2023年执业医师辅导讲义外科（教学课件）.ppt

源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 百达医学百达医学 baidamedi baidamedi 会聚命题名师 独特学习体系 动态跟踪辅导 过关才是硬道理 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 第一节克隆恩病第一节克隆恩病 克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病。一、病理改变 病变多见于回肠末段和邻近右侧结肠 1、形态特点是病变呈阶段性或跳跃性 2、粘膜溃疡特点是：早期呈鹅口疮 3、病变累及肠壁全层，可发生肠梗阻。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 二、临床表现及并发症 1消化系统表现 1腹痛：为最常见病症，多位于右下腹或脐周 2腹泻3腹部包块。2、全身表现 (1)发热 2营养障碍 3肠外表现本病肠外表现与溃疡性结肠炎我肠外表现相似，其中一口腔粘膜溃疡，皮肤结节性红斑，关节炎等 4、并发症：肠梗阻常见 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 三、辅助检查 1、试验室检查贫血常见；活动期白细胞增高，血沉加快；C一反响蛋白升高 血清白蛋白常有降低；粪便潜血试验常呈阳性；2、X线检查跳跃征 3结肠镜检查：病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，病变处多部位深，活检有时可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。4活组织检查：对诊断和鉴别诊断有重要价值。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 四、诊断 对慢性起病，反复发作性右下腹或脐周痛、腹泻、体重下降，特别是伴有肠梗阻、腹部压痛、腹块、肠瘘、肛周病变、发热等表现者。本病诊断，主要根据临床表现、x线检查、结肠镜检查和活组织检查 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 五、治疗 1、一般治疗：一般给高营养低渣饮食，适当补充叶酸、维生素。2、药物治疗：1氨基水杨酸：柳氮磺吡啶，轻中度患者2糖皮质激素：是目前控制本病比较有效的药物，适用于活动期3免疫抑制剂4抗菌药物5其他药物 3、手术治疗：主要是针对并发症，包括完全性肠梗阻、内科治疗失败的瘘管与脓肿形成、急性穿孔、不能控制的大量出血、癌变等。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008【考题举例】(12共用题干)男，30岁。反复右下腹痛1年，伴便秘、口腔溃疡，无发热及乏力。否认结核病史及结核密切接触史。查体，右下腹可触及边界不清的包块，可移动，压痛阳性。1首先考虑的诊断是：B A肠结核 B克罗恩病 c结肠癌 D阑尾炎 E结核病腹膜炎 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 2为明确诊断，最重要的检查是：D A粪隐血 B粪查找抗酸杆菌 C腹部cT D结肠镜检查及活检 E腹部B超 3克罗恩病的手术指征不包括 C A肠内瘘 B慢性肠穿孔 C发热、腹痛、体重下降 D肠管狭窄 E持续出血 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 第二节第二节 溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓性便、腹痛 一、病理改变 病变位于大肠，范围多自肛端直肠开始，逆行向近段开展，甚至累及全结肠及末段回肠。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 二、临床表现 消化系统 1腹泻和粘液脓血便，粘液脓血便是本病活动期的重要表现 2腹痛 多为左下腹或下腹阵痛，有疼痛便意后缓解 3)其他病症：可有腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。(4)体征：轻、中型患者仅在左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的乙状结肠。重型和爆发型息者常有明显压痛和鼓胀。假设有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 三、并发症 中毒性巨结肠 多发生于爆发性和重症溃疡性结肠炎，累及肌层与肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚引起急性结肠扩张，一般以横结肠为最严重。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱能药物或阿片类制剂而诱发。本病易引起急性肠穿孔 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 四、辅助检查 1血液检查血沉加快和c一反响蛋白增高是活动期的标志 2粪便检查 脓血便 3结肠镜检查 该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一 黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿、血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物；病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 4、X线钡剂灌肠检查 X线主要有 1粘膜粗乱及颗粒改变 2多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或 锯齿状以及见小龛影 3结肠带消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈管状。五、诊断 具有持续或反复发作腹泻和粘液脓血便、腹痛、里急后重，伴有或不伴不同程度全身病症者。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 六、治疗 1、一般治疗 活动期患者应有充分休息，流质饮食或富营养少渣饮食。病情严重应禁食，并予完全胃肠外营养治疗。及时纠正水、电解质平衡紊乱，贫血者可输血。低蛋白血症着输注血白蛋白。2、药物治疗 1氨基水杨酸制剂：柳氮磺吡啶是治疗本病的常用药物。适用于轻中度患者 2糖皮质激素：适用于对氨基水杨酸制剂不佳的轻中型患者，特别适用于重型活动期患者及急性爆发性患者。3免疫抑制剂：硫唑嘌呤，对激素治疗不佳和有依赖的慢性持续性病例 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 3、手术治疗 紧急手术指证为：并发大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性巨结肠积极内科治疗无效且伴严重毒血病症者。择期手术指证：1并发结肠癌变；2慢性持续性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量，或虽然用糖皮质激素可控制病情但不良反响太大不能耐受者。