2023年术中知晓（教学课件）.ppt

术中知晓术中知晓 力月西 不留痛苦记忆的镇静催眠药 不同类型手术的术中知晓发生率 作者 年份 知晓率（）样本数 麻醉方式及手术 Utting 1987 2 500 只用70N2OO2维持麻醉 Bergman 2002 0.18 8372 使用肌松药 0.1 未用肌松药 Leclerc 2001 0.6 326 气管插管静脉麻醉 Bogod 1990 7-28 全麻剖宫产 Bogetz 1984 11-43 严重创伤 Goldmann 1987 23 冠心病心脏搭桥术 王云，等 2004 2 2025 非心脏手术 很多医生感觉到 术中知晓发生率越来越高 原因何在 术中知晓的常见原因 麻醉麻醉 过浅过浅 仪器设备仪器设备 问题问题 意识抑制意识抑制 不够不够 全麻药物全麻药物 过早停药过早停药 术中术中 知晓知晓 麻醉深度过浅可引起术中知晓麻醉深度过浅可引起术中知晓 肌松药的应用，造成麻醉过浅肌松药的应用，造成麻醉过浅 无法根据呼吸频率、潮气量来判断麻醉深度无法根据呼吸频率、潮气量来判断麻醉深度 无法根据肌松程度来判断麻醉药的用量无法根据肌松程度来判断麻醉药的用量 为保持血液动力学稳定，医生有意识减浅麻醉为保持血液动力学稳定，医生有意识减浅麻醉 严重创伤严重创伤 低血容量低血容量 心脏储藏较差的患者心脏储藏较差的患者 麻醉深度过浅可引起术中知晓 一些病人对麻醉药耐受一些病人对麻醉药耐受 年轻、大量吸烟、肥胖、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者 术中知晓的其他原因 使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，但忽略了意识抑制的作用，引起无痛觉知晓 全麻药物停用过早：尤其是现在短效麻醉药应用较多 仪器设备原因：仪器故障或使用不当导致麻醉药输入缺乏 术中知晓的不良后果 PTSD 法律纠纷法律纠纷 精神伤害精神伤害 内分泌内分泌 失调失调 术中术中 知晓知晓 创伤后应激紊乱综合征PTSD 有些病人发生术中知晓后，会开展成PTSD 表现为焦虑、不安、失眠、重复恶梦、濒死感、对死亡和精神健康过于关注等 病症可能很严重 Domino KB:ASA Newsletter 60(6):14-17,1996 精神伤害和内分泌失调 全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反响。创伤性刺激可引起神经内分泌系统功能失调，干扰机体内环境的动态平衡，损害机体免疫系统机能并加重原有病情。术中知晓可能引起法律纠纷 术中知晓的索赔率 ASA数据：1.9%英国数据：12.2%平均赔偿额为$18000美国数据 主要发生在60岁以下、ASA为级、接受择期手术的女性 索赔病例中高血压和心动过速的发生率仅为15%和7%，多数病人并没有出现浅麻醉的常规征兆 术中知晓的测定 在你入睡之前所记忆的最后一件事是什么 在你醒来时所记忆的第一件事是什么 你能记起在这期间所发生的任何事情吗 在术中你做梦吗 对你而言手术过程中发生的最坏的事情是什么 Brice DD.et.al.Br J Anaesth 1970;42:535-41 预防术中知晓的流程ABCDE A 术前评价病人可能发生知晓的危险因素 以往有过术中知晓的发生史 对阿片类或镇静药耐药 认定或有困难气道 认定或有血液动力学不稳定 外科手术有增加知晓发生的危险 2022年年10月美国麻醉医师协会月美国麻醉医师协会ASA?关于术中知晓和脑功能监测的指导意见关于术中知晓和脑功能监测的指导意见?Anesthesiology 2000;92:597-602 预防术中知晓的流程ABCDE B 麻醉管理方案中可能发生知晓的危险因素 麻醉维持期用肌肉松弛药 肌肉松弛期间减少了麻醉剂量 全静脉麻醉 N2O阿片麻醉 2022年10月美国麻醉医师协会ASA?