2023年急性胰腺炎诊治指南4（教学课件）.ppt

20222022急性胰腺炎急性胰腺炎诊治指南诊治指南 急诊科 主任医师 肖彪 2011 急救 继教 培训 有关急性胰腺炎的术语和定义有关急性胰腺炎的术语和定义 轻症急性胰腺炎轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反响良好。响良好。Ranson评分评分 3，或，或APACHE-评分评分 30 kg/m2有一定危险性，有一定危险性，40 kg/m2危险性更高危险性更高 胸部：有无胸腔积液胸部：有无胸腔积液 增强增强CT：是否有：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良胰腺组织出现血液灌注不良 APACHE评分：是否评分：是否8 是否存在器官衰竭是否存在器官衰竭 2011 急救 继教 培训 24小时评估小时评估 临床评估临床评估 Glasgow评分评分 CRP150 ml/L 有否器官衰竭有否器官衰竭 2011 急救 继教 培训 48小时评估小时评估 临床评估临床评估 Glasgow评分评分 CRP 有否器官衰竭有否器官衰竭 2011 急救 继教 培训 急性胰腺炎处理原那么 目前国内外趋于统一策略概括为：目前国内外趋于统一策略概括为：早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。早期，采取以器官功能维护为中心的非手术治疗。无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染无菌性坏死尽量采取非手术治疗，出现坏死感染后采用手术治疗，后采用手术治疗，2011 急救 继教 培训 发病初期的处理和监护 目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症身并发症 内容包括：血常规测定、尿常规测定、内容包括：血常规测定、尿常规测定、粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测粪便隐血测定、肾功能测定、肝脏功能测定；定；血糖测定；血糖测定；心电监护；心电监护；血压监测；血压监测；血气分析；血气分析；血清电解质测定；血清电解质测定；2011 急救 继教 培训 胸片；胸片；中心静脉压测定。中心静脉压测定。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。动态观察腹部体征和肠鸣音改变。记录记录24 h尿量和出入量变化。尿量和出入量变化。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。上述指标可根据患者具体病情作相应选择。常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻常规禁食，对有严重腹胀，麻痹性肠梗阻者应进行胃肠减压。者应进行胃肠减压。在患者腹痛减轻在患者腹痛减轻/消失、腹胀减轻消失、腹胀减轻/消失、消失、肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀肠道动，逐步过渡至低饮食，不以血清淀粉酶活性上下作为开放饮食的必要条件。粉酶活性上下作为开放饮食的必要条件。2011 急救 继教 培训 补液 液体复苏 补液量包括根底需要量和流入组织间隙的补液量包括根底需要量和流入组织间隙的液体量液体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素生素 2011 急救 继教 培训 镇痛 疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶在严密观察病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷杜冷丁丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者那么会诱发或加重肠麻痹后者那么会诱发或加重肠麻痹。2011 急救 继教 培训 抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物(奥曲肽奥曲肽)可以通过直接抑可以通过直接抑制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临制胰腺外分泌而发挥作用，但在国外大规模临床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做床试验中并未证实疗效。仅作特殊治疗，不做标准。标准。2011 急救 继教 培训 H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂受体拮抗剂和质子泵抑制剂(PPI)可通过抑制胃可通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防酸分泌而间接抑制胰腺分泌，除此之外，还可以预防应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时应激性溃疡的发生，因此，主张在重症急性胰腺炎时使用。使用。主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等主张蛋白酶抑制剂早期、足量应用，可选用加贝酯等制剂。制剂。2011 急救 继教 培训 血管活性物质的应用 由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急由于微循环障碍在急性胰腺炎，尤其重症急性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善性胰腺炎发病中起重要作用，推荐应用改善胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素胰腺和其它器官微循环的药物，如前列腺素E1制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂、血小板活化因子拮抗剂制剂、丹参制剂等制剂等 2011 急救 继教 培训 抗生素应用 对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用抗生素。对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常对于胆源性轻症急性胰腺炎，或重症急性胰腺炎应常规使用抗生素。规使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠胰腺感染的致病菌主要为革兰氏阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌。道常驻菌。抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原那么。菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原那么。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。推荐有胰腺坏死者使用碳烯类抗生素。2011 急救 继教 培训 要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根要注意胰外器官继发细菌感染的诊断，根据药敏选用抗生素。据药敏选用抗生素。故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用故推荐甲硝唑联合喹诺酮内药物为一线用药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏药，疗效不佳时改用伊木匹能或根据药敏结果，疗程为结果，疗程为7 14 d，特殊情况下可延，特殊情况下可延长应用。长应用。