2023年月经病闭经（教学课件）.ppt

闭闭 经经 女子年过女子年过16周岁月经尚未来潮，或月经来潮后又中断周岁月经尚未来潮，或月经来潮后又中断6个月以个月以上者，称为“闭经上者，称为“闭经，分为原发性闭经与继发性闭经两类：，分为原发性闭经与继发性闭经两类：原发性闭经原发性闭经年龄超过年龄超过16岁或第二性征发育成熟岁或第二性征发育成熟2年以上仍未年以上仍未月经来潮者；月经来潮者；继发性闭经继发性闭经以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原以往曾建立正常月经，但此后因某种病理性原因而月经停闭达因而月经停闭达6个月以上者。个月以上者。概概 念念 原发性闭经约占闭经总数的5%，继发性闭经中大约15%，属于功能性下丘脑闭经，多发生于年轻妇女。卵巢早衰的发病率在闭经中约占2%10%，在一般人群中约占1%3%。根据闭经发生的原因：又分为生理性闭经和病理性闭经。青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生理现象，不属于本章讨论范围。概概 念念 正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体卵巢轴卵巢轴(H-P-O)之间的神经内分泌调节功能完之间的神经内分泌调节功能完善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反响。善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反响。因此，无论其中任何一个环节发生功能或器质因此，无论其中任何一个环节发生功能或器质性病变均可引起闭经。性病变均可引起闭经。病因和发病机制病因和发病机制 闭经常按部位分类闭经常按部位分类 子宫性闭经 卵巢性闭经 垂体性闭经 下丘脑性闭经 闭经的原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢闭经的原因在于子宫，多因子宫内膜对卵巢性激素不能产生正常的反响，而月经调节功能及性激素不能产生正常的反响，而月经调节功能及卵巢功能正常。卵巢功能正常。1、子宫发育不全或缺如、子宫发育不全或缺如 由于副中肾管发育不全由于副中肾管发育不全或不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为或不发育而致子宫发育不全或不发育，常表现为原发性闭经。原发性闭经。2、子宫内膜损伤或粘连综合征、子宫内膜损伤或粘连综合征 常发于人工流产常发于人工流产后、产后出血或流产后出血行刮宫术后。后、产后出血或流产后出血行刮宫术后。3、子宫腔内放射治疗后、子宫腔内放射治疗后 某些子宫恶性肿瘤经腔某些子宫恶性肿瘤经腔内放射治疗破坏子宫内膜。内放射治疗破坏子宫内膜。一、子宫性闭经一、子宫性闭经 二、卵巢性闭经二、卵巢性闭经 多由于卵巢性激素水平低下，不能引超子宫内膜周期性变化而致闭经。1、先天性卵巢发育不全或缺如 如特纳综合征、核嵌合型染色体异常、单纯卵巢发育不全等。2、卵巢功能早衰 妇女在40岁以前绝经，并伴更年期综合征的有关病症，同时内外生殖器官及第二性征逐渐萎缩及退化。3、卵巢切除或组织被破坏 如手术切除双侧卵巢；恶性肿瘤双侧卵巢经放射治疗后组织被破坏而致功能丧失；严重的卵巢炎症破坏了卵巢组织等。三、垂体性闭经三、垂体性闭经 主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，从而影响了卵巢功能而致闭经 1、腺垂体功能减退 2、垂体肿瘤 由于下丘脑功能失调相继影响了垂体、卵巢的内分泌功能而致闭经，属最常见的一类闭经。其病因复杂，可因中枢神经器质性病变、精神因素、全身性疾病、药物和其它内分泌机能紊乱而引起。1、神经、精神因素 如环境改变、精神刺激、神经性厌食症等均可扰乱中枢神经系统与下丘脑下部的功能，使排卵功能障碍而致闭经。四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经 2、药物抑制综合征如 避孕药而导致的继发闭经，但此类闭经常为可逆性，一般停药36个月即可自然恢复。3、闭经泌乳综合征 常由垂体肿瘤，或口服避孕药，长期服用利血平、氯丙嗪、眠尔通等，抑制了下丘脑泌乳素抑制因子的分泌或多巴胺减低导致异常泌乳，促性腺激素释放激素分泌缺乏而引起闭经 四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经 4、营养不良或全身性消耗性疾病 如严重贫血、严重肺结核等疾病，由于全身性营养不良，影响丘脑下部的促性腺激素释放激素与生长激素的合成与分泌，从而抑制促性腺激素，性腺功能减退而导致原发性或继发性闭经。