2023年护理查房1（教学课件）.ppt

护理查房护理查房 重症医学科重症医学科 主查：魏傲蕾 被查：杨 丽 2022年6月份 查查 房房 目目 的的 一、为低年资护士提供抢救危重患一、为低年资护士提供抢救危重患 者的思路者的思路 二、使以后的抢救工作井然有序，二、使以后的抢救工作井然有序，提高抢救成功率提高抢救成功率 三、根据病情掌握多发伤监测要点三、根据病情掌握多发伤监测要点 一、一、病人病人概概况况 姓名：姓名：赵德和赵德和 性别：男性别：男 年龄：年龄：5959岁岁 入院日期：入院日期：20222022-5 5-2929 诊断：一、多发性外伤诊断：一、多发性外伤 1 1、特重度颅脑损伤、特重度颅脑损伤 2 2、外伤性蛛网膜下腔出血、外伤性蛛网膜下腔出血 3 3、多发性颅底骨折、颅内积气、多发性颅底骨折、颅内积气 二、失血性休克二、失血性休克 三、左耳廓撕脱伤三、左耳廓撕脱伤 四、高血压病四、高血压病 主要病症：车祸致全身多发性外伤伴昏迷主要病症：车祸致全身多发性外伤伴昏迷1h1h余余 体征：深昏迷，体征：深昏迷，GLSGLS评分评分3 3-4 4。双瞳孔不等大，左。双瞳孔不等大，左4mm4mm右右6mm,6mm,光反射消失。既往高血压病史光反射消失。既往高血压病史 辅助检查：血辅助检查：血RtRt：1 1、WBCWBC：15.9415.94109/L109/L 2 2、HbHb：99g/L99g/L CTCT：1 1、多发性颅底骨折、多发性颅底骨折 2 2、脑室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气、脑室出血，蛛网膜下腔出血，颅内积气 3 3、弥漫性轴索损伤、弥漫性轴索损伤 4 4、肺挫伤、肺挫伤 创伤病人入住创伤病人入住ICU后病程分期后病程分期 复苏期复苏期24h 早期生命支持早期生命支持24-72 后期生命支持后期生命支持72h以后以后 康复期康复期.重症病人救护流程重症病人救护流程 急救急救 监监测测 护理护理 24h接诊、急救流程接诊、急救流程 床单位床单位 准备准备 仪器仪器 准备准备 物品物品 准备准备 药品药品 准备准备 麻醉床麻醉床 心电监护仪、心电监护仪、氧气、负压氧气、负压吸引装置、吸引装置、呼吸机等呼吸机等 输液装置、吸输液装置、吸氧管、气管插氧管、气管插管用物、吸痰管用物、吸痰盘、体温表、盘、体温表、约束带、电极约束带、电极片、胃管、导片、胃管、导尿管、引流袋、尿管、引流袋、胶布等胶布等 根据病情准根据病情准备抢救及治备抢救及治疗药物疗药物 抢救流程抢救流程 呼吸支持呼吸支持 循环支持循环支持 连接接监护、留置各类管道、完善相关检查等协助工作连接接监护、留置各类管道、完善相关检查等协助工作 复苏期监测要点复苏期监测要点 呼吸支持呼吸支持 循环支持循环支持 颅内压监测颅内压监测 肾功能监测肾功能监测 早期生命支持早期生命支持伤后伤后24-72h 1、继续呼吸和循环支持、继续呼吸和循环支持 2、防止颅内压增高、防止颅内压增高 3、防止并发症、防止并发症 4、营养支持治疗、营养支持治疗 早期早期 感染感染 防止颅内高压防止颅内高压 应激性溃疡应激性溃疡 后期 预防感染预防感染 防止并发症防止并发症 多发性外伤多发性外伤 同一致伤因素的打击下，人体同时或同一致伤因素的打击下，人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤，任何一个部位损或器官受到严重创伤，任何一个部位损伤都可致命。伤都可致命。头颅伤头颅伤 颈部伤颈部伤 胸部伤胸部伤 腹部伤腹部伤 骨盆等骨盆等 多处骨折多处骨折 软组织伤软组织伤 颅底骨折护理颅底骨折护理 加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳加强耳鼻、呼吸道护理。禁止抠鼻、挖耳禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和禁鼻腔吸痰或插胃管、耳鼻滴药、冲洗和填塞等。填塞等。保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组保证正确卧位，目的是借重力作用使脑组织移向颅底织移向颅底硬膜破硬膜破损处，有助于使局部粘损处，有助于使局部粘连而封闭漏口连而封闭漏口 大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压大量的脑脊液外漏时，可导致低颅压 勤翻身拍背勤翻身拍背,预防坠积性肺炎预防坠积性肺炎,勤活动下肢勤活动下肢,防防止下肢静脉血栓止下肢静脉血栓,肺栓塞肺栓塞.