2023年护理查房2（教学课件）.ppt

护理查房护理查房 CCU Company Logo 病例资料病例资料的介绍的介绍 内容内容 CRT-D相相关知识关知识 病例资料-一般资料 6床床 石某石某 诊断：诊断：1、冠心病、陈旧前壁心梗、冠心病、陈旧前壁心梗、PCI术后、术后、CRTD 植入术后、心律失常：频发室早、阵发室速、心植入术后、心律失常：频发室早、阵发室速、心功能功能III级、老年退行性心脏瓣膜病、高血压级、老年退行性心脏瓣膜病、高血压3级级极高危极高危 2、慢性肾功能不全失代偿期、肾性贫血、慢性肾功能不全失代偿期、肾性贫血、慢性肾脏病慢性肾脏病(CKD)3期、慢性间质性肾炎期、慢性间质性肾炎 3、2型糖尿病型糖尿病 4、甲状腺功能减退、甲状腺功能减退 病例资料-一般资料 患者男性，患者男性，76岁，主因“发作性胸痛气促近岁，主因“发作性胸痛气促近16年，加重年，加重1天于天于3月月14日收入干一科，因患者日收入干一科，因患者心衰较重，心衰较重，15日转入我科治疗。患者入科时，活日转入我科治疗。患者入科时，活动后喘憋明显，接心电监测示起搏心律，给予鼻动后喘憋明显，接心电监测示起搏心律，给予鼻导管吸氧导管吸氧2升升/分，置入右侧中心静脉导管，泵入分，置入右侧中心静脉导管，泵入多巴胺多巴胺2ug/kg/min，并给予抗炎、利尿、扩，并给予抗炎、利尿、扩冠、强心、保肾等治疗。冠、强心、保肾等治疗。3月月21日转入心内科。日转入心内科。病例资料-既往病史 患者缘于患者缘于1997年年11月无明显诱因突发胸痛，伴月无明显诱因突发胸痛，伴大汗，持续半小时余难以缓解，以“急性前壁心大汗，持续半小时余难以缓解，以“急性前壁心肌梗死收住肌梗死收住MICU并给予溶栓治疗具体不详并给予溶栓治疗具体不详。患者仍间断胸闷，。患者仍间断胸闷，1998年年2月在心内科行月在心内科行PCI术，在前降支安放支架术，在前降支安放支架1枚，术后胸痛病症枚，术后胸痛病症缓解。但逐渐出现活动后气促病症，缓解。但逐渐出现活动后气促病症，2022年年9月月份因“心功能不全，室性心动过速于我心内科份因“心功能不全，室性心动过速于我心内科行三腔起搏器行三腔起搏器CRTD植入术。植入术。CRTD相关知识链接 预防心源性猝死预防心源性猝死 1 ICD:ICD:植入性心植入性心脏转复除颤器脏转复除颤器 2 CRTCRT：慢性心：慢性心衰的心脏再同衰的心脏再同步化治疗步化治疗 治疗心力衰竭治疗心力衰竭 3 CRTD：慢性：慢性心衰的心脏再心衰的心脏再同步化治疗加同步化治疗加心脏转复除颤心脏转复除颤 治疗心衰治疗心衰+预防心源性猝死预防心源性猝死 ICD的概述 ICDICDImplanted Cadiac Defibrillator)Implanted Cadiac Defibrillator)，是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一是临床上治疗持续性或致命性室性心律失常的一个重要医学仪器，个重要医学仪器，ICDICD具有支持性起搏和抗心动过具有支持性起搏和抗心动过速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，速起搏、低能量心脏转复和高能量除颤等作用，能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能能在几秒钟内识别病人的快速室性心律失常并能自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝自动放电除颤，明显减少恶性室性心律失常的猝死发生率，挽救病人的生命。死发生率，挽救病人的生命。ICD的适应症 无器质性心脏病的自发性持续性无器质性心脏病的自发性持续性 室性心动过速，对其它治疗无效室性心动过速，对其它治疗无效。伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死伴发于冠心病、陈旧性心肌梗死 和左室功能障碍的非持续性室速和左室功能障碍的非持续性室速 原因不明的晕厥，在心电生理检查时原因不明的晕厥，在心电生理检查时 能诱发有血液动力学显著临床表现能诱发有血液动力学显著临床表现 的持续性室速或室颤，而药物治疗无效的持续性室速或室颤，而药物治疗无效 伴有器质性心脏病的自发的伴有器质性心脏病的自发的 持续性室性心动过速持续性室性心动过速 非一过性或可逆性原因引起的非一过性或可逆性原因引起的 室颤或室速所致的心脏骤停室颤或室速所致的心脏骤停 ICD的功能 。功功 能能 起搏起搏 心电图的心电图的 识别与储存识别与储存 转复与除颤转复与除颤 起搏起搏 ICD的并发症 感染感染 出血出血 栓塞栓塞 电极脱位电极脱位 ICD导致的心律失常导致的心律失常 不适当的电击不适当的电击 心力衰竭心力衰竭 暂时意识丧失暂时意识丧失 并发症并发症 手术相关手术相关 并发症并发症 ICD系统系统相关并发相关并发症症 根底心脏根底心脏病相关并病相关并发症发症 CRT的概述 CRTcardiac resynchronization therapy是借助于ICD技术，在传统右心房、右心室双腔起搏的根底上增加左心室起搏，以恢复房室、室间和室内运动的同步性。CRT作为一种新技术，主要用于慢性心力衰竭的治疗。它不但能改善心力衰竭患者的病症、减少住院率，同时也能明显降低心力衰竭患者的病死率。CRTD CRTD(cardiac resynchronization and CRTD(cardiac resynchronization and implantable cardioverterimplantable cardioverter-defibrillator)defibrillator)因为因为CRTD=CRT+ICDCRTD=CRT+ICD 所以重点是所以重点是CRTCRT 舒张期 收缩期 正常心脏收缩正常心脏收缩 局部心衰患者的机械因素 “不适宜的不适宜的AV间期间期 舒张期充盈缺乏舒张期充盈缺乏 左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动左右心室、室间收缩不同步、室间隔矛盾运动 每搏心输出量下降每搏心输出量下降 二尖瓣返流二尖瓣返流 有效心排量下降有效心排量下降 房室不同步 正常情况下心房收缩应在心室舒张期末，心室舒张期心房内压力始终大于心室内压力，使得血液由心房流向心室 PR间期延长，心房收缩处于心室舒张的早期或中期，心室舒张期末心室内压力高于心房内压力，造成二尖瓣舒张期返流，同时心室舒张充盈时间缩短 计算左室舒张充盈时间/R-R间期，可初步判断房室不同步是否存在 左、右心室间收缩不同步左、右心室间收缩不同步 正常人右心室先收缩，左心室后收缩，时间差40ms左右心室间收缩不同步左心室收缩延迟 左右心室间收缩不同步右心室 收缩延迟时，右心室收缩较左 心室收缩延迟 组织多普勒测量左心室内不同步 正常心脏各节段达峰时间一致，最大差值不超过30-40ms 各节段达峰时间差值增加时，表示左心室内收缩不同步 左心室收缩同步 左心室收缩不同步 CRT 改善左右心室改善左右心室 同步性同步性 改善房室改善房室 同步性同步性 改善左心室内改善左心室内 同步性同步性 CRT的适应证 类类 aa类类 aa类类 bb类类 NYNA分分级级、级，药物级，药物控制不佳，控制不佳，窦性心律，窦性心律，LEVF35%，QRS波群时限波群时限120ms 房颤患者：房颤患者：NYNA分级分级、级，级，药物控制不药物控制不佳，佳，LEVF35%，QRS波群时波群时限限120ms 需频繁心室需频繁心室起搏患者：起搏患者：NYNA分级分级、级，级，药物控制不药物控制不佳，佳，LEVF35%NYNA分级分级、级，级，药物控制不药物控制不佳，佳，LEVF35%，预计需频繁预计需频繁起搏的起搏起搏的起搏器或器或ICD患患者者 CRT的组成 由脉冲发生器和电极由脉冲发生器和电极导线组成，一般需要导线组成，一般需要三根电极导线：一根三根电极导线：一根在左房，一根固定在在左房，一根固定在右室室间隔上，另一右室室间隔上，另一根置于冠状窦内。根置于冠状窦内。