2023年心血管药物治疗的副作用及治疗（教学课件）.ppt

心血管药物治疗的心血管药物治疗的 副作用及其处理副作用及其处理 利尿剂利尿剂 利尿剂广泛用于心力衰竭和高血压的治疗 利尿和利钠作用减少循环血容量、并通过减少血管壁中钠离子的含量降低血管张力 利尿剂利尿剂 电解质紊乱电解质紊乱低钾、低钠、低氯、低钙、低镁低钾、低钠、低氯、低钙、低镁：是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂是伴随着利尿剂的利尿作用的常见副作用，在大剂量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，量、长疗程、应用襻利尿剂的情况下尤其容易发生，且低钾和低钠血症最常见。且低钾和低钠血症最常见。低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱低钾血症可以引起乏力、心律失常、肠蠕动紊乱甚至肠麻痹甚至肠麻痹、洋地黄过量；、洋地黄过量；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钠血症引起倦怠、嗜睡、烦躁甚至昏迷；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低钙血症引起心律失常、肌肉痉挛、抽搐等；低镁血症引起心律失常。低镁血症引起心律失常。1、补充电解质：口服或静脉补钾是最常采用的方法。为防止口服补钾药物对胃的刺激，常采用缓释钾口服。根据利尿的程度决定补钾的剂量，在补充过程中应注意复查电解质。生化测定时发现存在低钠、低镁或低钙血症；洋地黄过量时一般常规补镁；出现身体某部位的肌肉抽搐考虑存在低钙血症。小剂量的噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg、或吲哒帕胺2.5mg长期应用，在老年、进食不佳时，应同时少量补钾 2、与保钾利尿剂或血管紧张素转化酶抑制剂ACEI合用：小剂量的噻嗪类利尿剂12.525mg与保钾利尿剂或ACEI合用时一般可以不要额外补钾，但由于个体差异较大，故在用药早期应注意复查血钾。相反，大剂量利尿剂尤其是襻利尿剂与上述药物合用时，应根据情况减少补钾的剂量，并注意复查电解质。二体位性低血压或血压下降：利尿剂引起血压的变化常见于老年人、血容量缺乏、同时应用扩血管药物或大剂量静脉应用襻利尿剂的情况下。在心力衰竭患者应用利尿剂情况下加用ACEI时，为防止首剂低血压的发生，需要从小剂量开始，必要时在停用利尿剂12天后加用ACEI。三血尿酸升高、痛风：是大剂量长期应用利尿剂的不良反响。在心力衰竭患者比较常见。应定期测定血尿酸水平，必要时加用降尿酸药物如别嘌呤醇。四糖耐量减低：也是大剂量长期应用利尿剂的不良反响。应尽量减少用药剂量以防止之，对于剂量不能降低的患者，应注意适当减轻体重、增加活动量。五脂质代谢紊乱：为大剂量长期应用利尿剂的不良反响。表现为甘油三酯和胆固醇升高，必要时采用调脂药物治疗。六氮质血症：常见于药物引起循环血容量缺乏的情况下，如大剂量使用利尿剂、或与其它扩血管药物合用时。在心力衰竭患者，与利尿剂有关的氮质血症比较常见，治疗的方法包括适当减少利尿剂或ACEI的剂量，必要时适当扩容 受体阻滞剂受体阻滞剂 用于临床的主要有非选择性的受体阻滞剂如普萘洛尔、卡维地洛；和选择性受体阻滞剂如阿替洛尔、美托洛尔和比索洛尔 用于心力衰竭经证实有效的受体阻滞剂只有三种：卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔 体位性低血压：受体阻滞剂降低交感神经张力减少心输出量、降低外周血管阻力；并抑制肾素血管紧张素系统具有良好的降血压作用，为一线的降血压药物。在老年患者、剂量比较大时，为防止其发生，应嘱患者在体位变化时动作应缓慢，必要时减少用药剂量 支气管痉挛：为药物对2受体阻滞作用所致。对1受体的相对高选择性是相对的，在使用剂量较大时，仍然可以表现出对2受体的阻断作用。加重外周循环性疾病：为药物对2受体阻滞，导致外周血管收缩，在原来患有闭塞性外周血管病的患者，可以使肢端苍白、疼痛、间歇性跛行病症加重。因此对这类患者，也禁用或慎用受体阻滞剂 心动过缓、传导阻滞：为药物对1受体的阻断，对心脏的负性频率和负性传导作用所致。