2023年急性胰腺炎病人护理（教学课件）.ppt

急性胰腺炎病人护理 张磊 2022-12-23 一、概述一、概述 1、定义 急性胰腺炎acute pancreatitis是指胰腺及其周围组织被胰腺分泌的消化酶自身消化的化学性炎症。临床上以急性腹痛、发热、恶心、呕吐及血、尿淀粉酶增高为特征，重症伴腹膜炎、休克等并发症，是常见的急腹症之一。本病可见于任何年龄，以青壮年多见。2、病理 根据病理组织学和临床表现，分为：轻症急性胰腺炎:占急性胰腺炎的90%，以胰腺水肿为主，临床多见，病呈自限性，预后良好。重症急性胰腺炎：少数重者胰腺出血、坏死、常继发感染、腹膜炎及休克等多种并发症，死亡率高。3 3、病因及发病机制、病因及发病机制 1、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因，占、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因，占50以上。以上。1当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素 Oddi括约肌水肿、痉挛括约肌水肿、痉挛 胆总管、胰管壶腹部出胆总管、胰管壶腹部出口梗阻口梗阻 胆汁或胰液的排出受阻胆汁或胰液的排出受阻 胆汁反流入胰管胆汁反流入胰管或胰液溢入间质，或胰液溢入间质，激活胰蛋白酶原而引起自身消激活胰蛋白酶原而引起自身消化。化。2胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染感染 Oddi括约肌松弛括约肌松弛 十二指肠液反流入胰管十二指肠液反流入胰管 急性胰腺炎。急性胰腺炎。3胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。活胰酶，引起急性胰腺炎。3 3、病因及发病机制、病因及发病机制 2、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食:使胰液分泌过度旺盛，酗酒使胰液分泌过度旺盛，酗酒使十二指肠乳头水肿和使十二指肠乳头水肿和Oddi括约肌痉挛等，也括约肌痉挛等，也可造成急性胰腺炎的发生。可造成急性胰腺炎的发生。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，至胰液排泄障碍。胰管，至胰液排泄障碍。3、胰管阻塞：胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻、胰管阻塞：胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等入胰管等 胰管阻塞胰管阻塞 内压过高内压过高 胰管小分支胰管小分支和胰腺腺泡破裂和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到间质胰液外溢到间质 激活胰酶激活胰酶 急性胰腺炎。急性胰腺炎。3 3、病因及发病机制、病因及发病机制 4、腹部手术与创伤、腹部手术与创伤 胰腺创伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤胰腺创伤使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外伤后血液供给缺乏，导致发生急性重型胰腺炎。后血液供给缺乏，导致发生急性重型胰腺炎。腹部手术引起胰腺炎有两种情况：一种是在做腹部手术引起胰腺炎有两种情况：一种是在做胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠胃切除时发生，特别是在胃窦冲淡或十二指肠后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰后壁溃疡，穿透至胰腺，当行胃切除时，对胰腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出腺上的溃疡面进行搔刮而形成胰漏，胰液漏出对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未对胰腺进行自我消化。另一种情况是手术并未涉及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰涉及胰腺，而发生手术后胰腺炎，这多因在胰腺邻近器官手术招引的，可能是因腺邻近器官手术招引的，可能是因Oddi括约肌括约肌水肿，使胰液引流不畅，激活胰酶，引起急性水肿，使胰液引流不畅，激活胰酶，引起急性胰腺炎。胰腺炎。3 3、病因及发病机制、病因及发病机制 5、内分泌与代谢疾病：、内分泌与代谢疾病：高钙血症：高钙血症所引起的胰腺炎，可能与高钙血症：高钙血症所引起的胰腺炎，可能与以下因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻以下因素有关：钙盐沉积形成胰管内钙化，阻塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；促进胰塞胰管使胰液进入间质而发生胰腺炎；促进胰液分泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。