有关。血糖血糖10mmol/L,死亡率和严重致殘者明显增多死亡率和严重致殘者明显增多MRS4-6 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 高血糖是影响危重症患者预后的因素？高血糖是影响危重症患者预后的因素？高血糖是患者病情严重程度的生化指标？高血糖是患者病情严重程度的生化指标？南方医院神经内科南方医院神经内科 Van den Berghe G，提出强化胰岛素治疗，提出强化胰岛素治疗方案方案 外科外科ICU 1548名患者，全部随访名患者，全部随访 强化治疗组：血糖强化治疗组：血糖 4.4-6.1mmol/L 普通治疗组：血糖普通治疗组：血糖 10-11.1mmol/L 70%为心脏手术患者，非双盲对照为心脏手术患者，非双盲对照 N Engl J Med 2001;345:13591367 血糖控制目标 南方医院神经内科南方医院神经内科 死亡率：死亡率：8.0%vs4.6%血流感染降低血流感染降低46%肾衰减少肾衰减少41%输血减少输血减少50%CIPN减少减少44%N Engl J Med 2001;345:13591367 南方医院神经内科南方医院神经内科 根据以上结果根据以上结果the American Association of Clinical Endocrinologists(AACE)，American Diabetes Association建议无论建议无论病前有无糖尿病均应将血糖控制在病前有无糖尿病均应将血糖控制在6.1mmol/L以下以下 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization(jcaho.org),the Institute for Healthcare Improvement(ihi.org)the Volunteer Hospital Organization(vha ).南方医院神经内科南方医院神经内科 强化胰岛素治疗内科强化胰岛素治疗内科ICU患者患者1200，随机对照，随机对照 N Engl J Med 2022;354:449461 南方医院神经内科南方医院神经内科 死亡率：死亡率：40%vs37.3%ICU3天，死亡率增加天，死亡率增加 52.5%vs43%低血糖：低血糖：18%vs.3%N Engl J Med 2022;354:449461 南方医院神经内科南方医院神经内科 Critical Care 2022,12:R29 Treggiari MM比较了Harborview Medical Center 2001-2022不同价段血糖控 制目标的患者死亡率：共10456名，I：无protocol,120-180mg/dl；II：80-130mg/dl;III:80-110mg/dl 南方医院神经内科南方医院神经内科 29项随机对照研究，8432个病例，分析ITT 和普通胰岛素治疗组 的死亡率、败血症发生率、新的血透事件、低血糖的发生率 并分析了不同ITT方方案 和内外科ICU 与以上事件的关系 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 强化胰岛素治疗：低血糖发生率高 低血糖发生率增加4-6倍 当以60mg/dl为标准时，低血糖发生率高达32%南方医院神经内科南方医院神经内科 ICU的患者一次的低血糖就可影响预后，一的患者一次的低血糖就可影响预后，一次血糖低于次血糖低于2.2mmol/L，死亡率，死亡率OR2.28；血糖低于血糖低于4.5mmol/L与与GLU从未低过从未低过4.5mmol/L的两组死亡率分别是的两组死亡率分别是25.6%：19.7%。南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 脑组织高度依赖于血糖来维持能量代谢，人脑组织高度依赖于血糖来维持能量代谢，人脑消耗了人体脑消耗了人体20-25%葡萄糖，正常的脑组织葡萄糖，正常的脑组织需要需要5mg/100g/分分Glu；脑葡萄糖的转运依赖于脑葡萄糖的转运依赖于GLUT；GLUT1主要主要的作用是将的作用是将Glu转运至转运至BBB的内皮细胞和胶的内皮细胞和胶质细胞，质细胞，Glu向神经元的转运与向神经元的转运与GLUT3有关；有关；GLUT1在血糖在血糖5-7mmol/L，效率最高。，效率最高。当各种因素导致脑损害时，脑细胞的能量需当各种因素导致脑损害时，脑细胞的能量需求提高求提高Vespa PM,2003 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 研究说明，脑外伤、缺血、癫痫时脑研究说明，脑外伤、缺血、癫痫时脑GS需需求增加求增加 IIT时微透析发现，脑葡萄糖减少，乳酸时微透析发现，脑葡萄糖减少，乳酸/丙丙酮酸比率增高酮酸比率增高 有研究说明严重脑外伤的患者当血糖低于有研究说明严重脑外伤的患者当血糖低于6mmol/L,可出现神经低血糖症和能量代谢可出现神经低血糖症和能量代谢障碍。障碍。南方医院神经内科南方医院神经内科 Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2022 Mar;11(2):134-9.南方医院神经内科南方医院神经内科 Neuro-GIST英国，2022：NICU，中风，899，IIT组3月死亡率，严重殘疾，感染，中风复发均无差异。15%的患者发生低血糖持续时间超过30分钟。南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 南方医院神经内科南方医院神经内科 Oddo M Oddo M Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2022;11(2):134-9.南方医院神经内科南方医院神经内科 对7049名ICU的168337次血糖结果进行分析，生存者的血糖SD是1.71.3 mM ，死亡组的SD是2.3 1.6 mMP20%,多为偏高，HCT10ug/kg/min,罗氏 南方医院神经内科南方医院神经内科 小结小结 从目前的研究结果和控制血糖的技术条件从目前的研究结果和控制血糖的技术条件看，过于严格的控制血糖在临床上效益：看，过于严格的控制血糖在临床上效益：风险比不高，就目前情况而言，在血糖大风险比不高，就目前情况而言，在血糖大于于10mmol/L开始使用胰岛素，并将血糖控开始使用胰岛素，并将血糖控制在制在6-10mmol/L相对较为合理。相对较为合理。控制血糖不易过快，要注意平稳。控制血糖不易过快，要注意平稳。可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到可引起继发脑损害的血糖低限值要考虑到有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖有无糖尿病史、低血糖持续的时间、血糖下降的速度、脑血供有关。下降的速度、脑血供有关。要考虑监测血糖的方法和经验。要考虑监测血糖的方法和经验。南方医院神经内科南方医院神经内科