接接 诊诊 准准 备备 床单位床单位 准备准备 仪器仪器 准备准备 物品物品 准备准备 药品药品 准备准备 麻醉床麻醉床 心电监护仪、心电监护仪、氧气、负压氧气、负压吸引装置、吸引装置、呼吸机等呼吸机等 输液装置、吸输液装置、吸氧管、气管插氧管、气管插管用物、吸痰管用物、吸痰盘、体温表、盘、体温表、约束带、电极约束带、电极片、胃管、导片、胃管、导尿管、引流袋、尿管、引流袋、胶布等胶布等 根据病情准根据病情准备抢救及治备抢救及治疗药物疗药物 多发伤抢救流程图多发伤抢救流程图 二次评估二次评估：快速全面体格检查快速全面体格检查 重点询问病史重点询问病史 必要的实验室检查及诊断性穿刺操作必要的实验室检查及诊断性穿刺操作 其他特殊检查其他特殊检查初步判断出血情况及出血量初步判断出血情况及出血量 重新评估发现新问题及原问题是否恶化重新评估发现新问题及原问题是否恶化 加强监护治疗；加强监护治疗；维持心泵功能维持心泵功能，以保以保证循环稳定证循环稳定 输液输液、输血补充血容量输血补充血容量 补足液体后血压低可选用血管活性药物补足液体后血压低可选用血管活性药物 纠正凝血障碍纠正凝血障碍 处理（抢救的程序）处理（抢救的程序）VIPCO 立即控制明显的外出血立即控制明显的外出血 估计隐蔽性出血量估计隐蔽性出血量 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，给氧给氧 其他止血措施：药物其他止血措施：药物、血液制品等血液制品等 绝对卧床绝对卧床，头偏向一侧头偏向一侧，避免误吸避免误吸 处理严重酸中毒处理严重酸中毒、凝血功能障碍凝血功能障碍 止痛止痛、镇静镇静，预防破伤风预防破伤风 保温和纠正低体温保温和纠正低体温 留置尿管留置尿管、胃管胃管，计出入量计出入量 致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理致命性创伤可按部位和系统进行针对性处理 进一步处理其他情况进一步处理其他情况，如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题如感染及软组织损伤及其他特殊急诊问题 损伤控制性手术损伤控制性手术（手术控制出手术控制出血血、控制感染控制感染、简易闭合胸腹腔简易闭合胸腹腔伤口及术后处理伤口及术后处理）初次评估初次评估：神志、呼吸、循环、有无出血神志、呼吸、循环、有无出血 常见常见呼吸机报警的原因及处理呼吸机报警的原因及处理 压力报警：压力报警：高压报警：高压报警：1，患者冲动、烦躁不安或想要交谈。，患者冲动、烦躁不安或想要交谈。2，患者咳嗽引起。，患者咳嗽引起。3，患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心率加快、氧饱，患者出现病情变化，如呼吸急促、气道峰压增高、心率加快、氧饱和度下降等，考虑有并发症发生：和度下降等，考虑有并发症发生：ARDS、气胸、肺水肿等。、气胸、肺水肿等。4，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。，呼吸机管道内积水过多，管道打折受压。低压报警：低压报警：1，由于气囊漏气、气囊充气缺乏造成。临床表现：呼吸急促、紫绀，由于气囊漏气、气囊充气缺乏造成。临床表现：呼吸急促、紫绀，可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对气管切开者可见气管切开可听咽部有漏气声或听到患者说话出声。对气管切开者可见气管切开口周围分泌物有气泡出现。口周围分泌物有气泡出现。2，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气，呼吸机管道破裂、断开或接头连接不紧造成漏气.第第24-72h脑水肿期脑水肿期 一、病情观察意识、瞳孔、一、病情观察意识、瞳孔、GLS评分、评分、生命体征生命体征 二、治疗用药亚低温、脱水剂、血管活二、治疗用药亚低温、脱水剂、血管活性药物性药物 三、营养支持肠内营养、静脉营养三、营养支持肠内营养、静脉营养 四、防治并发症呼吸机相关性肺炎、血四、防治并发症呼吸机相关性肺炎、血流相关导管感染、导尿管相关尿路感染流相关导管感染、导尿管相关尿路感染 第第14天以后天以后.感染期感染期 一、病情观察一、病情观察 二、抗感染二、抗感染抗炎、局部清创抗炎、局部清创 三、专科护理三、专科护理 四、根底护理四、根底护理 颅脑损伤病人有哪些表现？颅脑损伤病人有哪些表现？?提提问问?