2023年心血管系统（教学课件）.ppt

1 第八章第八章 心血管系统心血管系统 2 3 LAD LAD：左室心肌前壁、心尖、前间壁左室心肌前壁、心尖、前间壁 LCX LCX：左室心肌侧壁左室心肌侧壁 RCA RCA：左室心肌下、后壁，后间壁及右室心肌左室心肌下、后壁，后间壁及右室心肌 MPI是根据心肌各节段放射性分布是根据心肌各节段放射性分布稀疏或缺损情况来判断病变的血管稀疏或缺损情况来判断病变的血管 4 核心脏病学三大技术核心脏病学三大技术 MPI 心肌缺血；心肌梗死；心肌缺血；心肌梗死；G-MPI 心室功能测定的“金标准心室功能测定的“金标准之一之一 判断存活心肌的“金标准判断存活心肌的“金标准 核素心肌代谢显像核素心肌代谢显像和和/或或MPI 核素心血池显像核素心血池显像 5 Medical Volume of Cardiac Procedures in 1993 Treadmill exercise tests 689,851 Stress echocardiography 303,047 Stress SPECT 1,158,389 Coronary angiography 664,936 From Gibbons et al.J Am Coll Cardiol 1999;33:2098.6 20042004年进行核素心肌显像的例数年进行核素心肌显像的例数 美国美国 韩国韩国 中国 900900万万 7070万万 9 9万万 7 心肌显像心肌显像 心室功能测定心室功能测定 其他其他 心肌灌注显像心肌灌注显像 亲心肌梗死亲心肌梗死显像显像 心肌代谢显像心肌代谢显像 受体显像受体显像 首次通过法首次通过法 平衡法平衡法 门电路心肌断层显像门电路心肌断层显像 血管显像等血管显像等 乏氧显像乏氧显像 内内 容容 心血管心血管系统显系统显像和心像和心室功能室功能测定测定 心室造影心室造影 8 MPI的检查步骤 根据适应症选择合适的病人根据适应症选择合适的病人 检查前准备检查前准备 注射经同位素标记的放射性显像剂注射经同位素标记的放射性显像剂 图像采集和处理（图像采集和处理（SPECT或或PET）图像阅读与分析图像阅读与分析 出报告出报告 心肌灌注显像心肌灌注显像 9 10 一一.【原理与显像剂原理与显像剂】心肌依靠冠状动脉供血以维持正常功能。心肌依靠冠状动脉供血以维持正常功能。放射性药物经静脉注射后，能被心肌细胞摄取而放射性药物经静脉注射后，能被心肌细胞摄取而显影，心肌细胞摄取显像剂的量与局部心肌血流显影，心肌细胞摄取显像剂的量与局部心肌血流灌注量呈正比，同时依赖于心肌细胞本身的活性，灌注量呈正比，同时依赖于心肌细胞本身的活性，因此心肌细胞对显像剂的摄取除能准确反映心肌因此心肌细胞对显像剂的摄取除能准确反映心肌细胞血流量外，也是反映心肌细胞存活与活性的细胞血流量外，也是反映心肌细胞存活与活性的重要标志。心肌堵塞和心肌缺血分别表现为病灶重要标志。心肌堵塞和心肌缺血分别表现为病灶处放射性缺损或放射性稀疏。处放射性缺损或放射性稀疏。心血管系统显像 第二节 心肌灌注显像 一.原理 1 1原理原理 11 2 2显像剂显像剂 单光子心肌灌注显像剂 201Tl201Tl 201201铊铊 生物特性近似K+，静脉注射后能迅速被心肌细胞摄取，局部心肌摄取201TI的量和去除的速度与该局部冠状动脉的血流量呈正相关，由于201TI在细胞内有持续地再蓄积作用，有“再分布现象，故可一次完成运动显像和静息显像。12 是一种亲脂性的小分子化合物，静脉注射能被心肌细胞摄取，进入细胞后即失去脂溶性，不能跨过细胞膜，表现为持续摄取且滞留时间长，几乎无“再分布。静息和运动负荷显像，需两次注射显像剂后分别显像。99mTc99mTc-MIBI MIBI 99mTc 99mTc-甲氧基异丁基异腈甲氧基异丁基异腈 13 静息显像 二二.