液分泌；胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶。2高脂血症：发生急性胰腺炎病例中约高脂血症：发生急性胰腺炎病例中约1/4的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血的病人有高脂血症。可能是因为胰腺的小血管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度管被凝聚的血清脂质颗粒栓塞，另外因高浓度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，释出大量游离脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血脂肪酸，造成胰腺小血管的损害并栓塞。当血中甘油三酯到达中甘油三酯到达512mmol/L时，那么可出现时，那么可出现胰腺炎。胰腺炎。二、护理评估二、护理评估 一一健康史健康史 1.询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十询问病人有无急慢性胆道疾病及胰、十二指肠疾病史。二指肠疾病史。2.有无酗酒和暴饮暴食等诱因。有无酗酒和暴饮暴食等诱因。3.有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾有无腹部手术及创伤、内分泌与代谢疾病及急性传染病史。病及急性传染病史。4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖是否服用硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素等药物史。皮质激素等药物史。二二、身体状况、身体状况 1主要病症主要病症 1腹痛腹痛：为本病主要表现和首发病症。为本病主要表现和首发病症。性质：可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛。性质：可为钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛。部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射部放射 缓解因素：病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛，缓解因素：病人常取弯腰抱膝位以减轻疼痛，进食可加重。进食可加重。诱发因素：常在暴饮暴食、酗酒后加突然发生。诱发因素：常在暴饮暴食、酗酒后加突然发生。持续时间：水肿型腹痛一般经持续时间：水肿型腹痛一般经35天即可缓解，天即可缓解，出血坏死型者病情开展较快，剧痛持续时间较出血坏死型者病情开展较快，剧痛持续时间较长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。长，并发腹膜炎时可出现全腹痛。2恶心、呕吐及腹胀：恶心、呕吐及腹胀：起病后出现频繁剧起病后出现频繁剧烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛烈的恶心、呕吐，吐出食物和胆汁，吐后腹痛不能缓解，且伴腹胀，出血坏死型者常有明显不能缓解，且伴腹胀，出血坏死型者常有明显腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。腹胀、甚至出现麻痹性肠梗阻。3发热：发热：多数病人有中度发热，一般持续多数病人有中度发热，一般持续35天。出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎天。出现高热或持续不退者主要见于重症急性胰腺炎继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。继发腹膜炎，胰腺脓肿或合并胆道系统感染史。4水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：胰腺炎病水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱：胰腺炎病人大多有不同程度的脱水，呕吐频繁剧烈者可有代谢人大多有不同程度的脱水，呕吐频繁剧烈者可有代谢性碱中毒，出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸性碱中毒，出血坏死型者多有明显的脱水和代谢性酸中毒，常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。局部中毒，常伴血钾、血镁、血钙降低、血糖升高。局部病人因严重低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。病人因严重低血钙而有手足抽搐，提示预后不良。5低血压和休克：低血压和休克：仅见于出血坏死型胰腺炎的病仅见于出血坏死型胰腺炎的病人。常在起病后数小时突然发生，偶可导致猝死。发人。常在起病后数小时突然发生，偶可导致猝死。