2023年急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（教学课件）.ppt

急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南草案 中华内科杂志编委会制定 概述 急性非静脉曲张性上消化道出血acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和开展，ANVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。2022年1月第一期中华内科杂志编委会制定。定义定义 ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。诊断 1.出现呕血、黑便病症及周围循环衰竭体征，急性上消出血诊断根本可成立。2.内镜检查无胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB可确立。3.以下可误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道出血被吞入，服用某些药物和食物引起黑便。对可疑可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。4.局部出血量大，肠蠕动过快也可出现血便。少数仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血，不应漏诊。病因诊断 1.病因繁多 多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起。最为常见：消化性溃疡、上消肿瘤、应激性溃 疡、急慢性上消黏膜炎症。少见：Mallory-Weiss综合征、Dieulafory溃疡、食管裂孔疝等。全身疾病：感染、凝血机制障碍、CT疾病等。病因诊断 2.重视病历与体征在病因诊断中作用。病因诊断 3.内镜是病因诊断中的关键检查 应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。病因诊断 4.内镜阴性患者的病因检查 仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。定性诊断 对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。出血严重度与预后的判断 1.必要化验检查 常规工程：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。出血严重度与预后的判断 2.失血量的判断 根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度见表。上消化道出血病情严重程度分级 分级 年龄 伴发病 失血量 血压 脉搏(bpm)Hb（g/l）症状 轻度 60 无 100 70-100 晕厥、口渴、少尿 重度 60 有 1500 SBP120 70 肢冷、少尿、意识模糊 出血严重度与预后的判断 3.活动性出血的判断 提示出血停止：病症好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血 1根据病症和化验情况判断 2根据内镜检查溃疡基地情况判断 出血严重度与预后的判断 1根据病症和化验判断活动性出血 呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活泼。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。出血严重度与预后的判断 2根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血 出血性消化性溃疡的Forrest分级 Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（%）1a 喷射样出血 55 1b 活动性渗血 55 2a 血管显露 43 2b 附有凝血块 22 2c 黑色基底 10 3 基底洁净 5 出血严重度与预后的判断 4.预后的评估 1病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。2Rockall评分系统分级 出血严重度与预后的判断 Rockall评分系统分级 高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统 变量 评 分 0 1 2 3 年龄（岁）80 休克 无休克 心动过速 低血压 伴发病 无 心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病 肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散 内镜诊断 无病变，Mallory-Weiss综合征 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血 治疗 80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程 上消化道出血 评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级 （Rockall评分）静脉曲张 相应处理 非静脉曲张 中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房 普通病房 口服PPIs 液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs 重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访 止血治疗 监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗 口服PPIs 手术治疗 失败 成功 成功 成功 失败(一)出血征象的监测 记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量；定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等；推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；留置导尿 CVP测定 老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。(二)液体复苏 立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。补液先晶体液后胶体液。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。(二)液体复苏 血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少1；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢复正常。输血指征：A.SBp30mmHg；B.Hb50-70g/L,Hct120bpm)(三)止血措施 内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。抑酸药物：1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mg IV+8mg/h持续72h 2.H2RA：可用于低危患者。止血药物：不作为一线用药，防止滥用。VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确、但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗。原发病的治疗 抗幽门螺杆菌治疗；长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。上消化道出血 评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级 （Rockall评分）静脉曲张 相应处理 非静脉曲张 中高危（Rockall评分3分)低危（Rockall评分3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房 普通病房 口服PPIs 液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs 重复内镜治疗、经血管造影介入治疗 原发病治疗及随访 止血治疗 监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗 口服PPIs 手术治疗 失败 成功 成功 成功 失败 谢谢大家