2023年泻泄（教学课件）.ppt

泄泄 泻泻 一：概 念 泄泻是由脾胃运化功能失职，湿邪内盛所致排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样为主症的病证。泄者，泄漏之意，大便稀溏,时作时止，病势较缓；泻者，倾泻之意，大便如水倾注而直下，病势较急。概 述 故前贤以大便溏薄势缓者为泄，大便清稀如水而直下者为泻。但临床所见，难于截然分开，故合而论之。本病证是一种常见的脾胃肠病证，一年四季均可发生，但以夏秋两季为多见。二：沿革 1.名称：?内经?始称为“泄，如“濡泄、“洞泄、“飧泄、“注泄等。?难经?有五泄之分，汉唐方书多称“下利，宋代以后统称“泄泻。亦有根据病因或病机而称为“暑泄、“大肠泄者，名称虽多，但都不离“泄泻二字。2.病因病机及治疗：?内经?认为风、寒、湿、热皆能引起泄泻，且与饮食、起居有关。“春伤于风，夏生飧泄。“清气在下，那么生飧泄“湿胜那么濡泄。“暴注下迫，皆属于热。“澄彻清冷，皆属于寒“饮食不节，起居不时者，入五脏那么膜满闭塞，下为飧泄。?金匮要略?提出虚寒下利的病症、治法和方药。“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四进汤主之。宋 陈无择认为情志失调亦可引起泄泻。?三因极一病证方论?“喜那么散，怒那么激，忧那么聚，惊那么动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。?景岳全书 泄泻?指出病位主要在于脾胃，在治疗方面，提出“以利水为上策但分利之法亦不可滥用，否那么“愈利愈虚?医宗必读 泄泻?提出治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。三：范 围 急性肠炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、肠结核等肠道疾病，以腹泻为主要表现者，均可参考本篇辨证论治。其他疾病伴见泄泻者，除治疗原发疾病外，在辨治方面亦可与本篇联系互参。泄泻的主要病变在脾胃与大小肠。致病原因，有感受外邪，饮食所伤，情志失调及脏腑虚弱等，但主要关键在于脾胃运化功能失调。病理因素主要是湿，故?医宗必读?有“无湿不成泻之说。脾虚湿盛是导致泄泻发生的关键所在。病 因 病 机 急性暴泻以湿盛为主，多因湿盛伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，脾胃不和，水谷清浊不分所致，病属实证。慢性久泻以脾虚为主，多由脾虚健运无权，水谷不化精微，湿浊内生，混杂而下，发生泄泻。肝气乘脾，或肾阳虚衰所引起的泄泻，也多在脾虚的根底土产生的，病属虚证或虚实夹杂证。1 1感受外邪：感受外邪：六淫之邪伤人，肠胃功能失调，皆能使人发生泄泻，六淫之邪伤人，肠胃功能失调，皆能使人发生泄泻，但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。但其中以湿为主，常夹寒、热、暑等病邪。感受外湿感受外湿 困遏脾阳困遏脾阳 水谷相杂而下水谷相杂而下 外感寒邪外感寒邪 或暑热邪或暑热邪 泻泻 泄泄 脾运失司脾运失司 侵袭皮毛肺卫侵袭皮毛肺卫 直接影响脾胃直接影响脾胃 脾胃功能失调脾胃功能失调 运化失常运化失常 清浊不分清浊不分 外伤风邪外伤风邪 夹湿夹湿 邪乱肠胃邪乱肠胃 2 2饮食所伤：饮食所伤：脾为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导脾为仓廪之官，胃为水谷之府，故饮食不当常可导致泄泻。致泄泻。饮食过量饮食过量 脾脾 胃胃 运运 化化失失健健 泻泻泄泄 过食肥甘过食肥甘 宿滞内停宿滞内停 呆胃滞脾呆胃滞脾 湿热内蕴湿热内蕴 传传导导失失职职 升升降降失失调调 水水谷谷停停为为湿湿滞滞 恣啖生冷恣啖生冷 寒食交阻寒食交阻 误食酸腐误食酸腐 不洁之物不洁之物 伤及脾胃伤及脾胃 3情志失调 郁怒伤肝郁怒伤肝 忧思气结忧思气结 肝失疏泄肝失疏泄 木横乘土木横乘土 泻泻泄泄 素体脾虚湿盛素体脾虚湿盛 运化不利运化不利 脾胃受制脾胃受制 运化失常运化失常 水谷不归正化水谷不归正化 下趋肠道下趋肠道 脾运蹇滞脾运蹇滞 情志刺激情志刺激 精神紧张精神紧张 怒时进食怒时进食 土虚木贼，肝脾失调土虚木贼，肝脾失调?景岳全书景岳全书 泄泻泄泻?云：云：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。