2023年新病历规范解读（教学课件）.ppt

严谨工作态度严谨工作态度 加强三基训练加强三基训练 提高病历内在质量提高病历内在质量 解读解读2022年版上海市病历质量考核年版上海市病历质量考核评价标准评价标准 监督协调监督协调 解读解读2022年版上海市病历质量考核评价标准年版上海市病历质量考核评价标准 取取 得得 的的 进进 步步 存存 在在 的的 问问 题题 提高病史内在质量的措施提高病史内在质量的措施 2022版上海市病历质量版上海市病历质量 考核评价标准考核评价标准 解解 读读 住院病历质控分值分配住院病历质控分值分配 总分总分600分分 病案首页病案首页60分分 入院记录入院记录120分分 病程记录病程记录240分分 出院出院死亡记录死亡记录60分分 告知委托书告知委托书15分分 知情同意书知情同意书45分分 医嘱医嘱12分分 病历书写要求病历书写要求18分分 辅助检查辅助检查30分分 扣分标准扣分标准 首页医疗信息未填写首页医疗信息未填写 60分分 双划线以上双划线以上由出入院处填写由出入院处填写 门急诊诊断门急诊诊断 未填写未填写 6分；有缺陷分；有缺陷 3分分 入院诊断入院诊断 未填写未填写 6分；有缺陷分；有缺陷 3分分 出院诊断未填写出院诊断未填写6分；有缺陷分；有缺陷3分分 出院诊断尽量不用出院诊断尽量不用“xx待查待查 首页诊断与出院小结、主治医师诊断首页诊断与出院小结、主治医师诊断 不符合不符合3分分 出院情况栏未填写出院情况栏未填写 6分分 药物过敏栏空白或填写错误药物过敏栏空白或填写错误 3分分 扣分标准扣分标准 医院感染栏未填写医院感染栏未填写 3分分 血型或血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab 未填写或书写错误未填写或书写错误 3分分 操作名称未填写或填写有缺陷操作名称未填写或填写有缺陷 12分分 有病理报告，病理诊断未填写有病理报告，病理诊断未填写 3分分 缺主任、主治、住院医师签名缺主任、主治、住院医师签名 3分分/签签 名名禁代签名禁代签名 除上述所列工程以外的某项未填写或除上述所列工程以外的某项未填写或 填写有缺陷填写有缺陷 1 分分/每项每项 准确填写首页各项，准确填写首页各项，不能空项不能空项 病案首页病案首页 60分分 一一 般般 项项 目目 现现 病病 史史 初初 步步 诊诊 断断 临床治疗水平临床治疗水平 入院记录入院记录 120分分 主主 诉诉 既既 往史往史 辅助检查辅助检查 体格检查体格检查 书写要求书写要求评分标准评分标准 无入院记录无入院记录 由实习医师代书写视为无入院记录由实习医师代书写视为无入院记录 120分分 入院记录未在入院记录未在24小时内完成小时内完成 80分分 重点突出、简明扼要重点突出、简明扼要 能导出第一诊断能导出第一诊断 20字左右字左右 无主诉无主诉 30分分 主诉描述有缺陷主诉描述有缺陷 12分分 一般工程一般工程 主诉主诉 时间要求：时间要求：入院入院24小时内完成小时内完成 一般工程齐全一般工程齐全 总体要求总体要求 缺缺1 1项项1 1分分 书写要求书写要求 内容：发病情况、主要病症特内容：发病情况、主要病症特 点、开展变化情况、伴点、开展变化情况、伴 随病症随病症、诊疗经过、诊疗经过 及及 结结 果、睡眠和饮食等果、睡眠和饮食等 一般情况一般情况 的变的变 化、与化、与 鉴别诊断有关的阳性或鉴别诊断有关的阳性或 阴性资料等阴性资料等 需与主诉相关、相符需与主诉相关、相符 正在治疗的疾病诊治情况另起一行正在治疗的疾病诊治情况另起一行 放在现病史中疾病名称予双引号放在现病史中疾病名称予双引号 要求重点突出、层次清楚、概念明确、要求重点突出、层次清楚、概念明确、运用医学术语准确运用医学术语准确 扣分标准扣分标准 现病史与主诉不符现病史与主诉不符 5分分 现病史无发病情况、主要病症特现病史无发病情况、主要病症特 点点 及其开展变化情况、伴随病及其开展变化情况、伴随病症症 、发病后诊疗经过及结果、睡眠、发病后诊疗经过及结果、睡眠 和饮食等一般情况的变化、与鉴和饮食等一般情况的变化、与鉴 别诊断有关的阳性或阴性资料。别诊断有关的阳性或阴性资料。