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008【考题举例】1、女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天23次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是 E A泼尼松口服 B氟哌酸口服 C甲硝唑保存灌肠 D氢化可的松保存灌肠 E5一氨基水杨酸口服 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 2、30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便48次天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛，大便镜检：WBCl015个HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是 D A细菌性痢疾 B肠伤寒合并肠出血 C阿米巴痢疾 D溃疡性结肠炎 E血吸虫病 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 第三节第三节 肠梗阻肠梗阻 一肠梗阻病因和分类 病因1肠腔堵塞2肠管受压3肠壁病变4动力障碍 肠梗阻分类 1按病因机械性肠梗阻、动力性肠梗阻 2按有无血运障碍分单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻 3按梗阻部位分高位、低位 4按梗阻程度分完全性、不完全性 5按开展过程分急性、慢性 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 二、病理生理变1全身病理生理变化1体液丧失，表现为缺水、休克、低氯低钾性碱中毒或代谢性酸中毒 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 三、临床表现 1、共同的表现：痛、吐、胀、闭(停止排气排便)和腹部体征。1腹痛 2呕吐：早期呕吐为反射性，吐出物为食物后胃液，进食即吐 3腹胀 4停止排气排便 5体检肠型、蠕动波 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 2、实验室检查 1血、尿常规，血气分析：单纯性肠梗阻早期，血液、水电解质变化不明显。病情开展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻白细胞计数和中性粒细胞比例增高，电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便做潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008(2)X线检查：常用立位腹部透视或平片。肠梗阻发生46小时，肠内气体增多。立位x线腹部透视或平片可见多数液平面。空肠黏膜环状皱襞可显示：“鱼肋刺骨状。而回肠黏膜无此征象。结肠显示有结肠袋形。疑有肠套叠时应做钡灌肠摄片以协助诊断。检查帮助排除肿瘤等。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 单纯性与绞窄性肠梗阻鉴别 鉴别要点 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 全身情况 轻度脱水征 重病容，脱水明显 发病 渐起 急骤。易致休克 腹痛 阵发性、伴有肠鸣 持续、剧烈、无肠鸣 呕吐 高位频繁、胃肠减压后可缓解 出现早、频繁，胃肠减压后不缓解 四、各种类型肠梗阻的特点 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 呕吐物 胃肠液 可为血性液 2 触诊 无腹膜刺激征，可及肿胀肠袢 有腹膜刺激征，无肿物可及 肠鸣音 肠鸣音亢进，呈气过水音 不亢进，或消失 腹腔穿刺 阴性 可得血性液 X线 有液平 有孤立、胀大的肠袢 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 表367机械性肠梗阻和麻痹性肠梗阻的鉴另 鉴别要点 机械性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 病因 有器质性病变史 有肠系膜根部损伤、低钾、腹膜炎、腹部手术史 腹痛 绞痛、剧烈 胀痛、轻 呕吐 明显 不明显 醚 可不明显，或局限 显著，全腹 肠鸣音 亢进 减弱、消失 X线 部分肠胀气，液平 大、小肠均完全扩张 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 表368高位与低位肠梗阻的鉴别 要点 高位 低位 梗阻部位 空肠上段 回肠、结肠 呕牡 早、频 晚、少或无 呕吐物 多为胃内容、渐少 量不定、粪性物 腹胀 不明显 明显 X线检查 无明显液平 有多个液平、阶梯状 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 五治疗 1、原那么 纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化和解除肠梗阻 2、1胃肠减压：吸出胃肠道内的气体和液体，降低肠腔内压力。改善血液循环。减轻腹胀和毒素吸收 2纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：早期补液为主，后期尚需要血浆或全血、补钾、碱性溶液 3防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。4对症处理：给养、解痉、营养支持等。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 3、接除梗阻 1非手术治疗 2手术治疗 各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 考题举例 男68岁，阵发性腹痛1年，自觉有“气块在腹中窜动，起初大便次数增加，近3个月腹胀、便秘，近3天，无肛门排气、排便。呕吐物有粪便臭味，一直感乏力和低热根据病史考虑肠梗阻。1按分类应分为 C A高位完全梗阻 B高位不完全梗阻 C低位完全梗阻 D低位不完全梗阻 E以上都不对 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 2引起肠梗阻的病因最可能是 B A粪块 B肿瘤 C炎性狭窄D粘连带E肠系膜血栓 源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 第四节第四节 结肠癌结肠癌 一、病理 1肿块性：多发于右半结肠 2侵润性：肿瘤向肠壁弥漫性浸润，累及肠管整周，易致肠腔狭窄、梗阻，多发于左半结肠；3溃疡型；肿瘤外表有深的溃疡、周边不规那么，易感染、出血，转移早，多发于乙状结肠与直肠交界处。常见的组织学类型有腺癌、黏液癌和未分化癌，以腺癌最多见。结肠癌转移途径主要是经淋巴管，次为血行转移、腹膜种植。最常见的转移器官为肝，次为肺、骨。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 二、临床表现 1、临床表现主要是排便习惯与粪便性状改变(表现为绞痛，腹泻与便秘交替，或黏液血便)、定位不确切的持续性腹部隐痛、腹部肿块，晚期可出现肠梗阻病症。也可出现贫血、消瘦、乏力、低热。右半结肠以全身病症、贫血、腹部肿块为主要表现：左半结肠以分泌碱性粘液润滑肠黏膜减少粪便储存和运转对肠粘膜的檫伤，肠内容多为成形大便，所以左侧结肠癌以肠梗阻、便秘、腹泻，便血等病症为显著。源于北大，缘在百达 咨询电话400-058-2008 2、诊断 早期病症不明显 1一级亲属有直肠癌史者 2有癌症史或直肠息肉者 3便血阳性者 4有以下两项以上者：黏液血便、慢