发生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使生机制主要是由于胰腺坏死后释放心肌抑制因子，使心肌收缩功能减退、心排出量减少；缓激肽扩张外周心肌收缩功能减退、心排出量减少；缓激肽扩张外周血管导致有效循环血容量缺乏血管导致有效循环血容量缺乏 2.2.体征体征 1轻型急性胰腺炎：轻型急性胰腺炎：病人腹部体征较少，上腹部有压痛，多无腹肌紧张及病人腹部体征较少，上腹部有压痛，多无腹肌紧张及反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减弱。2重症急性胰腺炎：重症急性胰腺炎：病人常有急性病容，辗转不安、脉速、呼吸急促、血病人常有急性病容，辗转不安、脉速、呼吸急促、血压降低。压降低。上腹部压痛明显，并发腹膜炎时，出现全腹压痛、反上腹部压痛明显，并发腹膜炎时，出现全腹压痛、反跳痛、肌紧张。跳痛、肌紧张。伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。伴麻痹性肠梗阻时可有明显腹胀、肠鸣音减弱或消失。可出现腹水征。可出现腹水征。少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，少数病情严重者，在左腰部皮肤上可出现青紫色斑，称称Grey Turner征。在脐周围部出现青紫色斑，称征。在脐周围部出现青紫色斑，称Cullen征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。征。胰头炎性水肿压迫胆总管可出现黄疸。GreyGrey-TurnerTurner征征 Cullen征 甲状旁腺素主要功能是影响体内质钙与磷的代谢，假设甲状旁腺分泌功能低下，血钙浓度降低，出现手足抽搐症；如果功能亢进，那么引起骨质过度吸收，容易发生骨折。甲状旁腺功能失调会引起血中钙与磷的比例失常。光镜下，腺光镜下，腺细胞细胞可以分为两种：可以分为两种：主细胞和主细胞和嗜酸性细胞嗜酸性细胞。主细胞分泌甲状旁腺素。3并发症 主要见于重症急性胰腺炎的病人。1局部：胰腺周围脓肿：指胰腺周围的包裹性积脓，由胰腺组织坏死液化继发感染形成。常于起病23周后出现，此时患者高热伴中毒病症，腹痛加重，可扪及上腹部肿块，白细胞计数明显升高。穿刺液为脓性，培养有细菌生长。可出现高热、腹痛、上腹部肿块和中毒病症。假性囊肿：胰腺周围液体积聚未被吸收，被纤维组织包裹形成假囊肿。多在起病34周后形成，体检常可扪及上腹部肿块，大的囊肿可压迫邻近组织或囊肿破溃后导致胰源性腹水。2 2全身并发症全身并发症 急性呼吸窘迫综合症：是指严重感染、创伤、休克等肺内外袭击后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，属于急性肺损伤是严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症，急性肾衰竭、心力衰竭、消化道出血、败血症、糖尿病等。三三心理心理-社会状况社会状况 1.病人常表现为痛苦呻吟、烦躁不安。病人常表现为痛苦呻吟、烦躁不安。2.产生紧张、焦虑心理、甚至感到有死亡产生紧张、焦虑心理、甚至感到有死亡的威胁。的威胁。四四、辅助检查、辅助检查 1白细胞计数白细胞计数 常有白细胞数量增多，中性粒细胞常有白细胞数量增多，中性粒细胞核左移。核左移。2淀粉酶测定淀粉酶测定 血清淀粉酶血清淀粉酶一般在起病后一般在起病后612小时开始上升，小时开始上升，48小时后开始下降，持续小时后开始下降，持续35天，一般超过正常值的天，一般超过正常值的3倍，即可诊断本病。但是淀粉酶的升高程度与病倍，即可诊断本病。但是淀粉酶的升高程度与病变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎由于变的严重程度常不一致，如出血坏死型胰腺炎由于胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正常或低于正常。胰腺细胞广泛破坏，淀粉酶可正常或低于正常。尿淀粉酶尿淀粉酶升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后升高较晚，一般在血清淀粉酶升高后2小小时才开始升高，且下降缓慢，可持续时才开始升高，且下降缓慢，可持续12周。腹水周。腹水中淀粉酶明显增高。中淀粉酶明显增高。四四、辅助检查、辅助检查 3、血清脂肪酶测定：血清脂肪酶常在病后2472小时升高，持续710天，超过1.5UL(Cherry-Crandall法)时有意义.4、血清正铁血清蛋白：出血坏死型胰腺炎起病72h内常为阳性。5、其他生化检查:血钙降低，假设低于1.75mmol/L那么预后不良。空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死。可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。四四、辅助检查、辅助检查 6、影像学检查 腹部x线平片：如有十二指肠或小肠节段性扩张或右侧横结肠段充气梗阻，常提示有腹膜炎及肠麻痹的存在。前者称为警哨肠曲征，后者称为结肠切割征，多与重症急性胰腺炎有关。腹部B超与CT：显像可见胰腺弥漫增大，其轮廓与周围边界模糊不清，坏死区呈低回声或低密度图像，对并发胰腺脓肿或假性囊肿的诊断有帮助 假性囊肿假性囊肿 五五治疗要点治疗要点 治疗原那么：减轻腹痛、减少胰腺外分泌、治疗