严谨工作态度加强三基训练提高病历内在质量——解读2022年版上海市病历质量考核评价标准监督协调解读2022年版上海市病历质量考核评价标准取得的进步存在的问题提高病史内在质量的措施2022版上海市病历质量考核评价标准解读住院病历质控分值分配总分600分病案首页60分入院记录120分病程记录240分出院\死亡记录60分告知委托书15分知情同意书45分医嘱12分病历书写要求18分辅助检查30分扣分标准•首页医疗信息未填写60分•〔双划线以上——由出入院处填写〕•门〔急〕诊诊断未填写6分；有缺陷3分•入院诊断未填写6分；有缺陷3分•出院诊断未填写6分；有缺陷3分•——出院诊断尽量不用“xx待查〞•首页诊断与出院小结、主治医师诊断•不符合3分•出院情况栏未填写6分•药物过敏栏空白或填写错误3分扣分标准•医院感染栏未填写3分•血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab•未填写或书写错误3分•操作名称未填写或填写有缺陷12分•有病理报告，病理诊断未填写3分•缺主任、主治、住院医师签名•3分/签名——禁代签名•除上述所列工程以外的某项未填写或•填写有缺陷1分/每项准确填写首页各项，不能空项病案首页60分一般项目现病史初步诊断临床治疗水平入院记录120分主诉既往史辅助检查体格检查书写要求——评分标准无入院记录〔由实习医师代书写视为无入院记录〕120分入院记录未在24小时内完成80分重点突出、简明扼要能导出第一诊断20字左右无主诉30分主诉描述有缺陷12分一般工程主诉时间要求：入院24小时内完成一般工程齐全总体要求缺1项——1分书写要求•内容：发病情况、主要病症特•点、开展变化情况、伴•随病症、诊疗经过及•结果、睡眠和饮食等•一般情况的变化、与•鉴别诊断有关的阳性或•阴性资料等•需与主诉相关、相符•正在治疗的疾病诊治情况另起一行•放在现病史中〔疾病名称予双引号〕•要求重点突出、层次清楚、概念明确、•运用医学术语准确扣分标准•现病史与主诉不符5分•现病史无发病情况、主要病症特•点及其开展变化情况、伴随病症•、发病后诊疗经过及结果、睡眠•和饮食等一般情况的变化、与鉴•别诊断有关的阳性或阴性资料。•5分/项现病史书写要求——评分标准无既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史〔既往史6分，余3分/项〕按检查时间顺序记录〔包括入院24小时内有参考价值的检查结果〕如系在其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号无辅助检查记录12分体格检查辅助检查既往史/家族史/个人史/婚育史/月经史齐全既往史的含义——...
