2023年张悦红解读新中医病案首页（教学课件）.ppt

Company LOGO 解读解读新中医病案首页新中医病案首页 湖南省肿瘤医院湖南省肿瘤医院 医务部医务部 张悦红张悦红 主任医生主任医生 pptcn 病案首页的病案首页的重要性重要性 1、是临床病例诊治原始资料的缩写，为临床医师诊、是临床病例诊治原始资料的缩写，为临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情治病人时提供简要的诊疗信息和为患者了解自身病情和所接受的医疗效劳情况而提供说明和证明。和所接受的医疗效劳情况而提供说明和证明。2、是临床科研教学的根本资料来源，便于临床随访、是临床科研教学的根本资料来源，便于临床随访和追踪，为临床科研等提供重要数据。和追踪，为临床科研等提供重要数据。3、是牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。、是牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证。4、是确保医疗信息数据完整准确，医疗统计分析精、是确保医疗信息数据完整准确，医疗统计分析精准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和方案准，从而为医政各级管理部门制定方针、政策和方案的提供重要的信息资源。的提供重要的信息资源。pptcn 病案首页质量对医院开展的影响病案首页质量对医院开展的影响 通过收集、整理、加工、录入病例中的原通过收集、整理、加工、录入病例中的原 始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院始资料，生成医院各种统计报表，综合评价医院 各项工作数量及质量，是医院制定工作方案、发各项工作数量及质量，是医院制定工作方案、发 展规划的重要客观依据。展规划的重要客观依据。病案首页质量水平的上下直接反响医院总病案首页质量水平的上下直接反响医院总 体医疗水平，关系到医院的生存与开展。体医疗水平，关系到医院的生存与开展。pptcn 新病案首页工程设计原那么新病案首页工程设计原那么 1 1、可及性：每一工程的信息都易于采集、可及性：每一工程的信息都易于采集 。2 2、科学性：每一工程的制定都应该有明确的意义：、科学性：每一工程的制定都应该有明确的意义：可用相可用相 应数字表示如：删除确诊日期、诊断符合情况等不应数字表示如：删除确诊日期、诊断符合情况等不确定工程确定工程 3 3、客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观、客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判断判断 的指标工程如：删除出院情况、入院时情况、入院的指标工程如：删除出院情况、入院时情况、入院诊断、随诊断、随 诊期限、诊期限、HBsAgHBsAg、HCVHCV-AbAb、HIVHIV-AbAb、抢救次数等。、抢救次数等。4 4、减少临床医师工作量：尽量通过、减少临床医师工作量：尽量通过HISHIS、电子病历、电子病历系统系统 采集除根本要求以外的工程，或通过其他医务人员填采集除根本要求以外的工程，或通过其他医务人员填写、录入写、录入 完成采集如：删除了输血品种及剂量等工程。完成采集如：删除了输血品种及剂量等工程。pptcn 1 1、为进一步提高医疗机构科学化、标准化、为进一步提高医疗机构科学化、标准化、精细化、信息化管理水平。精细化、信息化管理水平。2 2、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完、为进一步加强医疗质量管理与控制工作，完 善病案管理，便于统计分析。善病案管理，便于统计分析。3 3、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随、为方便临床、科研、教学等需要，对患者随 访及统计患者信息的依据。访及统计患者信息的依据。4 4、为付费方式改革提供技术根底、为付费方式改革提供技术根底-与与 DRGs DRGs 接接轨做准备。附后轨做准备。附后 修订首页目的 病案首页病案首页修订目的修订目的 pptcn DRGsDRGsDiagnosis Related GroupsDiagnosis Related Groups，DRGsDRGs译作译作“按疾按疾病诊断相关分组，即根据年龄、疾病诊断、合并症、病诊断相关分组，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入假设干诊断组进行管理的体系患者分入假设干诊断组进行管理的体系 。DRGsDRGs-PPSPPSDiagnosis Related Groups Prospective Diagnosis Related Groups Prospective Payment SystemPayment System为为“按疾病诊断相关分组预付费制，按疾病诊断相关分组预付费制，即对各即对各DRGsDRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。理机制。提示：相关疾病诊断分组提示：相关疾病诊断分组DRGsDRGs是目前我国医疗收是目前我国医疗收费制度改革的重点，它是基于疾病分类和手术分类的费制度改革的重点，它是基于疾病分类和手术分类的医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗经费控制系统和医疗质量评价系统，将疾病性质、医疗费用、住院天数相同或相似病人分在一个级别中，医疗费用、住院天数相同或相似病人分在一个级别中，并据此进行医疗付费和管理重点并据此进行医疗付费和管理重点-病例分型。病例分型。附：附：DRGs概念概念 pptcn 新中医住院病案首页新中医住院病案首页模板模板 pptcn 新中医住院病案首页新中医住院病案首页模板模板 pptcn 新病案首页工程填写根本要求 1 1、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的工程，未就工程填写内容进行说明的，仍按照、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的工程，未就工程填写内容进行说明的，仍按照?卫生部关于修订卫生部关于修订下发住院病案首页的通知下发住院病案首页的通知?卫医发卫医发20012001286286号执行。号执行。2 2、签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。