CRT的植入方法 所有起搏器手术均遵循以下顺序：所有起搏器手术均遵循以下顺序：1、制作囊袋、制作囊袋 2、建立静脉入路、建立静脉入路 3、电极导线的植入和测试、电极导线的植入和测试 4、连接电极导线和脉冲发生器、连接电极导线和脉冲发生器 5、系统测试、系统测试 6、将电极导线、脉冲发生器放入囊袋并缝合、将电极导线、脉冲发生器放入囊袋并缝合 Company Logo CRT的并发症 术中急性左心衰竭、恶性心律失常 冠状静脉窦穿孔、夹层、心包积液 膈肌刺激、跳动 左心室电极导线脱位 交叉感知 切口出血或囊袋血肿与感染 阈值增高 CRT围手术期-术前护理 1、心理护理、心理护理 实施心理行为干预可减低患者的焦虑和疼痛程度。在术前实施心理行为干预可减低患者的焦虑和疼痛程度。在术前要及时和患者及家属进行沟通，耐心向患者介绍手术过程要及时和患者及家属进行沟通，耐心向患者介绍手术过程、手术持续时间、麻醉方式、所需配合，消除患者恐惧、手术持续时间、麻醉方式、所需配合，消除患者恐惧、焦虑心理，调整其认知结构并主动配合治疗。焦虑心理，调整其认知结构并主动配合治疗。CRT围手术期-术前护理 2、一般护理：、一般护理：(1)完善检查，包括心电图、心脏彩超、常规血液化验完善检查，包括心电图、心脏彩超、常规血液化验.(2)对患者心功能状态进行评估，包括心功能分级、射对患者心功能状态进行评估，包括心功能分级、射血分数血分数(LVEF)、6 min步行距离试验等。植入前步行距离试验等。植入前3 d停停用阿司匹林，术前用阿司匹林，术前2 d帮助患者训练平卧位床上进食、排帮助患者训练平卧位床上进食、排尿排便，以适应术后需要。根据医嘱，教会患者自测脉搏尿排便，以适应术后需要。根据医嘱，教会患者自测脉搏；术前；术前1 d作备皮准备，包括双侧颈胸部、腋下手术部位作备皮准备，包括双侧颈胸部、腋下手术部位备皮；术前备皮；术前4 h禁食、禁饮、术前一晚使患者有良好的睡禁食、禁饮、术前一晚使患者有良好的睡眠，情绪紧张者服用安定眠，情绪紧张者服用安定12片助入睡；床旁常备除颤片助入睡；床旁常备除颤仪及抢救物品等，持续心电监护；建立静脉通路；入导管仪及抢救物品等，持续心电监护；建立静脉通路；入导管室前嘱患者排空膀胱。室前嘱患者排空膀胱。CRT围手术期-术中护理 患者进入导管室后，护士要做好解释、抚慰、鼓励工作，患者进入导管室后，护士要做好解释、抚慰、鼓励工作，以增强患者的信心，提高手术耐受力，积极配合手术。术以增强患者的信心，提高手术耐受力，积极配合手术。术中别离起搏器囊袋、造影等重要环节，提醒患者注意配合中别离起搏器囊袋、造影等重要环节，提醒患者注意配合，告诉其手术的进程。由于，告诉其手术的进程。由于CRTD的手术时间长的手术时间长(23 h或更长或更长)，加之患者心功能储藏较差，精神紧张致交感，加之患者心功能储藏较差，精神紧张致交感神经兴奋，有诱发或加重心衰的可能，故应随时观察病情神经兴奋，有诱发或加重心衰的可能，故应随时观察病情变化及生命体征的改变，备齐抢救心衰的药物，术中持续变化及生命体征的改变，备齐抢救心衰的药物，术中持续吸氧。吸氧。CRT围手术期-术后护理 1、心电监护、心电监护 患者返回病房后需行床边全部导联心电图检查。行心电监患者返回病房后需行床边全部导联心电图检查。行心电监护了解起搏情况，观察有无电极脱位、阈值升高等异常，护了解起搏情况，观察有无电极脱位、阈值升高等异常，如发现异常，立即报告医生，并再次复查心电图并及时处如发现异常，立即报告医生，并再次复查心电图并及时处置。出院前需行心脏超声、心脏三位片及动态心电图置。出院前需行心脏超声、心脏三位片及动态心电图(Holter)检查。检查。CRT围手术期-术后护理 2、卧床与体位、卧床与体位 术后患者需卧床术后患者需卧床4872 h，术侧肩关节及上肢，术侧肩关节及上肢制动，取平卧位或左侧卧位。由于心室导管电极制动，取平卧位或左侧卧位。由于心室导管电极末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结合血流动力末端位于肌小梁内及冠状静脉内，结合血流动力学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者学分析及金属重力和克服血流浮力的影响，患者严禁右侧卧位，严禁右侧卧位，3天后术侧上肢只能在天后