【采集方式采集方式】负荷显像负荷显像(负荷试验负荷试验)一静息显像一静息显像 与负荷显像与负荷显像 药物负荷药物负荷 运动负荷运动负荷 14 由于冠状动脉有较强的贮备功能和建立侧枝循环的能力，心肌缺血在静息状态下，往往被掩盖，借助负荷试验可使心肌缺血充分暴露。负荷负荷试验试验 负荷心肌显像的生理根底负荷心肌显像的生理根底 负荷试验本卷须知负荷试验本卷须知 15 负荷试验的应用情况负荷试验的应用情况 在美国，药物负荷占在美国，药物负荷占1/3；最常用；最常用腺苷腺苷和和潘生丁潘生丁 道选道选 运动负荷试验运动负荷试验 不能运动；不适宜运动不能运动；不适宜运动 运动达不到次极量心率者运动达不到次极量心率者 多巴酚丁胺 禁忌证？禁忌证？16 运动负荷试验运动负荷试验 17 运动试验种类运动试验种类 极量运动：极量运动：220-年龄年龄 次极量运动：次极量运动：220-年龄年龄85%病症限制性运动：运动的停止是根据病人的病症病症限制性运动：运动的停止是根据病人的病症和体征来决定的和体征来决定的 18 运动负荷运动负荷MPI的检查过程的检查过程 于运动前置好静脉通路肝素于运动前置好静脉通路肝素水；留置针水；留置针 密切监护密切监护 运动达最大负荷或达运动试验运动达最大负荷或达运动试验终点时给予放射性标记药物终点时给予放射性标记药物 再以稍低的运动负荷继续运动再以稍低的运动负荷继续运动12min 19 药物负荷试验药物负荷试验 腺苷药物负荷试验腺苷药物负荷试验 潘生丁药物负荷试验潘生丁药物负荷试验 ATP也成功地用于扩血管药物负荷也成功地用于扩血管药物负荷 20 药物负荷试验药物负荷试验 常用药物：腺苷常用药物：腺苷 本试验较运动负荷试验本试验较运动负荷试验 简便、平安，宜用于不能进行简便、平安，宜用于不能进行 运动负荷的病人。运动负荷的病人。21 腺苷药物负荷腺苷药物负荷MPI尤其适用于尤其适用于 1.不能运动或运动达不到次极量不能运动或运动达不到次极量 2.左束支传导阻滞左束支传导阻滞 3.安装起博器呈室性心律安装起博器呈室性心律 4.AMI后早期后早期2-4天天 22 腺苷负荷试验禁忌症腺苷负荷试验禁忌症 哮喘哮喘 伴有支气管痉挛的严重慢阻肺伴有支气管痉挛的严重慢阻肺 根底血压低收缩压根底血压低收缩压3%62 在冠心病危险度分层方面的价值在冠心病危险度分层方面的价值 显著优越于临床和心电图运动试验显著优越于临床和心电图运动试验 也优越于冠脉造影也优越于冠脉造影 大量的大量的 循证医学证据循证医学证据 64 三冠心病治疗方法的选择三冠心病治疗方法的选择 治疗方法治疗方法 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 外科治疗外科治疗 65 根据根据MPI结果制定病人的下一步处理方案结果制定病人的下一步处理方案 轻、中度心肌缺血轻、中度心肌缺血 药物治疗药物治疗 严重缺血严重缺血 冠脉造影冠脉造影 选择适宜的治疗方案选择适宜的治疗方案:CABG；PCI；药物治疗；心脏；药物治疗；心脏移植移植 66 MPI ACC/AHA/ASNC指南，临床可疑及确诊的冠心病指南，临床可疑及确诊的冠心病 MPI作为冠脉造影的作为冠脉造影的把门人把门人gatekeeper 以提高造影的阳性率以提高造影的阳性率 制定更合理的治疗方案制定更合理的治疗方案 降低冠心病漏诊率降低冠心病漏诊率 大幅度降低总体医疗费用大幅度降低总体医疗费用30%50%67 心肌缺血：心肌灌注显像可逆缺损型心肌缺血：心肌灌注显像可逆缺损型 男，40岁。劳累性胸憋40余天，休息及含硝酸甘油后缓解。ECGECG：ST、avF水平及下斜形下移1mm 冠脉造影冠脉造影:右冠脉100%闭塞 核医学检查核医学检查:下后壁可逆性放射性缺损区。68 根据典型的固定缺损型固定缺损型影像，可以诊断本病，并可显示病变部位、大小和范围。有无心肌存活须注意鉴别。心肌梗心肌梗死死 69 四评价心肌细胞活力四评价心肌细胞活力 病例1：男，42岁，心前区疼痛反复发作3年。冠脉造影：左前降支狭窄80%。诊断：陈旧性前壁和间壁心肌梗死。