、签名局部可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。3 3、凡栏目中有、凡栏目中有“的，应当在的，应当在“内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-。如：联系。如：联系人没有人没有 ，在，在 处填写处填写“-。不得随意画斜线。不得随意画斜线 4 4、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。中医诊断按照中医诊断按照?中医病证分类与代码中医病证分类与代码?编码执行编码执行 西医诊断按照全国统一的西医诊断按照全国统一的ICDICD-1010编码执行编码执行 有项必填有项必填！pptcn 附：疾病分类与手术操作分类编码附：疾病分类与手术操作分类编码ICD-10 ICDICD-10 10 编码意义：编码意义：国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原国际疾病分类编码是世界范围内疾病、损伤以及死亡原 因的统一分类标准和方法之一因的统一分类标准和方法之一,又是医学统计和卫生统计的基又是医学统计和卫生统计的基 础工作。作为一个分类系统础工作。作为一个分类系统,它的根本原那么是分类准确与完整。它的根本原那么是分类准确与完整。疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资疾病编码正确与否直接影响着医疗质量的评估和医疗资 源的分配源的分配,影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性影响着医疗统计上报数据的正确性和可比性,也影也影 响今后医、教、研的病案检查利用。响今后医、教、研的病案检查利用。临床医生对首页工程的填写是决定编码准确、完整的保障 pptcn 新病案首页根本信息填写要求新病案首页根本信息填写要求 医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1.城镇职工根本医疗保险；城镇职工根本医疗保险；2.城镇居民根本医疗保险；城镇居民根本医疗保险；3.新型新型农村合作医疗；农村合作医疗；4.贫困救助；贫困救助；5.商业医疗保险；商业医疗保险；6.全公费；全公费；7.全自费；全自费；8.其他社会保险；生育保险、工伤保险、农民工保险等其他社会保险；生育保险、工伤保险、农民工保险等9.其他。其他。医院医院LOGO 医院代码医院代码 职业职业 N 唯一性唯一性 填写相应数字即可填写相应数字即可 pptcn 医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称固有医疗机构及代码：指患者住院诊疗所在的医疗机构名称固有 付费方式：与旧版不同，请参照准确填写数字付费方式：与旧版不同，请参照准确填写数字 健康卡号：本省暂无健康卡号：本省暂无-暂不填写可用暂不填写可用“-代之代之 新病案首页根本信息填写要求新病案首页根本信息填写要求 新病案首页根本信息填写要求新病案首页根本信息填写要求 籍贯：祖籍籍贯：祖籍/原籍原籍 出生地：患者出生时所在地点出生地：患者出生时所在地点 年龄：实足年龄；周岁以内填写实足月龄；年龄：实足年龄；周岁以内填写实足月龄；新生儿体重：新生儿体重：1 1、产妇病历填写、产妇病历填写“新生儿出生体重新生儿出生体重 2 2、新生儿期出生、新生儿期出生2828天内填写天内填写“新生儿出生体重新生儿出生体重 提示：新生儿体重精确到提示：新生儿体重精确到1010克克 “新生儿入院体重新生儿入院体重 职业：职业：?个人根本信息分类与代码个人根本信息分类与代码?国标：国标：1313种职业：种职业：11.11.国家公务员、国家公务员、13.13.专业技术人员、专业技术人员、17.17.职员、职员、21.21.企业管理人员、企业管理人员、24.24.工人、工人、27.27.农农民、民、31.31.学生、学生、37.37.现役军人、现役军人、51.51.自由职业者、自由职业者、54.54.个体经营者、个体经营者、70.70.无业人员、无业人员、80.80.退离休人员、退离休人员、90.90.其他其他 婚姻：指患者住院时的婚姻状况：婚姻：指患者住院时的婚姻状况：1 1、未婚、未婚 2 2、已婚、已婚 3 3、丧偶、丧偶 4 4、离婚、离婚 9 9、其他数字、其他数字“9 9在统计学上有其特殊意义在统计学上有其特殊意义 新病案首页根本信息填写要求新病案首页根本信息填写要求 联系人联系人“关系：关系：?家庭关系代码家庭关系代码?国标：国标：1.1.配偶，配偶，2.2.子，子，3.3.女，女，4.4.孙子、孙子、孙孙女、外孙子、外孙女，孙孙女、外孙子、外孙女，5.5.父母，父母，6.6.祖父母或外祖父母，祖父母或外祖父母，7.7.兄、弟、兄、弟、姐、妹，姐、妹，8/9.8/9.其他非家庭关系人员，统一使用其他非家庭关系人员，统一使用“其他，并可附加其他，并可附加说明，如同事说明，如同事 入院途径：入院途径：1 1、急诊、急诊 2 2、门诊、门诊 3 3、其他医疗机构、其他医疗机构 4 4、其他、其他 治疗类别：治疗类别：1.1.中医中医1.11.1中医中医 1.21.2民族医民族医 2.2.中西医中西医 3.3.西医西医 中医：指针对主病主证，主要以中医或民族药或非药物疗法治疗中医：指针对主病主证，主要以中医或民族药或非药物疗法治疗 中西医：指针对主要疾病和主要病症体征，结合运用中医和现代医学中西医：指针对主要疾病和主要病症体征，结合运用中医和现代医学 技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进技术方法，以及在中西医结合领域中不断创造的中西医结合理论方法进 行的治疗。行的治疗。转科科别：如超过一次以上的转科，用转科科别：如超过一次以上的转科，用“表示科室表示科室 pptcn 新病案首页新病案首页诊疗信息诊疗信息填写要求填写要求 医疗机构中药制剂：经批准或注册的本院自制中药制剂医疗机构中药制剂：经批准或注册的本院自制中药制剂 中医诊疗设备：中医诊疗设备含民族医诊疗设备是指在诊疗活动中，在中医诊疗设备：中医诊疗设备含民族医诊疗设备是指在诊疗活动中，在 中中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品包括所需软件。医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品包括所需软件。具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：新具体品种可以参考国家中医药管理局中医诊疗设备评估选型推荐品目。如：