5、多囊卵巢综合征 由于下丘脑功能障碍，垂体LH分泌过多，抑制了卵巢排卵而致闭经。6、其它内分泌功能异常 如肾上腺、甲状腺、胰腺等功能紊乱也可引起闭经。四、下丘脑性闭经四、下丘脑性闭经 1、局部病症、局部病症 月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。月经停闭，或有阴道干涩，带下量少。2、全身病症、全身病症 或不伴有全身病症，或有腰酸腿软、头或不伴有全身病症，或有腰酸腿软、头晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易晕耳鸣、畏寒肢冷、神疲乏力、汗多、睡眠差、心烦易怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干怒、食欲不振、厌食、小腹胀痛或冷痛、大便溏薄或干结、小便黄或清长等。结、小便黄或清长等。临床表现临床表现-病病症症 1宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛；痛；2垂体肿瘤闭经：溢乳；垂体肿瘤闭经：溢乳；3空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；空泡蝶鞍综合征闭经：头痛；4席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水肿、怕冷、饮食较差；粘液水肿、怕冷、饮食较差；5丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丘脑及中枢神经系统病变所致闭经：嗅觉丧失、体重下降；丧失、体重下降；6多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛；7卵巢早衰闭经：更年期综合征有关病症卵巢早衰闭经：更年期综合征有关病症 临床表现临床表现与病因有关的与病因有关的病症病症 体质瘦弱或肥胖，第二性征发育不良，可有多毛，胡须，溢乳，皮肤枯燥，毛发脱落、面目肢体浮肿等。临床表现临床表现体征体征 不孕 围绝经期综合征 性冷淡 闭经日久可出现骨质疏松、骨折 心血管疾病 临床表现临床表现常见并发症常见并发症 诊断性刮宫及子宫内膜活体组织检查 子宫输卵管造影 宫腔镜检查 检查检查子宫功能检查子宫功能检查 检查检查卵巢功能检查卵巢功能检查 型超声监测 从周期第10日开始用型超声动态监测卵泡发育及排卵情况最简便可靠。根底体温测定 帮助了解有无排卵。假设根底体温呈双相变化，说明卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。阴道脱落细胞检查 观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内的雌激素水平。性激素测定 了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。黄体生成激素LH、促卵泡生成激素FSH 雌激素E2、垂体泌乳素PRL、孕激素P、睾酮T 结果分析：假设雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或衰竭；假设睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化等疾病可能。腹腔镜检查 直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检查 检查检查卵巢功能检查卵巢功能检查 促卵泡生成素FSH 黄体生成素LH 一月中每隔7天检测1次，一般测定23次，至少有2次FSH40IUL，提示卵巢功能低下或衰竭；LH5IUL，提示垂体功能低下；假设FSH及LH均低于正常值，提示垂体或下丘脑功能低下。垂体兴奋试验 蝶鞍摄片或CT 检查检查垂体功能检查垂体功能检查 第一步，孕酮撤退试验。常用黄体酮每日20mg，肌内注射共3天，或安宫黄体酮每天10mg，口服共5天。阳性:说明子宫内膜反响良好，卵巢有一定的雌激素分泌。阴性：说明卵巢雌激素水平缺乏或子宫内膜缺陷。注意：孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的关系，如仅有少量出血，那么提示雌激素在临界水平，应引起重视。闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤 第二步第二步:孕雌激素序贯试验孕雌激素序贯试验。如孕酮撤退试验阴性说明患者内源性如孕酮撤退试验阴性说明患者内源性雌激素缺乏雌激素缺乏，或子宫内膜缺陷或病变或子宫内膜缺陷或病变，可作孕雌激素序贯试验可作孕雌激素序贯试验。阳性阳性:说明患者子宫内膜正常说明患者子宫内膜正常，闭经原系内源性雌激素缺乏闭经原系内源性雌激素缺乏。