2023年度广州市大学生城镇居民基本医疗保险政策（教学课件）.ppt

大学生城镇居民根本医疗保险大学生城镇居民根本医疗保险 一、参保缴费 二、医疗保险凭证 三、就医须知及待遇标准 四、异地就医 五、零星报销 六、个人先自付费用比例 七、就医管理有关规定 一、参保缴费 一参保登记及变更 高等学校全日制就读的学生不管户籍，由学校负责统一进行参保登记。如参保学生需要停止参加居民医疗保险，或需要变更参保资料的，由所在学校回原参保登记机构办理相关手续 二缴费 1缴费标准 每个居民医保年度每人280元，其中个人缴纳80元，政府资助200元。2缴费方式 学生个人缴纳的费用由学校统一代收代缴。二、医疗保险凭证 广州市医疗保险卡以下简称广州市医疗保险卡以下简称“医医保卡作为参保学生就医、办理保卡作为参保学生就医、办理医保有关业务的凭证。医保有关业务的凭证。一医保卡的领取一医保卡的领取 医保卡由所在学校代领代发。参保学生领卡后，请核对医保卡的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，请尽快到学校办理变更手续 二医保卡的使用二医保卡的使用 1参保学生在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保学生自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保学生亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。参保学生符合国家、省、市人口与方案生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的?广东省方案生育效劳证?或?婚育证明?。医保卡或社保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及本人有效身份证件就医。2医保卡不设个人医疗账户。二医保卡的使用二医保卡的使用 3医保卡作为享受医保待遇凭证之一，由参保学生自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。4医保卡遗失的，应及时挂失。医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到医保效劳银行光大银行广州市区内相应银行任一营业网点办理，15个工作日后在同一网点凭?挂失申请书?及本人有效身份证件领取新卡。因个人资料有误需重制卡的，由学校前往所属区社保基金中心办理变更手续后，再到我市医保经办机构或医保效劳银行指定营业网点办理重制卡。二医保卡的使用二医保卡的使用 社保卡挂失、补卡等相关业务，可到医保效劳银行广州市区内营业网点或社会保障卡中心效劳网点办理效劳网点名单和地址可社保卡效劳网站 :/card.gz.gov 查询。5.医保效劳银行效劳 。光大银行：95595。广州市市民效劳和社会保障卡管理中心效劳 ：12343。三、就医须知及待遇标准 三、就医须知及待遇标准 一一享受医疗保险待遇的范围享受医疗保险待遇的范围 参保学生按规定享受住院参保学生按规定享受住院、门诊特定工程门诊特定工程、指指定慢性病定慢性病、产前门诊检查和普通门产前门诊检查和普通门急急诊医疗诊医疗保险待遇保险待遇，居民医疗保险基金支付参保学生在居居民医疗保险基金支付参保学生在居民医保年度内疾病民医保年度内疾病、意外事故以及符合方案生育意外事故以及符合方案生育政策规定的产前门诊检查政策规定的产前门诊检查、生育或终止妊娠所发生育或终止妊娠所发生的根本医疗费用生的根本医疗费用。在定点医疗机构发生的住院在定点医疗机构发生的住院、门诊特定工程门诊特定工程、指定慢性病指定慢性病、产前门诊检查产前门诊检查，由由医疗机构和参保学生进行结算医疗机构和参保学生进行结算，属于基金支付的属于基金支付的费用费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保学生现金支付由参保学生现金支付。普通门普通门急急诊医疗费用诊医疗费用由普通门诊专项资金支付由普通门诊专项资金支付，参保学生按所在学校参保学生按所在学校的相关规定结算报销的相关规定结算报销。根本医疗费用是指属于根本医疗保险用药范围、诊疗工程范围、医疗效劳设施范围及支付标准规定的费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。x首次进行门慢、门诊产检、门特就医，请按规定办理相关手续。x由学校普通门诊专项资金按规定支付的，按学校的规定在学校医疗机构普通门急诊就医。