2023年新二级医院评审标准 医院感染管理要求（教学课件）.ppt

二级综合医院二级综合医院医院评审中医院评审中 医院感染管理要求医院感染管理要求 内容内容 第三章患者平安第三章患者平安 四、执行手卫生标准，落实医院感染四、执行手卫生标准，落实医院感染控制控制 的根本要求的根本要求 2条条2款款 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 1条条1款款 八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 1条条1款款 九、感染性疾病管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进 3条条5款款 十五、临床检验管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进 1条条1款款 十九、医院感染管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进 7条条15款款 二十、血液净化管理与持续改进二十、血液净化管理与持续改进 5条条11款款 二十二、其他特殊诊疗管理与持续改二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进进 1条条1款款 内容内容 第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进 3条条 6款款 第六章第六章 医院管理医院管理 八、后勤保障管理八、后勤保障管理 1条条 3款款 共共 25条条46款款 第七章第七章 日常统计学评价日常统计学评价 六、医院感染控制质量监测指标六、医院感染控制质量监测指标 注解注解 在所有在所有C、B、A评价要点中提及职能部门的均指医务评价要点中提及职能部门的均指医务、护理、院感三个部门、护理、院感三个部门 查看职能部门督导、检查、总结、分析、反响和整改查看职能部门督导、检查、总结、分析、反响和整改 措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看措施记录的均指到医务、护理、院感三个部门查看，但督导的对象有所侧重，但督导的对象有所侧重 医务医务医疗、医技人员医疗、医技人员 护理护理护理、保洁人员护理、保洁人员 院感院感全体人员、设施、设备、监测全体人员、设施、设备、监测 查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设查看主管部门监管记录可能为医务、护理、院感、设备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及备、后勤、防保或培训部门。具体条款涉及 的部门有的部门有所不同，需逐条分开所不同，需逐条分开 代表有对职能部门或主管部门监管要求的代表有对职能部门或主管部门监管要求的 第三章患者平安第三章患者平安 四、执行手卫生标准，落实医院感染控制四、执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求的根本要求 3.4.13.4.1按照按照?医务人员手卫生标准医务人员手卫生标准?，正确配，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施管措施 1 1、按照手卫生标准，正确配置有效、便捷、按照手卫生标准，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施供必需的保障与有效的监管措施 医务、护理、院感医务、护理、院感 有手部卫生管理相关制度和实施标准有手部卫生管理相关制度和实施标准 手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性。手卫生依从性60%3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求手卫生相关要求 1、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求卫生相关要求 对员工提供手卫生培训对员工提供手卫生培训 有手卫生相关要求的宣教、图示有手卫生相关要求的宣教、图示 手术室等重点部门外科洗手操作正确率手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等 现场查看5个科室 查看培训资料培训部门 抽查10名 现场考核20名其中重点部门的10名医务人员的手卫生依从性 包括流动水洗手池、非手触式水龙头、肥皂或皂液、干手设施及速干手消毒剂等 医务、护理、院感医务、护理、院感 第四章第四章 医疗质量平安管理与持续改进医疗质量平安管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 4.5.7.3新生儿室感染管理符合标准 1、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作标准 2、工作流程符合医院感染控制原那么 3、新生儿室医务人员知晓上述制度、标准和流程，并落实 4、严格执行手卫生标准和无菌操作技术 5、每个房间内至少设置1套洗手设施、干手设施或干手物品，洗手设施应当为非手触式 考核3-5名工作人员对制度、标准、手卫生和无菌操作技术知晓情况 医务、护理、院感医务、护理、院感 第四章医疗质量平安管理与持续改进第四章医疗质量平安管理与持续改进 八、重症医学管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进 4.8.4严格执行严格执行?导管相关血流感染预防与控制导管相关血流感染预防与控制 技术指南试行技术指南试行?、?导尿管相关尿路感染预导尿管相关尿路感染预 防与控制技术指南试行防与控制技术指南试行?等文件，对呼吸机等文件，对呼吸机 相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿 所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指 标，并能切实执行标，并能切实执行 1、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性、有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行，并能切实执行 医务人员及相关人员遵循手卫生标准，有相应的医务人员及相关人员遵循手卫生标准，有相应的设备设备 有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等物品浸泡时间等 有医疗废物管理相关规定及措施有医疗废物管理相关规定及措施 有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施留置导尿管相关性感染等相关制度及措施 落实抗菌药物临床使用相关规定落实抗菌药物临床使用相关规定 非接触性洗手设施和手部消毒装置，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套 查看落实情况 医务、护理、院感医务、护理、院感 第四章医疗质量平安管理与持续改进 九、感染性疾病管理与持续改进 4.9.1执行执行?