关于术中知晓和脑功能监测的指导意见?Anesthesiology 2000;92:597-602 Anesthesiology 1992;77:888-98 预防术中知晓的流程ABCDE C 对病人有无发生知晓的危险因素做出判断？D 如果有 告之病人术中有发生知晓的可能性 预防性地使用苯二氮卓类药 用多种方法监测麻醉深度以减少知晓发生 2022年10月美国麻醉医师协会ASA?关于术中知晓和脑功能监测的指导意见?Anesthesiology 2000;92:597-602 预防术中知晓的流程ABCDE E 麻醉深度监测 临床体征:体动、流泪、出汗 常规监测:血压、心率、呼吸频率、麻醉气体浓度等 脑功能监测：多种监护仪，其中只有BIS有文献证实可使术中知晓的发生率降低80%监测方法存在的问题 1.肌松药可以掩盖躯体体征 2.缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3.不用肌松药并不能防止知晓发生 临床体征 1.心血管药物（如-阻滞药）可以掩盖症状 2.缺少研究证据表明可以减少知晓的发生 3.生命体征正常仍可能发生知晓 常规监测 1.一些非麻醉药因素可以影响BIS 2.有报道BIS监测60仍发生术中知晓 脑功能监测 术中知晓的BIS监测 状态状态 BIS值值 麻醉状态 6014 睁眼时 7614 能服从指令时 8412 BIS值变化在麻醉结束到睁眼期间有正相关特点 麻醉中BIS值应控制在意识丧失阈值(60左右)附近 力月西力月西 不留痛苦记忆的镇静催眠药不留痛苦记忆的镇静催眠药 理想麻醉状态之理想麻醉状态之 术中无知晓术中无知晓 术后无记忆术后无记忆 力月西的遗忘是一种特殊作用 与镇静作用无关或相关但非因果关系 保持清醒下仍有遗忘作用 遗忘与镇静的时间过程也不同 不是简单地中枢神经系统抑制不是简单地中枢神经系统抑制 顺行性遗忘顺行性遗忘 主要影响记忆的过程，即大脑无法从短期记忆过渡到长期记忆 遗忘作用可能是药物作用于海马、丘脑部位的结果 力月西力月西 对全麻术中显性记忆的影响对全麻术中显性记忆的影响 腹腔镜胆囊切除术患者323例 咪达唑仑组：诱导时先静注咪达唑仑0.05mg/kg 对照组：诱导前不给咪达唑仑 中国临床康复第7卷第14期 n=323 力月西与丙泊酚 镇静和遗忘作用的比较 作用 力月西 丙泊酚 遗忘+抗焦虑+镇静+镇静不足发生率 16%31%血压下降发生率 31%68%价格+n=103，需机械通气的各类病人 Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213 力月西力月西 简明介绍简明介绍 力月西适应症 全身麻醉的诱导和维持 硬膜外麻醉、区域阻滞、局部麻醉及复合麻醉的镇静用药 ICU镇静 麻醉前用药 诊断或治疗性操作如心血管造影、心律转复、消化道内镜、支气管镜检等镇静 力月西在麻醉中的给药方法一 全麻诱导：0.1-0.2mg/kg缓慢静脉注射 麻醉术前给药：0.05-0.1mg/kg 术中追加：超过2小时的手术，1小时后每小时酌情追加，进一步防止发生知晓 力月西在麻醉中的给药方法二 局麻辅助镇静：0.03-0.04mg/kg 咪唑安定10mg+芬太尼200g或300g ，加生理盐水稀释至20ml 每次推注2ml，5分钟后追加2ml，直到改进Wilsons Sedation Scale分级达2级 规格剂型最齐全规格剂型最齐全 给您更多的方便关心给您更多的方便关心 1998年上市2ml：10mg 1999年上市1ml：5mg 2004年上市5ml：5mg 2022年上市15mg力月西片 2022年上市2ml：2mg