三、就医须知及待遇标准 三、就医须知及待遇标准 三、就医须知及待遇标准 三三普通门普通门急急诊待遇标准诊待遇标准 大学生在学校医疗机构就医发生的普通门大学生在学校医疗机构就医发生的普通门急急诊根本医疗费用诊根本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例普通门诊专项资金的支付比例为为90%；在其他医疗机构就医发生的符合学校规；在其他医疗机构就医发生的符合学校规定的普通门定的普通门急急诊根本医疗费用诊根本医疗费用，普通门诊专普通门诊专项资金的支付比例为项资金的支付比例为50%。按上述方法享受普通门诊待遇的学生如有毕业按上述方法享受普通门诊待遇的学生如有毕业、退学等情况退学等情况，毕业毕业、退学时仍可享受当年度居民退学时仍可享受当年度居民医疗保险待遇医疗保险待遇。三、就医须知及待遇标准 四四产前门诊检查待遇标准产前门诊检查待遇标准 参保学生在符合方案生育政策规定的生育期内参保学生在符合方案生育政策规定的生育期内，可在我市生育保险定点医疗机构中选定可在我市生育保险定点医疗机构中选定1家进行产家进行产前门诊检查前门诊检查，所发生的符合规定的产前门诊检查所发生的符合规定的产前门诊检查医疗费用医疗费用，居民医疗保险基金按居民医疗保险基金按50的标准支付的标准支付，支付限额为每孕次支付限额为每孕次720元元/人人。三、就医须知及待遇标准 五五指定慢性病门诊待遇标准指定慢性病门诊待遇标准 目前目前，广州市指定慢性病病种有以下广州市指定慢性病病种有以下17种：高血压病种：高血压病、冠心病冠心病、糖尿病糖尿病、类风湿性关类风湿性关节炎节炎、帕金森病帕金森病、系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮、精神分裂症精神分裂症、慢性心力衰竭慢性心力衰竭心功能心功能级以上级以上、心心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫癫痫、慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎乙型乙型、肝硬化肝硬化失代偿期失代偿期、慢慢性肾小球肾炎性肾小球肾炎、慢性肾功能不全慢性肾功能不全非透析非透析、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病、阿尔茨海默氏病阿尔茨海默氏病、情感情感性精神病性精神病躁狂发作躁狂发作、抑郁发作及双相障碍抑郁发作及双相障碍。参保学生如果患有指定慢性病参保学生如果患有指定慢性病，须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后须经具备诊断资格的医保定点医疗机构确诊登记后，发生的药费才可以报销发生的药费才可以报销。可以报销的药费可以报销的药费，到社区卫生效劳机构及指定基层医疗机构就医到社区卫生效劳机构及指定基层医疗机构就医，按按85的比例报销的比例报销，其它医疗机构按其它医疗机构按65的比例报销；每一种指定慢性病每月报销最高限的比例报销；每一种指定慢性病每月报销最高限额为额为100元元，当月有效当月有效，不滚存不滚存，不累计；参保学生最多可选择其中不累计；参保学生最多可选择其中3个病种享受医保待遇个病种享受医保待遇。三、就医须知及待遇标准 六门诊特定工程待遇标准六门诊特定工程待遇标准 1门诊特定工程的类别及登记门诊特定工程的类别及登记 除急诊留观外，其余工程都须经登记，一般情况下，除急诊留观外，其余工程都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。登记业务都在定点医疗机构完成。x未经登记的门诊特定工程医疗费用，以及与所确诊未经登记的门诊特定工程医疗费用，以及与所确诊的门诊特定工程不相关的医疗费用，基金不予支付。的门诊特定工程不相关的医疗费用，基金不予支付。x家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。病床有效期即终止。