2023年月份护理查房脑出血（教学课件）.ppt

护理查房护理查房 脑出血护理脑出血护理 宿州市第一人民医院宿州市第一人民医院ICU ICU 张曼张曼 20222022年年2 2月月 脑出血概念 脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。病史概述病史概述 疾病相关知识疾病相关知识 护理诊断护理诊断-相关因相关因素素 护理目标护理目标-护理措护理措施施 效果评价效果评价 讨讨 论论 病史概述病史概述 病患姓名：张家里病患姓名：张家里 病病史陈述：家属史陈述：家属 年龄年龄 ：72岁岁 婚婚 姻姻 ：已婚：已婚 性别性别 ：男性：男性 民民 族族 ：汉族：汉族 既往病史：有高血压病史数既往病史：有高血压病史数年年 入院时间：入院时间：2022年年2月月17日日 代主诉：四小时前突发右侧肢体代主诉：四小时前突发右侧肢体瘫痪、意识不清、失语。在当地瘫痪、意识不清、失语。在当地医院治疗未见好转，急诊入市立医院治疗未见好转，急诊入市立医院治疗，头颅医院治疗，头颅 C T提示：左侧提示：左侧基底节区脑出血破入脑室。基底节区脑出血破入脑室。入院时体格检查入院时体格检查：T:35.1 P:65次次/分分 R:19次次/分分 BP:189/93mmHg 神经系统检查神经系统检查 意识：浅昏迷意识：浅昏迷 查体：不合作查体：不合作 瞳孔：等大瞳孔：等大 左左 2.5mm 对光反射迟钝对光反射迟钝 右眼缺如右眼缺如 Babinski 征征：右肢体均：右肢体均+左肢体均左肢体均-左、右侧上下肢肌力均左、右侧上下肢肌力均0级级 入院后给予绝对卧床入院后给予绝对卧床休息、脱水降颅压、休息、脱水降颅压、降血糖、氧疗、物理降血糖、氧疗、物理降温、营养脑细胞、降温、营养脑细胞、补液支持治疗等，并补液支持治疗等，并加强对意识、瞳孔、加强对意识、瞳孔、呼吸、心率的观察，呼吸、心率的观察，及时去除呼吸道分泌及时去除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。物，保持呼吸道通畅。目目 前前 该病人仍在我科积极该病人仍在我科积极治疗护理中治疗护理中 相关知识 一、病因一、病因 大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。二、临床表现二、临床表现 多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。起病常突然而无预感，少数患者有前驱病症，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。多在体力活动或精神冲动时发病，大多在数小时内开展至顶峰。急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg23.9/14.6kPa以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血那么出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大 三、辅助检查三、辅助检查 1.CT检查 是临床确诊脑出血的首选检查。发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。2.MRI检查 急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程45 w后不能识别脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。MRI较CT 更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。3.数字减影脑血管造影DSA 疑心脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。四、治疗四、治疗 1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。2.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增参加液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿 四、治疗四、治疗 3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达顶峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取以下措施：1头部降温：使用冰帽、冰垫、冰水袋等。2适度换气：利用人工呼吸给氧，降低动脉血二氧化碳分压。3脱水剂：快速静滴20甘露醇125 ml，每68 h一次，也可使用10甘油果糖500 ml静滴，或加速尿2040 mg交替使用，激素与上述药物合用可增加降压效果，减少反跳现象发生，亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。四、治疗四、治疗 4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗。常见护理问题 常见护理问题包括：生活自理缺陷；肢体活动障碍；语言沟通障碍；有发生褥疮的危险；有误吸的危险；清理呼吸道无效；舒适的改变：头痛；潜在并发症-脑疝；潜在并发症-上消化道出血；便秘；11大小便失禁。潜在并发症-脑疝 相关因素颅内压增高。主要表现剧烈头痛，喷射状呕吐，血压升高，脉搏加快，呼吸不规那么，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。护理目标 防止脑疝的发生，或尽量减轻脑疝的病症、体征。减轻脑疝对脑实质的损伤。争取抢救时间：挽救病人生命。潜在并发症-脑疝 护理措施 严密监测生命体征，瞳孔和意识状态的变化，每12小时1次，或遵医嘱监测并记录。掌握脑疝的前驱病症：头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规那么，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。