中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国传染病防治法?医院医院感染管理方法感染管理方法?及相关法律、法规、规章和标及相关法律、法规、规章和标准。建立健全规章制度并组织实施，标准传染准。建立健全规章制度并组织实施，标准传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染性感染 1、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，、健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施完善管理制度并组织实施 承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作作 承担本单位医院感染管理工作承担本单位医院感染管理工作 开展相关制度、标准的培训开展相关制度、标准的培训 在医疗效劳中，因病原体传播引起的感染。与医院感染既有相同点，又有不同点，医院感染强调的是在医院这个场所发生的感染，医源性感染的是患者接受医疗效劳过程中由病原体所致的感染 1.有传染病防治与医院感染管理职能部门 2.有感染性疾病科 3.有医院感染管理组织 4.有传染病防治工作领导组织 感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗标准等 传染病防治方面、医院感染防控方面 查看培训部门查看培训部门 预防保健部门 医务、护理、防保、后勤、院感医务、护理、防保、后勤、院感 4.9.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗规定，按照传染病防治有关规定和诊疗标准接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者染病患者 1、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑标准、医、根据相关法规要求设置感染性疾病科，其建筑标准、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定疗设备和设施，人员应符合国家有关规定 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示有感染性疾病患者就诊流程规定并公示 有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行并执行 感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床感染性疾病科医师具有感染性疾病的诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验 对医护人员进行相关制度、标准的培训对医护人员进行相关制度、标准的培训 门诊设置：相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求：设独立挂号收费、呼吸道发热和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房药柜、专用卫生间、处置室和抢救室等 查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施查看设置、建筑布局流程、区域划分、设备设施及人员配备及人员配备 考核考核2-3名医师的专业知识及实际工作能力名医师的专业知识及实际工作能力 2、对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训 有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训方案(查看培训主管部门培训方案及培训内容)落实培训方案，考核合格前方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训 培训内容包括：1.有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度 2.感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等 4.9.3根据标准预防的原那么，采取标准防护措根据标准预防的原那么，采取标准防护措施施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照护用品，并按照?医疗废物管理条例医疗废物管理条例?处理废物处理废物 1、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护、为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原那么，采取标准防护用品，根据标准预防的原那么，采取标准防护措施措施 有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜防护的规定，防护措施适宜 医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用查看消毒与防护用品的配置取和使用查看消毒与防护用品的配置 凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套被其污染的物品时应当戴手套 口罩、手套、护目镜、防水面罩、防水围裙、隔离衣、防护服 1.一般防护：适用于普通门急诊、普通病房的医务人一般防护：适用于普通门急诊、普通病房的医务人员员 2.一级防护：适用于发热门急诊的医务人员一级防护：适用于发热门急诊的医务人员 3.二级防护：适用于进入隔离病区留观室、病房的医务人二级防护：适用于进入隔离病区留观室、病房的医务人员；接触隔离病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄员；接触隔离病人身上采集的标本、处理其分泌物、排泄物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司物、使用过的物品和死亡患者尸体及转运的医务人员和司机机 4.三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员三级防护：适用于为实施可引发气溶胶操作的医务人员 可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱可引发气溶胶的操作包括气管内插管、雾化治疗、诱发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的发痰液的检查、支气管镜、呼吸道痰液抽吸、气管切口的护理、胸腔物理治疗、鼻咽部抽吸