阴性阴性:说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏说明闭经原因是子宫内膜有缺陷或被破坏，此时可诊断为子宫此时可诊断为子宫性闭经性闭经 闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤 第三步第三步:促性腺激素试验内分泌检查。孕雌激素序贯试验阳性促性腺激素试验内分泌检查。孕雌激素序贯试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能。使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体的功能。闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤 第四步第四步:垂体兴奋试验垂体兴奋试验。当患者当患者FSH、LH含量均低于正常范围时含量均低于正常范围时，应进行垂体兴奋试验应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分泌促性腺激素缺乏性腺激素缺乏。方法：促黄体释放素方法：促黄体释放素LH-RH100ug溶于生理盐水溶于生理盐水5ml中静脉中静脉注射注射，30秒内注完秒内注完。于注射前和注射后于注射前和注射后15分钟分钟、30分钟分钟、60分钟分钟、120分钟各采分钟各采2ml静脉血静脉血，用放射免疫法用放射免疫法(radio immunity)测定测定LH含含量量。假设注射后假设注射后1545分钟释放的分钟释放的LH 较注射前增高较注射前增高3倍以上倍以上，提提示垂体功能良好示垂体功能良好，闭经原因在丘脑下部或以上部位闭经原因在丘脑下部或以上部位。如注射后如注射后LH值不增高或增高不多值不增高或增高不多，提示病变部位在垂体提示病变部位在垂体。闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤 图图8-1 闭经的诊断步骤闭经的诊断步骤 闭经的临床特点是月经停闭不来闭经的临床特点是月经停闭不来 与与早孕早孕相鉴别相鉴别 与与胎死不下胎死不下的鉴别的鉴别 鉴别诊断鉴别诊断 西医治疗西医治疗-全身治疗全身治疗-病因治疗病因治疗-激素治疗激素治疗-其他治疗其他治疗 适应症：机体激素缺乏或某种激素过多患者 1、性激素替代治疗 a 雌激素替代：单纯少用 b雌孕激素替代：适用低雌激素性腺功能减退者 c 孕激素替代：体内有一定雌激素水平的患者 2、促排卵：适用于有生育要求者 3、溴隐亭：抑制高PRL，促进排卵 西医治疗西医治疗-激素治疗激素治疗 1、甲状腺素 适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法：3040mg，口服，每日13次，连续服用，根据患者病症及根底代谢率调整剂量。2、肾上腺皮质激素 适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致闭经，一般用泼尼松或地塞米松。3、手术治疗 用于中枢神经系统肿瘤患者。西医治疗西医治疗其他治疗、手术治疗其他治疗、手术治疗 一一、精血缺乏精血缺乏，血海空虚血海空虚 一一 肝肾阴虚肝肾阴虚 二二 气血虚弱气血虚弱 三三 阴虚血燥阴虚血燥 中医病因病机中医病因病机 二、冲任瘀阻，经血不泻二、冲任瘀阻，经血不泻 一一 气滞血瘀气滞血瘀 二二 痰湿阻滞痰湿阻滞 从上可见，闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、从上可见，闭经的病因病机虚者多责之肾、肝、脾之虚损，精、气、血之缺乏，血海空虚，经血无源脾之虚损，精、气、血之缺乏，血海空虚，经血无源以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，以泻；实者多责之气血、寒、痰之瘀滞，胞脉不通，经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以经血无路可行；尚有虚实相兼为病，临床当辨虚实以补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换补益通调。本病虚多实少，虚实可并见或转换 中医病因病机中医病因病机 中医辨证治疗中医辨证治疗 1脾肾两虚脾肾两虚 证候特点证候特点:月经逐渐停闭月经逐渐停闭，头晕耳鸣头晕耳鸣，腰膝酸腰膝酸软软，少气懒言少气懒言，神疲乏力神疲乏力，心悸气短心悸气短，少寐多少寐多梦梦，面色萎黄面色萎黄，或色白无华或色白无华，舌淡舌淡，苔薄白苔薄白，脉虚细脉虚细。治法治法:健脾益肾健脾益肾，养血调经养血调经。方药方药:大营煎加味大营煎加味。2 肝肾阴虚肝肾阴虚 证侯特点：既往月经正常，由