用药后患者在白天清醒安静时心室率维持在5060次/分是临床上理想的治疗目标。如果用药后出现明显的窦房阻滞或窦性停搏，应考虑停用或减量受体阻滞剂。使用受体阻滞剂后如出现II度或II度以上的房室传导阻滞，应停用或减量受体阻滞剂。束支传导组滞不是应用 受体阻滞剂的禁忌症 心力衰竭加重：主要是由于药物的负性肌力作用对心肌收缩力抑制，使心输出量进一步下降，肾血流量下降导致水钠潴留加重所致。主要表现在开始使用受体阻滞剂后的12月之内 1充分利尿，无明显的液体潴留 2病情相对稳定，已经停用静脉用药，并已经开始口服的ACEI、地高辛和利尿剂的治疗 3治疗开始时应采用很低的起始剂量 4根据情况适当调整利尿剂或/和ACEI的剂量；5对病症不稳定或需要住院治疗的心功能IV级患者，不推荐使用受体阻滞剂；6对急性左心衰患者，禁用受体阻滞剂。脂质代谢异常：与药物对2受体的阻滞作用有关。表现为血甘油三酯、胆固醇升高，HDL胆固醇降低。在大剂量长期用药时可以发生。建议选用1选择性或1高选择性的受体阻滞剂，可以减轻或减少药物治疗带来的脂质代谢紊乱。必要时可以考虑选用调血脂药物治疗 掩盖低血糖病症：由于药物的对掩盖低血糖病症：由于药物的对1受体的受体的阻断作用使心率下降阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期引起可以掩盖早期的低血糖病症的低血糖病症心悸心悸，这是这是受体阻滞受体阻滞剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因剂长期以来不用于糖尿病患者的主要原因。受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益受体阻滞剂在糖尿病患者带来的效益，远远大于这种副作用所引起的后果远远大于这种副作用所引起的后果。因此因此，在有明确在有明确受体阻滞剂治疗适应证受体阻滞剂治疗适应证如冠如冠心病后心病后、心力衰竭心力衰竭的患者的患者，应常规使用应常规使用受体阻滞剂受体阻滞剂。抑郁：这是由于药物对神经突触内受体的阻断影响神经递质的释放或灭活所致。出现明显的病症时，应考虑停药，也可以考虑换用水溶性受体阻滞剂如阿替洛尔。乏力、阳痿：大剂量长期使用可能发生。必要时停药。对具有受体阻滞剂治疗强烈适应证的患者，可以考虑试用另一种受体阻滞剂。钙离子拮抗剂 双氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平等。非双氢吡啶类钙拮抗剂主要用于心律失常如维拉帕米、和冠心病心绞痛如硫氮卓酮 体位性低血压：并非很常见，主要在与其它降血压药物合用时发生，多发生于老年患者。心动过速：为药物扩血管反射性激活交感神经系统所致。必要时可以与受体阻滞剂阻滞剂合用以减少其发生，但应该注意的是应防止将非双氢吡啶类的钙拮抗剂与受体阻滞剂合用，以免加重或诱发对心脏的抑制作用 头痛、颜面潮红、多尿：为药物的扩血管作用所致，随用药时间的延长病症可以减轻或消失，如病症明显或患者不能耐受，可以换用另一类的降血压药物。便秘：为药物影响肠道平滑肌钙离子的转运所致，为钙拮抗剂比较常见的副作用，可以同时使用中药缓泻药物以减轻病症，必要时换用其它药物。胫前、踝部水肿：为钙拮抗剂治疗的常见副作用。临床发现与利尿剂合用时可以减轻或消除水肿病症 心动过缓或传导阻滞：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。常在与受体阻滞剂合用、或存在根底的窦房结、房室结功能障碍时发生，一旦出现应停药或减少用药剂量。对存在窦房结、房室结病变的患者，禁止使用非双氢吡啶类钙拮抗剂。抑制心肌收缩力：多见于非双氢吡啶类钙拮抗剂。皮疹和过敏反响：发生率很低，出现后应停药 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)广泛用于高血压、心肌梗死、心力衰竭治疗的一类药物，大量循证医学的证据说明，ACEI用于这些患者可以显著降低病死率、延长寿命、减少心脑血管事件的发生率，具有重要的临床意义。ACEI已经成为急性心肌梗死和心力衰竭患者的标准治疗 咳嗽：是最常见的不良反响，文献报道其发生率为1030%不等，与给药的剂量无关，并随着用药时间的延长病症也不呈缓解趋势。病症可以相当严重而影响患者的正常生活，局部患者因此不能耐受ACEI治疗。