故但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受伤而然。4 4脾胃虚弱脾胃虚弱 因长期饮食因长期饮食失调，劳倦失调，劳倦内伤，久病内伤，久病缠绵缠绵 清气下陷清气下陷 水谷糟粕水谷糟粕 混夹而下混夹而下 不能受纳不能受纳 水谷和运水谷和运 化精微化精微 泻泻泄泄 脾胃虚弱脾胃虚弱 中阳不健中阳不健 运化无权运化无权 5肾阳虚衰 久病之后久病之后 肾阳损伤肾阳损伤 水谷不化水谷不化 年老体衰年老体衰 阳气缺乏阳气缺乏 命门火衰命门火衰 泻泻泄泄 不能助脾腐熟水谷不能助脾腐熟水谷?景岳全书景岳全书 泄泻泄泻?指出：指出：“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气缺乏，那么命门火衰，而阴寒独盛，故于子皆肾脏之所主，今肾中阳气缺乏，那么命门火衰，而阴寒独盛，故于子 丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。丑五更之后，阳气未复，阴气盛极之时，即令人洞泄不止也。一：诊断要点 1.病症：以大便粪质清稀为诊断的主要依据。或大便次数增多，粪质清稀甚那么如水样；或次数不多，粪质清稀；或泻下完谷不化。诊断与鉴别诊断 2.病史：常先有腹胀腹痛，旋即泄泻。暴泻起病急，泻下急迫雨量多，多由外感寒热、暑湿或饮食不当所致；久泻起病缓，泻下势缓而量少，且有反复发作病史，多由外邪、饮食、情志、劳倦等因素诱发或加重。3.相关检查：大便镜检，钡剂灌肠，X线检查，肠道内窥镜检查，有助于诊断与鉴别诊断。二：鉴别诊断 1与痢疾相鉴别 泻 泄 痢 疾 相同点 均表现为便次增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间均表现为便次增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间 不同点 泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚 至泻出如水祥为主症。泄泻亦可有腹至泻出如水祥为主症。泄泻亦可有腹 痛，多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便痛，多与肠鸣腹胀同时出现，其痛便 后即减。后即减。痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，痢疾之腹痛是与里急后重同时出现，其痛便后不减。痢疾以腹痛，里急后其痛便后不减。痢疾以腹痛，里急后 重，便下赤白粘液为主症。重，便下赤白粘液为主症。2与霍乱相鉴别 霍 乱 泻 泄 相同点 均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。均有大便稀薄，或伴有腹痛，肠鸣。不同点 霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，发病霍乱是一种呕吐与泄泻同时并作的病证，发病 特点是起病急、变化快、病情凶险。特点是起病急、变化快、病情凶险。起病时突起病时突 然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹然腹痛，继则吐泻交作，亦有少数病例不见腹 痛而专为吐泻者。痛而专为吐泻者。所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭；所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔所泻之物多为夹有大便的黄色粪水，或如米泔而不甚臭秽，常伴恶寒、发热，部分病人在吐而不甚臭秽，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹泻之后，津液耗伤，筋失濡养而发生转筋，腹中绞痛；若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹中绞痛；若吐泻剧烈，则见面色苍白，目眶凹陷，指螺皱瘪，汗出股冷等阴竭阳亡之危象。陷，指螺皱瘪，汗出股冷等阴竭阳亡之危象。泄泻仅以排便异常为主要表现，粪泄泻仅以排便异常为主要表现，粪 质稀溏，便次频多质稀溏，便次频多,发生有急有缓发生有急有缓 ，且不伴有呕吐。，且不伴有呕吐。一：辨证要点 1.辨暴泻与久泻 暴泻者起病较急，病程较短，泄泻次数频多 久泻者起病较缓，病程较长，泄泻呈间歇性发作 2辨虚实 急性暴泻，泻下腹痛，痛势急迫拒按，泻后痛减，多属实证；慢性久泻，病程较长反复发作，腹痛不甚，喜温喜按，神疲肢冷，多属虚证。