门诊特定工程的类别及登记门诊特定工程的类别及登记 项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期 急诊留观急诊留观 二、三级二、三级 医疗机构医疗机构 无需登记无需登记 恶性肿瘤化疗、放疗恶性肿瘤化疗、放疗 一年一年 一年一年 尿毒症血透、腹透尿毒症血透、腹透 指定的二、三级医指定的二、三级医疗机构疗机构 肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗 指定的三级指定的三级 医疗机构医疗机构 肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗 血友病治疗血友病治疗 慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗 指定的医疗机构指定的医疗机构 六个月六个月(最多最多登记三次登记三次)重型重型地中海贫血治疗地中海贫血治疗 指定的二、三级指定的二、三级 医疗机构医疗机构 终身有效终身有效 慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗 家庭病床家庭病床 指定的医疗机构指定的医疗机构 凭二、三级定点医疗凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定机构诊断证明到指定定点医疗机构办理定点医疗机构办理 三个月三个月 三、就医须知及待遇标准 2.门诊特定工程待遇标准门诊特定工程待遇标准 目前，门诊特定工程的基金支付比例与住院的一致，目前，门诊特定工程的基金支付比例与住院的一致，但家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付比例确但家庭病床的按一级定点医疗机构住院的支付比例确定。定。x最高支付限额以上费用基金不予支付。最高支付限额以上费用基金不予支付。x急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。疗费用并入住院费用结算。x家庭病床起付标准每家庭病床起付标准每90日计算一次。日计算一次。门诊特定项目类别门诊特定项目类别 起付标准起付标准 （元）（元）共付段统筹基共付段统筹基金支付比金支付比例（例（%）基金最高支付限额基金最高支付限额（元（元/月）月）未成年人未成年人及在校及在校学生学生 非从业居非从业居民民 老年居民老年居民 与参保人在住与参保人在住院的支付院的支付比例一致比例一致 急诊留观急诊留观 480/480/居民居民医保年医保年度度 1600/1600/居居民医保民医保年度年度 1120/1120/居居民医保民医保年度年度 恶性肿瘤化疗恶性肿瘤化疗 /放疗放疗 无无 尿毒症血透尿毒症血透 /腹透腹透 肾移植术后抗排异治疗肾移植术后抗排异治疗 60006000 肝脏移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗 55005500 重型重型 地中海贫血治疗地中海贫血治疗 30003000 血友病治疗血友病治疗 慢性再生障碍性贫血治疗慢性再生障碍性贫血治疗 50005000 慢性丙型肝炎治疗慢性丙型肝炎治疗 35003500 家庭病床家庭病床 120120元元/期期 400400元元/期期 280280元元/期期 与参保人在一与参保人在一级定点医级定点医疗机构住疗机构住院的支付院的支付比例一致比例一致 三、就医须知及待遇标准 七住院待遇标准七住院待遇标准 参保学生因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在参保学生因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线基金起付标基金支付住院医疗费用设定有起付线基金起付标准、共付段起付线以上、封顶线以下局部的医疗准、共付段起付线以上、封顶线以下局部的医疗费、封顶线基金最高支付限额，费、封顶线基金最高支付限额，待遇标准如下：待遇标准如下：1 1、每次住院起付标准、每次住院起付标准 定点医疗机构等级 住院起付标准 一级一级 120元元 二级二级 240元元 三级三级 480元元 三、就医须知及待遇标准 患精神病的参保学生在我市根本医疗保险指定精神病患精神病的参保学生在我市根本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的根本医疗费用专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的根本医疗费用，不设起付标准不设起付标准。x起付标准：是指参保学生在住院或进行门诊特定工程起付标准：是指参保学生在住院或进行门诊特定工程治疗时治疗时，发生的属于报销范围内的费用发生的属于报销范围内的费用，报销时按规定须报销时按规定须由个人先自付的费用额度由个人先自付的费用额度。医疗机构等级不同起付标准也医疗机构等级不同起付标准也不同不同。2、共付段基金及个人支付比例、共付段基金及个人支付