要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细要注意真菌感染的诊断，临床上无法用细菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染来解释发热等表现时，应考虑到真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药，同时进行血液或体液真菌培养。同时进行血液或体液真菌培养。2011 急救 继教 培训 营养支持 轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不轻症急性胰腺炎患者，只需短期禁食，故不需肠内或肠外营养。需肠内或肠外营养。重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠重症急性胰腺炎患者常先施行肠外营养，肠道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。道功能稍恢复后早期考虑实施肠内营养。将鼻饲管放置将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养，韧带以下开始肠内营养，能量密度为能量密度为4.187J/ml，如能耐受那么逐，如能耐受那么逐步加量。步加量。应注意补充谷氨酚胺制剂。应注意补充谷氨酚胺制剂。2011 急救 继教 培训 一般而言，一般而言，SAP患者需要的热量为患者需要的热量为8 000 10 000 kJ/d，50%60%来自糖，来自糖，15%20%来自来自蛋白，蛋白，20%30%来自脂类，对于高脂血症患者，来自脂类，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。应减少脂肪类物质的补充。先给予要素饮食，从小剂量开始，先给予要素饮食，从小剂量开始，20 30 ml/h，如果能量缺乏，可辅以肠外营养，并观察患者的反响，如果能量缺乏，可辅以肠外营养，并观察患者的反响，如能耐受，那么逐渐加大剂量，最大可达如能耐受，那么逐渐加大剂量，最大可达100 ml/h。进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压进行肠内营养时，应注意患者的腹痛、肠麻痹、腹部压痛等胰腺炎病症体征是否加重，并定期复查电解质、血痛等胰腺炎病症体征是否加重，并定期复查电解质、血脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功脂、血糖、总胆红素、血清白蛋白水平、血常规及肾功能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。能等，以评价机体代谢状况，调整肠内营养的剂量。2011 急救 继教 培训 预防和治疗肠道衰竭 对于对于SAP患者，应密切观察腹部体征及排患者，应密切观察腹部体征及排便情况，监测肠鸣音的变化。便情况，监测肠鸣音的变化。及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、及早给予促肠道动力药物，包括生大黄、硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节硫酸镁、乳果糖等；给予微生态制剂调节肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠肠道细菌菌群：应用谷氨酚胺制剂保护肠道黏膜屏障。道黏膜屏障。同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许同时可应用中药，如皮硝外敷。病情允许下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预下，尽可能尽早恢复饮食或肠内营养对预防肠道衰竭具有重要意义。防肠道衰竭具有重要意义。2011 急救 继教 培训 中医中药 单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、单味中药，如生大黄，和复方制剂，如清胰汤、大承气汤加减被临床实践证明有效。大承气汤加减被临床实践证明有效。2011 急救 继教 培训 急性胰腺炎胆源型ABP)的内镜治疗 推荐在有条件的单位，对于疑心或已经证实的推荐在有条件的单位，对于疑心或已经证实的ABP，如果符合重症指标，和，如果符合重症指标，和/或有胆管炎、或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺黄疸、胆总管扩张，或最初判断是单纯型胰腺炎、但在保守治疗中病情恶化的，应炎、但在保守治疗中病情恶化的，应ERCP下下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 EST。2011 急救 继教 培训 手术治疗手术治疗 2022年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗年国际胰腺病学联合会制定了外科治疗急性胰腺炎的循证医学指导建议。指导建议共急性胰腺炎的循证医学指导建议。指导建议共11条条,10条是条是B级级,1条条A级。级。(1)轻型胰腺炎不是外科治疗的指征轻型胰腺炎不是外科治疗的指征(B级级)(2)对对CT证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生证实的坏死性胰腺炎应用预防性抗生素能降低感染率素能降低感染率,但不一定提高生存率但不一定提高生存率(A级级)(3)对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检对有感染表现的病人作细针穿刺加细菌学检验验,区分无菌性和感染性坏死区分无菌性和感染性坏死(B级级)(4)有感染病症及体征的感染性胰腺坏死是手术有感染病症及体征的感染性胰腺坏死是手术治疗及放射介入引流的指征治疗及放射介入引流的指征(B级级)2011 急救 继教 培训 (5)无菌性胰腺坏死无菌性胰腺坏死(FNAB阴性阴性)的病人应采用保守疗法的病人应采用保守疗法,仅对一些特殊病例行手术治疗仅对一些特殊病例行手术治疗(B级级)(6)除非有特定指征除非有特定指征,在发病后在发病后14天内对坏死性胰腺炎病天内对坏死性胰腺炎病人不推荐施行早期手术人不推荐施行早期手术 7手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包手术和其他干预手段应尽量有利于脏器的保护，包括坏死组织的去除于术后持续腹膜后引流相结合，充分去括坏死组织的去除于术后持续腹膜后引流相结合，充分去除坏死组织和渗液除坏死组织和渗液B级级 8为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术为预防胆源性胰腺炎复发应行胆囊切除术B级级 2011 急救 继教 培训 9轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行轻型胆源性胰腺炎一旦恢复就立即行胆囊切除术胆囊切除术(B级级)10重型胰腺炎应在炎症控制良好、病重型胰腺炎应在炎症控制良好、病人恢复后在行胆囊切除术人恢复后在行胆囊切除术(B级级)11对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺对不宜手术切除胆囊的胆源性胰腺炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防炎病人可以行内镜下十二肠乳头肌切开预防复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的复发，但理论上，这有导致坏死组织感染的危险危险 2011 急救 继教 培训 ARDS是急性胰腺炎的严重并发症，处理包是急性胰腺炎的严重并发症，处理包括机械通气和大剂量、短程糖皮质激素的应括机