意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会意识、瞳孔、生命体征的改变，患者还会出现头痛、恶心、呕吐。出现头痛、恶心、呕吐。这个病人在治疗过程中使用了这个病人在治疗过程中使用了冰毯冰帽为什么？冰毯冰帽为什么？?口述口述?亚低温疗法亚低温疗法 亚低温治疗是使用物理降温的方法亚低温治疗是使用物理降温的方法,使机体处于休使机体处于休眠和低温状态眠和低温状态,主要指轻度低温主要指轻度低温3335，中，中度低温度低温2932，在临床上用亚低温治疗又称，在临床上用亚低温治疗又称冬眠疗法或者人工冬眠，从而降低脑组织代谢冬眠疗法或者人工冬眠，从而降低脑组织代谢,减减少耗氧量少耗氧量,调节植物神经和内分泌功能紊乱调节植物神经和内分泌功能紊乱,增强脑增强脑细胞对创伤和缺氧的耐受性细胞对创伤和缺氧的耐受性,因而可防止或减轻脑因而可防止或减轻脑水肿水肿,改善脑的缺氧状态改善脑的缺氧状态,有利于受伤脑细胞的恢复有利于受伤脑细胞的恢复。治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型。治疗常用于心肺复苏后病人、颅脑损伤及重型颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超颅脑手术后病人、低温麻醉病人、高热惊厥或超高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染高热病人、感染中毒性休克早期病人及颅内感染等病人。等病人。观察及护理观察及护理?提问提问?1、神经系统观察、神经系统观察 低温可能掩盖颅内血肿的病症低温可能掩盖颅内血肿的病症，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤。因此，应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤。因此，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。，严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化。2、监测呼吸频率及节律、监测呼吸频率及节律 亚低温使中枢神经系统亚低温使中枢神经系统处于抑制状态。冬眠合剂可使呼吸道分泌物变粘处于抑制状态。冬眠合剂可使呼吸道分泌物变粘稠应及时吸痰稠应及时吸痰 3、循环监测、循环监测 进行亚低温治疗的病人，应严密观进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要有察循环系统功能，其中主要有ECG、血压、脉搏、血压、脉搏、肢端循环及面色等。、肢端循环及面色等。4、体温护理监测、体温护理监测 体温监测是亚低温治疗中的一个重点工程。假设体温监测是亚低温治疗中的一个重点工程。假设病人的体温超过病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，假设低于，亚低温治疗的效果较差，假设低于33，易，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。子、温水袋等保暖措施。5、体位护理、体位护理 病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、剧烈翻动或搬病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、剧烈翻动或搬动，否那么易出现循环不稳、体位性低血压。动，否那么易出现循环不稳、体位性低血压。6、根底护理、根底护理 做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背做好病人的皮肤、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，以防止肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生。，以防止肺部感染泌尿系统感染及褥疮等发生。如何复温？1、复温时机的选择：维持体温在、复温时机的选择：维持体温在33-34度，度，2448小时后即可考虑开始复温小时后即可考虑开始复温。2、关闭冰毯机，自然复温，无需采取、关闭冰毯机，自然复温，无需采取人工加温措施。人工加温措施。3、体温上升至、体温上升至35度以上后，停止镇静度以上后，停止镇静药和肌松药泵入。药和肌松药泵入。4、以、以0.5度度/1小时的温度，缓慢平稳小时的温度，缓慢平稳复温至复温至36-37度。度。5、复温后继续监护、复温后继