发现异常情况，及时通知医师处理。急性期病人绝对卧床休息，除呼吸、进食、排泄外，其他活动需严格禁止。发现脑疝前驱病症，及时遵嘱使用脱水剂。使用脱水剂要绝对保证快速输入，以到达脱水、降颅压的作用.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，必要时给予负压抽吸痰液。将头偏向一侧，防止呕吐物返流造成误吸。呼吸无规律者，不宜频繁更换体位，但要采取必要的措施防止褥疮的发生，如垫气垫床、软枕，勤擦洗等。潜在并发症-上消化道出血 相关因素应激性溃疡。主要表现 血压下降，脉搏细数，面色苍白，尿量减少等。大便呈黑色或柏油样便，血红蛋白含量下降。潜血试验阳性。护理目标 严密观察病情，防止发生失血性休克。迅速上血，防止病情恶化。使病人清洁、舒适、生活需要得到满足，防止发生再出血。潜在并发症-上消化道出血 护理措施 密切监测血压和脉搏，观察血压的动态变化，必要时记录出入水量。发现出血或休克表现，及时通知医师，并配合抢救。嘱病人绝对卧床休息，采取平卧位，抚慰病人，使其消除紧张心理，保持安静。迅速建立静脉通路，遵医嘱给予补液。准确及时执行医嘱，给予止血药物治疗，必要时输同型血。及时清理血迹和倾倒胃肠引流物，保持床单整洁和病人皮肤清洁，及时更换干净的衣物，并协助生活护理，关心病人，满足病人的根本生活需要。监测大便的性质、颜色、量，进行大便潜血试验检查，及时发现有无潜血。观察病人有无头晕、黑便、呕血等失血性休克表现。协助医师完成各项检查。做好饮食指导：急性出血期应禁食，恢复期应防止食用刺激性食物及含粗纤维多的食物。便秘 相关因素 绝对卧床休息，活动量减少。液体量摄入缺乏。饮食中缺乏粗纤维。不习惯床上排便。主要表现 病人大便干结，排便困难，伴排便疼痛。病人不能自行排便，需用缓泻剂或灌肠等方法协助排便。护理目标 病人能排出成形软便。病人能在护士的帮助下排便。病人及其家属能讲述预防便秘的措施。便秘 护理措施 增加病人食物中的纤维素含量：介绍含纤维素多的食物种类，如带皮的新鲜水果和各种蔬菜芹菜、韭菜等；向病人说明含纤维素多的食物能促进肠蠕动，维持正常的肠道活动。了解病人的饮食习惯和对各种食物的好恶，保证食物色、香、味俱全，增进病人的食欲。开始食用粗纤维食物时应从少到多，逐渐增量，以免对肠道刺激而引起腹泻或肠梗阻。给予充分的液体：根据病情，每天饮水15002000ml。早餐前半小时喝一杯温开水，可刺激排便。排便时不要太用力，可在排便用力时呼气，以预防生命体征变化。不习惯床上排便者，应向其解释病情及需要在床上排便的理由，在病人排便时用屏风遮挡，信号灯放在伸手易拿到的地方，然后医护人员离开，以免干扰病人。每天顺肠蠕动方向按摩腹部数次，以增加肠蠕动，促进排便。非急性期病人，在病情允许的范围内适当增加活动量。遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂，必要时灌肠。向病人及家属解释预防和处理便秘的必要措施，如饮食和活动，并强调预防的有效性和重要性。鼓励病人养成定时排便的习惯。大小便失禁 相关因素 神经肌肉功能障碍。脑溢血。主要表现大小便失控。护理目标 病人会阴部皮肤和肛周皮肤完整，没有发生受损。病人能控制小便。不发生泌尿系感染和肛周围皮肤感染。大小便失禁 护理措施 出现大小便失禁时，应及时用温水擦洗，更换干净衣裤，在肛周涂保护性软膏，减轻皮肤刺激。保持床单位平整、清洁、枯燥、无渣屑，以免刺激皮肤。提供床旁便器和辅助器具轮椅、拐杖等或帮助病人入厕，必要时把尿壶、便盆放在病人旁。准备好卫生纸、温热水、水盆等卫生用品。建立排便规律，鼓励病人每天在同一时间排便。必要时指导病人选择适宜的便失禁器具。遵医嘱使用体外接尿管-假性导尿或留置导尿管。观察尿的颜色、透明度等，必要时送尿培养，以监测是否有泌尿系感染。躯体移动障碍 相关因素：1 因意识障碍，不能有目的移动躯体。2 因疼痛和不适，不愿移动躯体。3 因肢体瘫痪，躯体移动受限。4 卧床限制活动。主要表现：1 躯体活动范围减少。2 不能活动或不愿活动。3 被动体位，使用约束带。躯体移动障碍 护理措施：1 保持病人舒适体位。2 翻身拍背，每2小时1次。3 做好生活护理。口腔护理每天2次；抹澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食；大小便后及时清洁肛周及会阴。4 躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。5 保持肢体功能位置，并行肢体按摩，每天3次。6 补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘。自理缺陷 相关因素：1 意识、精神、视力障碍。2 瘫痪。3 卧床，活动限制。4 耐力下降，使活动能力下降。5 舒适状态改变：头痛。主要表现：1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。2 病人不能有目的地完成翻身动作。护理目标：1 病人卧床期间的生活需要得到满足。2 病人舒适，无口腔炎、褥疮、坠床等发生。自理缺陷 护理措施：1 做好病人日常生活护理，如口腔护理每天2次；擦澡夏季每天2次，冬季每天1次；定时喂饮食。2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。4 随时去除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅。5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。语言沟通障碍 相关因素：1 气管插管或气管切开不能发音。2 意识、精神障碍不能言语或语言有错误。3 文化程度低、方言。4 幼儿，表达能力差。主要表现：1 说话或发音困难、模糊不清。2 不说话或不能言语。3 用词不当或表达不清。护理目标：1 病人主动表达自己的感受和需要。2 病人表达需要的要求得到理解。语言沟通障碍 护理措施：1 热情接待病人，主动关心和询问病人的感受及需要。2 耐心倾听病人的言语，鼓励病人表达清楚。3 气管插管、气管切开病人发音不清时，鼓励并教会其使用手语，利于病人表达自己的需要。4 文化程度低的病人表达自己的需求时应不厌其烦、屡次反复倾听，不可表露出厌烦情绪。5 对不能理解医务人员语言的