辨证论治 3.辨寒热 大便清稀，或完谷不化者，多属寒证；大便色黄褐而臭，泻下急迫，肛门灼热者，多属热证。4.辨证候特征 外感泄泻，多挟表证，当进一步辨其属于寒湿、湿热与暑湿。寒湿泄泻，舌苔白腻，脉象濡缓，泻多鹜淆；湿热泄泻，舌苔黄腻而脉象濡数，泻多如酱黄色；暑湿泄泻，多发于夏暑炎热之时，除泄泻外，尚有胸脘痞阅，舌苔厚腻。食滞肠胃之泄泻，以腹痛肠鸣，粪便臭如败卵，泻后痛减为特点；肝气乘脾之泄泻，以胸胁胀闷，嗳气食少，每因情志郁怒而增剧为特点；脾胃虚弱之泄泻，以大便时溏时泻，夹有水谷不化，稍进油腻之物，那么大便次数增多，面黄肢倦为特点；肾阳虚衰之泄泻，多发于黎明之前，以腹痛肠鸣，泻后那么安，形寒肢冷，腰膝酸软为特点。泄泻病变过程较为复杂，临床往往出现虚实兼挟，寒热互见，故而辨证时，应全面分析。二：治疗要点 治疗原那么为运脾化湿。急性暴泻以湿盛为主，应着重化湿，参以淡渗利湿，根据寒湿、湿热与暑湿的不同，分别采用温化寒湿、清化湿热和清暑祛湿之法，结合健运脾胃；慢性久泻以脾虚为主，当以健运脾气为要，佐以化湿利湿；假设夹有肝郁者，宜配合抑肝扶脾；肾阳虚衰者，宜补火暖土。三：分证论治 1.寒湿泄泻寒湿泄泻 主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏主症：泻下清稀，甚至如水样，有时如鹜溏脾失健运，升降失调，脾失健运，升降失调，水谷不化，清浊不分水谷不化，清浊不分，肠腑传导失司，。，肠腑传导失司，。兼次症：腹痛肠鸣寒湿内盛，肠胃气机受阻兼次症：腹痛肠鸣寒湿内盛，肠胃气机受阻，脘闷食少寒湿困脾，或兼有恶寒发热，脘闷食少寒湿困脾，或兼有恶寒发热，鼻塞头痛，胶体酸痛风寒袭表。，鼻塞头痛，胶体酸痛风寒袭表。舌脉：薄白或白腻，脉濡缓。舌脉：薄白或白腻，脉濡缓。治法：芳香化湿，疏表散寒。治法：芳香化湿，疏表散寒。方药：藿香正气散。方药：藿香正气散。本方既能疏风散寒，又能化湿除满，健脾宽中本方既能疏风散寒，又能化湿除满，健脾宽中，调理脾胃，使湿浊内化，风寒外解，脾胃功，调理脾胃，使湿浊内化，风寒外解，脾胃功能得到恢复，而泄泻自止。能得到恢复，而泄泻自止。藿香：辛温散寒，芳香化湿藿香：辛温散寒，芳香化湿;白术、茯苓、陈皮、半夏：健脾除湿；白术、茯苓、陈皮、半夏：健脾除湿；厚朴、大腹皮：理气消满，疏利气机；厚朴、大腹皮：理气消满，疏利气机；紫苏、白芷：解表散寒。紫苏、白芷：解表散寒。加减：加减：假设感受暑湿，或饮食不慎，引起泄泻，可假设感受暑湿，或饮食不慎，引起泄泻，可用纯阳正气丸，服用用纯阳正气丸，服用 简便，疗效较好。假设简便，疗效较好。假设表邪较重，周身困重而骨节酸楚者，可加剂芥表邪较重，周身困重而骨节酸楚者，可加剂芥、防风以增疏风散寒之力。防风以增疏风散寒之力。假设湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，假设湿邪偏重，胸闷腹胀尿少，肢体倦怠，苔自腻者，应看重化苔自腻者，应看重化 湿利湿，可用胃苓汤以湿利湿，可用胃苓汤以健脾燥湿，淡渗分利。健脾燥湿，淡渗分利。2.湿热泄泻湿热泄泻 主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注感受主症：腹痛即泻，泻下急迫，势如水注感受湿热，热邪类火，火性湿热，热邪类火，火性 急迫，或泻而不爽急迫，或泻而不爽湿热互结，腑气不畅，粪色黄褐而臭湿湿热互结，腑气不畅，粪色黄褐而臭湿 热下注。热下注。兼次症：烦热口渴，小便短赤，肛门灼热湿兼次症：烦热口渴，小便短赤，肛门灼热湿热下注热下注 舌脉：舌质红，苔黄腻。脉濡数或滑数。舌脉：舌质红，苔黄腻。脉濡数或滑数。治法：清热利湿。治法：清热利湿。方药：葛根芩连汤。方药：葛根芩连汤。本方用于湿热由表人里，内陷阳明，泻本方用于湿热由表人里，内陷阳明，泻下臭秽，身热日干，苔黄下臭秽，身热日干，苔黄,脉数等症。脉数等症。葛根：为君，既能解表清热，又能升清葛根：为君，既能解表清热，又能升清止泻，止泻，黄芩、黄连：苦寒清热燥湿。黄芩、黄连：苦寒清热燥湿。加减：加减：可加金银花助其清热之力；茯苓、木通、车前可加金银花助其清热之力；茯苓、木通、车前子增强利湿之敖，使其湿热分消，那么泄泻可止子增强利湿之敖，使其湿热分消，那么泄泻可止。假设病情较轻者，可用六一散煎汤送服红灵丹假设病情较轻者，可用六一散煎汤送服红灵丹。假设湿重于热，证见胸腹满闷，口不渴，或渴假设湿重于热，证见胸腹满闷，口不渴，或渴不欲饮，舌苔微黄厚腻，脉濡缓者，可合