为无痰干咳，夜间为重，常影响患者睡眠。发生机制不明 不能耐受时，换ARB类 肾功能减退、蛋白尿：由于ACEI主要扩张肾小球出球小动脉，降低肾小球的滤过压，可以使肾小球滤过率呈不同程度的降低，从而出现程度不等的血肌酐升高现象，在存在根底肾功能不全或心力衰竭患者更易发生。为防止或减轻用药后血肌酐升高，临床上常采用小剂量起始，密切观察用药后的血肌酐变化，用药后血肌酐升高超过根底状态的50%或绝对值超过2.5mg/dl，应考虑停药。一般认为在血肌酐水平大于3mg/dl时应防止使用ACEI。高钾血症：高钾血症：为用药后抑制醛固酮的释放所致。在合用保钾利尿剂或口服补钾时更容易发生。因此，在服用ACEI的患者，同时口服补钾应非常慎重，并减少补钾的剂量，密切观察血钾的变化，在调整ACEI剂量时尤其如此。目前对重度心力衰竭患者，推荐合并使用ACEI和小剂量安体舒通，故应密切注意血钾变化，必要时减少ACEI剂量。低血压：首剂低血压是这类药物常见的低血压：首剂低血压是这类药物常见的不良反响，尤其在老年、血容量缺乏和不良反响，尤其在老年、血容量缺乏和心力衰竭患者容易发生。首剂低血压的心力衰竭患者容易发生。首剂低血压的发生与过敏反响、以及今后应用发生与过敏反响、以及今后应用ACEI的疗效无关。为防止首剂低血压的发生，的疗效无关。为防止首剂低血压的发生，推荐采用小剂量起始，在同时使用利尿推荐采用小剂量起始，在同时使用利尿剂的患者，加用剂的患者，加用ACEI前暂停或减少利前暂停或减少利尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽尿剂的应用。在某些心力衰竭患者，尽管血压偏低，应设法小剂量加用管血压偏低，应设法小剂量加用ACEI。肝功能异常、味觉和胃肠功能紊乱：可能出现一过性转氨酶升高，一般不影响治疗。少数患者用药后出现腹泻而不能坚持服药，可以试用另一种ACEI或者停药。皮疹、血管神经性水肿：为药物的过敏反响，一旦出现应立即停药。罕见引起喉头水肿窒息的报道。他汀类调血脂药 通过抑制HMGCoA复原酶，减少胆固醇的合成，并代偿性增加肝细胞外表LDL-C受体加速LDL的去除而发挥降胆固醇作用。用于冠心病一级预防和二级预防，目前这类药物已经成为冠心病患者的标准治疗 转氨酶升高：这类药物主要通过肝脏的转氨酶升高：这类药物主要通过肝脏的细胞色素细胞色素P450酶系代谢，在存在根底肝酶系代谢，在存在根底肝脏病变的患者脏病变的患者包括脂肪肝包括脂肪肝，用药后，用药后常引起转氨酶的轻度升高常引起转氨酶的轻度升高低于正常值低于正常值的的2倍倍，一般不影响治疗，对出现明显，一般不影响治疗，对出现明显升高的患者，应减少用药剂量或停药。升高的患者，应减少用药剂量或停药。转氨酶的升高与用药剂量的大小相关转氨酶的升高与用药剂量的大小相关 肌肉病症肌肉病症、肌酶谱升高：为少见的副作肌酶谱升高：为少见的副作用用，但如不能及时停药但如不能及时停药，有可能导致致有可能导致致命的横纹肌溶解综合症命的横纹肌溶解综合症。发生机制尚不发生机制尚不肯定肯定，可能与药物的代谢受抑可能与药物的代谢受抑，血药浓血药浓度升高有关度升高有关。为防止其发生为防止其发生，一般认为一般认为不应该将他汀类药物与贝特类药物合用不应该将他汀类药物与贝特类药物合用。用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉病症用药早期应注意观察肌酶谱和肌肉病症，一旦出现一旦出现，应追究其原因应追究其原因，并考虑停药并考虑停药 消化道病症：少数患者用药后出现恶心、纳差、腹胀、便秘、消化不良等，与用药剂量有关，减少剂量后病症可以减轻或消失，必要时停药 腹泻 洋地黄类正性肌力药物 洋地黄中毒是这类药物治疗心力衰竭的最主要不良反响。对地高辛来说，过量主要见于老年、肾功能不全、较大剂量给药、与其它影响地高辛体内分布的药物如胺碘酮、维拉帕米等合用、存在低钾血症、低镁血症或高钙血症时 1、小剂量给药，临床上推荐采用的常规剂量为0.25mg 每周56次，根据肾功能和合并用药的情况，可以采用0.125mg qd、0.125mg qod或0.125mg 每周2次给药 2、与胺碘酮、维拉帕米、硫氮卓酮、普罗帕酮合用时，因为这些药物可以置换组织中的地高辛从而升高其药物浓度，给药剂量应减半 3、应用利尿剂是应谨防低钾血症，注意复查血电解