5分分/项项 现现 病病 史史 书写要求书写要求评分标准评分标准 无既往史无既往史/家族史家族史/个人史个人史/婚育史婚育史/月经史月经史 既往史既往史 6分，余分，余3分分/项项 按检查时间顺序记录按检查时间顺序记录 包括入院包括入院24小时内有参考价值的小时内有参考价值的检查结果检查结果 如系在其他医疗机构所作检查，应如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号写明该机构名称及检查号 无辅助检查记录无辅助检查记录 12分分 体格检查体格检查 辅助检查辅助检查 既往史既往史/家族史家族史/个人史个人史/婚育史婚育史/月经史齐全月经史齐全 既往史的含义既往史的含义 指已愈合的疾病，指已愈合的疾病，正在治疗的疾病不放在既往史中正在治疗的疾病不放在既往史中 工程齐全、系统、重点突工程齐全、系统、重点突 出出 需要专科检查的病历要有专科情况需要专科检查的病历要有专科情况 既往史等既往史等 无体格检查无体格检查 120分分 遗漏标志性的阳性体征遗漏标志性的阳性体征6分分 遗漏有意义的阴性体征遗漏有意义的阴性体征 6分分 缺专科情况缺专科情况 12分分 书写要求书写要求 如初步诊断为多项时，应当主如初步诊断为多项时，应当主次清楚次清楚 对待查病例应列出可能性较大对待查病例应列出可能性较大的诊断的诊断 书写入院记录的医师签名、主书写入院记录的医师签名、主治医师签名及确诊日期治医师签名及确诊日期 扣分标准扣分标准 缺初步诊断缺初步诊断 30分分 初步诊断不标准、不全面初步诊断不标准、不全面 12分分 缺书写病历医师签名、主治缺书写病历医师签名、主治医师签名及确诊日期医师签名及确诊日期：签：签名各名各3分，日期分，日期6分分 初初 步步 诊诊 断断 病程记录病程记录 240分分 首首 次次 病病 程程 记记 录录 经治医师或经治医师或 值班医师书写值班医师书写 入院入院2小时小时内完成内完成 病例特点病例特点 拟诊讨论拟诊讨论诊断依据及鉴别诊断诊断依据及鉴别诊断 诊疗方案等诊疗方案等 无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗方案无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗方案 6分分/项项 未在患者入院后未在患者入院后2小时内完成小时内完成 60分分 首次病程记录扣分标准首次病程记录扣分标准 病情变化情况病情变化情况 上级医师查房意见上级医师查房意见 诊疗措施及效果诊疗措施及效果 医嘱更改及理由医嘱更改及理由 会诊意见会诊意见 医师讨论分析意见医师讨论分析意见 操作记录操作记录 告知的重要事项告知的重要事项 重要的辅助检查结果及临床意义重要的辅助检查结果及临床意义 由经治医师书写由经治医师书写 实习、试用期医师书写应有签名实习、试用期医师书写应有签名 首先标明记录时间首先标明记录时间 另起一行记录另起一行记录 病危随时书写，每天至少一次，具体到分钟病危随时书写，每天至少一次，具体到分钟 病重至少病重至少2天记录一次天记录一次 病情稳定者至少病情稳定者至少3天记录一次天记录一次 日日 常常 病病 程程 记记 录录 缺记录、分缺记录、分 析、处理析、处理 3分分/次次 未按规定未按规定记录记录 3分分/次次 主治医师查房主治医师查房 首次首次 首次首次内容内容 日常日常 日常日常内容内容 患者入院患者入院48小时内完成小时内完成 查房医师的姓名、专业技术职务；补充的病史和体征查房医师的姓名、专业技术职务；补充的病史和体征要求另列要求另列 诊断依据与鉴别诊断的分析；诊疗方案等诊断依据与鉴别诊断的分析；诊疗方案等 一周二次一周二次 查房医师的姓名、专业技术职务、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等对病情的分析和诊疗意见等 主主 任任 查查 房房 入院一周内完成入院一周内完成 查房医师的姓名、专业技术职务、查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征补充的病史和体征要求另列要求另列、分析讨论等分析讨论等 首次首次 查房时间查房时间 