病例2：男，59岁，心前区疼痛反复 发作6个月。冠脉造影：左前降支狭窄90%，右冠状动脉狭窄50%，左旋降支狭窄75%诊断：冠心病、心绞痛。PTCA术前及术后显术前及术后显像像 PTCA术前及术后显术前及术后显像像 70(五手术及药物治疗疗效评价五手术及药物治疗疗效评价 男，59岁。间断性心前区闷痛不适3年，突然加重6小时。检查检查：BP160/100mmHg，HR 68次/min，心尖区可闻及3级收缩期杂音；空腹血糖8.9mmol/L；EKG:、avF导联ST段压低 诊断诊断：急性心肌梗死;原发性高血压;糖尿病。治疗治疗：PTCA术 治疗前 PTCA术后 术后2周 术后12周 冠脉搭桥术冠脉搭桥术(CABG)、经皮腔内冠、经皮腔内冠脉成形术脉成形术(PTCA)及其他治疗方法及其他治疗方法 冠脉造影冠脉造影：左冠脉前降支狭窄达100%核医学检查核医学检查：左室前壁和前间壁心肌呈放射性缺损区 71 术前术前 术后术后 1W stress rest 72 二、心肌病的鉴别诊断二、心肌病的鉴别诊断 男，57岁。扩张性心肌病扩张性心肌病。活动后心悸，眼前发黑2年，发作性胸闷，气短呼吸困难，不能平卧20余天住院。ECG：度房室传导阻滞，频发多元室早、连发。核医学检查核医学检查：左心室显著扩张室壁相对变薄，放射性分布普遍稀疏不均，室壁活动普遍性明显低下。肥厚肥厚性心性心肌病肌病 舒张末期舒张末期 收缩末期收缩末期 73 放射性核素心血池放射性核素心血池显像和心功能测定显像和心功能测定 平衡法心血池显像平衡平衡法心血池显像平衡门电路法心血池显像门电路法心血池显像 74 平衡门电路法心血池显像平衡门电路法心血池显像 一一.【原理和方法原理和方法】采用门电路技术，通过采用门电路技术，通过EKG信号来确定心血池内放射性信号来确定心血池内放射性信息的采集设定的时间间信息的采集设定的时间间隔，从而了解心室舒缩功隔，从而了解心室舒缩功能及室壁运动情况能及室壁运动情况 75 采用运动或药物负荷下的心采用运动或药物负荷下的心血池影像和心功能参数与静息状血池影像和心功能参数与静息状态的比照，了解心脏的储藏功能，态的比照，了解心脏的储藏功能，提高诊断缺血性心脏病的敏感性。提高诊断缺血性心脏病的敏感性。显像剂显像剂:99Tcm-RBC 方法方法 76 运动低下型运动低下型 RS20%)正常 异常 二二.【结果与分析结果与分析】77 2.心室容积曲线与心功能参数心室容积曲线与心功能参数.心室收缩功能指标心室收缩功能指标 射血分数射血分数(EF).心室舒张功能指标心室舒张功能指标 顶峰充盈率顶峰充盈率(PFR)局部射血分数局部射血分数 EDVESV EF(%)=100 EDV.心室容量负荷参数心室容量负荷参数 心室舒张末期容积心室舒张末期容积EDVEDV 心室收缩末期容积心室收缩末期容积ESVESV LVEF 50%RVEF 40%运动后运动后 5%(参考值参考值 8036ml)(参考值参考值 3518ml)78 3.3.相位分析相位分析 时相图 时相直方图 振幅图 时相电影 79 3.3.时相分析时相分析 时相图 时相直方图 振幅图 时相电影 第三节 放射性核素心脏功能显像 平衡门电路法心血池显像 三 结果与分析.时相图时相图 将心脏各部位收缩的时序将心脏各部位收缩的时序以不同的灰度或颜色显示以不同的灰度或颜色显示，灰度越高灰度越高，时相度数越大时相度数越大，即开始收缩的时间越晚即开始收缩的时间越晚。正常房室收缩时差较大正常房室收缩时差较大，左右心室根本同步左右心室根本同步。80 为心室时相度数频率的分布图。横坐标为时相度数0360),纵坐标为频率。正常心室与心房的时相直方图分别呈正态分布。.时相直方图时相直方图 相角程相角程(心室峰底的宽度)：反映心室的收缩协调性的重要参数。正常65.振幅图振幅图 显示心脏各部位收缩幅度大小，也是以灰度或颜色表示，灰度越高，振幅越大。正常左心室收缩振幅高于右心室。局部室壁运动障碍处灰度降低。.时相电影时相电影 动态显示心肌冲动传导过程。