查房查房 内容内容 入院入院48小时内无主治医师、小时内无主治医师、一周内无主任一周内无主任副副主任首次查房记录主任首次查房记录 首次主治及主任首次主治及主任副副主任查房记录未记录上级医师主任查房记录未记录上级医师 补充的病史和体征补充的病史和体征 首次病程录、首次主治及主任查房记录内容首次病程录、首次主治及主任查房记录内容雷同雷同 病程录中未反映上级医生查房意见病程录中未反映上级医生查房意见 主任主任/副主任一周一次，主治医师一周二次副主任一周一次，主治医师一周二次 首次主任首次主任副副查房无分析讨论查房无分析讨论 各各60分分 12分分/次次 首次主治医师查房无诊断依据与鉴别诊断首次主治医师查房无诊断依据与鉴别诊断 12分分/次次 24分分 24分分 24分分/次次 三三级级查查房房评评分分标标准准 疑难病例讨论疑难病例讨论 对诊断困难、疗效不确切的病对诊断困难、疗效不确切的病例入院例入院2周内周内进行疑难病例进行疑难病例讨论讨论 讨论内容：日期、主持人、参加讨论内容：日期、主持人、参加人员姓名及人员姓名及专业技术职务专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结具体讨论意见及主持人小结意见等意见等 无疑难病例主任查房无疑难病例主任查房 6分分 疑难病例主任查房意见疑难病例主任查房意见 应在疑难病例讨论前进行应在疑难病例讨论前进行 疑难病例主任查房需包括“两点疑难病例主任查房需包括“两点：病症、体征、实验室检查结果在鉴别诊断病症、体征、实验室检查结果在鉴别诊断 中的意义；明确诊断的途径、措施和方法中的意义；明确诊断的途径、措施和方法 疑难病例讨论有缺陷疑难病例讨论有缺陷 2分分/项项 疑难病例主任查房讨论意见无“两点疑难病例主任查房讨论意见无“两点 2分分/项项 无疑难病例讨论无疑难病例讨论 6分分 24小时内未完成各小时内未完成各30分分 记录有缺陷记录有缺陷3分分/项项 无交无交/接班记录接班记录 30分分 交接班记录有缺陷交接班记录有缺陷 3分分/项项 交班记录应在交班前由交班医师完成交班记录应在交班前由交班医师完成 接班记录应由接班医师接班后接班记录应由接班医师接班后24小时内完成小时内完成 内容：入院日期、交班内容：入院日期、交班/接班日期、患者姓名、接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊 断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名交班本卷须知或接班诊疗方案、医师签名 交班记录 转科记录 包括转出记录和转入记录包括转出记录和转入记录 转出记录由转出科室医师在转出前完成转出记录由转出科室医师在转出前完成 转入记录由转入科室医师于患者转入后转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时小时 内完成内完成 内容：入院日期、转出或转入日期、内容：入院日期、转出或转入日期、转出及转转出及转 入科室、患者姓名、入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉性别、年龄、主诉 、入院情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目、入院诊断、诊疗经过、目 前前 情况、情况、目前诊断、转科目的及注意事目前诊断、转科目的及注意事 项或转入诊疗方案、医师签名等项或转入诊疗方案、医师签名等 阶 段 小 结 内容：入院日期、小结日期，内容：入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗方案、医师签名诊断、诊疗方案、医师签名等等 交交/接班记录、转科记录可接班记录、转科记录可代替阶段小结代替阶段小结 无阶段小结无阶段小结 每月一次，每月一次，31天天 15分分/次次 阶段小结有缺项阶段小结有缺项 1.5分分/项项 抢 救 记 录 书 写 要 求 内容包括病情变化情况、抢救时内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救