2023年休克七版（教学课件）.ppt

休克 shock 教学目的与要求教学目的与要求 掌握：休克、掌握：休克、SIRS、MODS、MSOF、CARS等概念；休克发生的始动环节；休克等概念；休克发生的始动环节；休克的开展过程及其机制。的开展过程及其机制。熟悉：休克的病因、分类、休克时的细胞熟悉：休克的病因、分类、休克时的细胞损伤和代谢障碍；休克时体液因子的变化；损伤和代谢障碍；休克时体液因子的变化；MODS的病因及发病经过；的病因及发病经过；SIRS的诊断标的诊断标准；休克时各器官系统功能的变化。休克及准；休克时各器官系统功能的变化。休克及MODS的发病机制。的发病机制。了解：休克和了解：休克和MODS防治的病理生理根底。防治的病理生理根底。、Dr.Norman Bethune诊断休克的诊断休克的依据是什么？依据是什么？1、Dr.Norman Bethune 为什么先不为什么先不处理骨折，而急于给伤员输血？处理骨折，而急于给伤员输血？典型病例 患者黄患者黄，男性，男性，1919岁，外出务岁，外出务工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起工，不慎从高处坠落，事发后由他人救起，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、，体检：面色苍白、脉搏细弱，四肢冷、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、出汗，左耻骨联合及大腿根部大片瘀斑、血肿。血肿。BpBp：65/50mmHg65/50mmHg，HRHR：125125次次/分分,T,T：363688。伤后送医院，途中患者渐转。伤后送医院，途中患者渐转入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。入昏迷，皮肤瘀斑，最终死亡。问题：该患者发生了什么病理过程？是怎问题：该患者发生了什么病理过程？是怎样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环样发生的？处于哪一阶段？此阶段微循环变化的特点是什么？请从病理生理的角度变化的特点是什么？请从病理生理的角度应如何抢救此患者。应如何抢救此患者。讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的开展过程休克的开展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理根底防治的病理生理根底 17371737年年 Le DranLe Dran首次提出首次提出“休克休克 18951895年年 WarrenWarren描述休克的病症描述休克的病症 18991899年年 CrileCrile休克的血管运动中枢麻痹理论休克的血管运动中枢麻痹理论 2020世纪初世纪初 休克关键是血压下降休克关键是血压下降 一次大战一次大战 Cannon Cannon 提出毒血症学说提出毒血症学说 二次大战后期二次大战后期 BeecherBeecher提出关键是血、液体丧失提出关键是血、液体丧失 6060年代年代 LilleheiLillehei提出休克的微循环学说提出休克的微循环学说 7070年代年代 休克细胞、亚细胞、分子机制休克细胞、亚细胞、分子机制 8080年代年代 全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRSSIRS、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征MODSMODS、多系统器官衰竭多系统器官衰竭 MSOFMSOF。概概 述述 从缩血管到扩管扩容从缩血管到扩管扩容 概述概述 研究休克的历史概况研究休克的历史概况 1.1.病症描述阶段病症描述阶段 面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉搏细速、尿量减面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉搏细速、尿量减少、神志冷淡、昏迷。少、神志冷淡、昏迷。典型的休克综合征的临床表现典型的休克综合征的临床表现 2.2.系统定位阶段系统定位阶段 急性周围循环衰竭急性周围循环衰竭 3.3.微循环学说创立微循环学说创立 休克时，交感神经处于兴奋状态。休克时，交感神经处于兴奋状态。休克的关键不是血压，而是血流量。休克的关键不是血压，而是血流量。4.4.分子生物阶段败血症休克分子生物阶段败血症休克 休克细胞、亚细胞、分子机制休克细胞、亚细胞、分子机制 全身炎症反响综合征全身炎症反响综合征SIRSSIRS、多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征MODSMODS、多系统器官衰竭多系统器官衰竭 MSOFMSOF 休克的概念休克的概念 多病因多病因、多发病环节多发病环节、有多种体有多种体液因子参与液因子参与，以机体循环系统功能紊以机体循环系统功能紊乱乱，尤其是尤其是微循环功能障碍微循环功能障碍为主要特为主要特征征，并可能导致器官功能衰竭等严重并可能导致器官功能衰竭等严重后果的复杂的全身调节紊乱性病理过后果的复杂的全身调节紊乱性病理过程程。讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的开展过程休克的开展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理根底防治的病理生理根底 一、病因及病因学分类一、病因及病因学分类 1.1.失血与失液失血与失液 失血性休克失血性休克 (Hemorrhagic shock(Hemorrhagic shock 取决与失血量和失血速度取决与失血量和失血速度 急性失血急性失血1515-20,1020,10-15%15%左右左右可代偿可代偿 1515-20,2520,25-30%30%休克休克 4545-50%50%死亡死亡 大出血大出血、烧烧 伤伤(失液、疼痛、感染失液、疼痛、感染 表皮角质层表皮角质层 真皮真皮 皮肤全层皮下皮肤全层皮下 掌握：休克、掌握：休克、SIRSSIRS、MODSMODS、MSOFMSOF、CARSCARS等概念；休克发生的始动环节；休克的开展过程及其机制。等概念；休克发生的始动环节；休克的开展过程及其机制。熟悉：休克的病因、分类、休克时的细胞损伤和代谢障碍；休克时体液因子的变化；熟悉：休克的病因、分类、休克时的细胞损伤和代谢障碍；休克时体液因子的变化；MODSMODS的病因及发病经过；的病因及发病经过；SIRSSIRS的诊断标准；休克时各器官系统功能的变化。休克及的诊断标准；休克时各器官系统功能的变化。休克及MODSMODS的发病机制。的发病机制。了解：休克和了解：休克和MODSMODS防治的病理生理根底。防治的病理生理根底。、创创 伤伤 战争、自然灾害战争、自然灾害、交通事故等。、交通事故等。2022.5.12汶川地震 4 4、感染、感染Infection shock)Infection shock)内毒素性休克内毒素性休克endotoxic shock)5 5、心脏及大血管病变、心脏及大血管病变 大面积急性心梗、急性心肌炎、室壁大面积急性心梗、急性心肌炎、室壁动脉瘤破裂、严重心律失常、肺栓塞动脉瘤破裂、严重心律失常、肺栓塞、张力性气胸等。、张力性气胸等。6 6、过敏、过敏anaphylactic anaphylactic shockshock型变态反响型变态反响 某些药物某些药物、血清制、血清制品或疫苗品或疫苗、食物、食物、花粉等。花粉等。、强烈的神经刺激：、强烈的神经刺激：剧烈疼痛、高位脊髓麻醉剧烈疼痛、高位脊髓麻醉神经源性休克神经源性休克(neurogenic shock)(neurogenic shock)二、起始环节分类二、起始环节分类 1.1.低血容量性低血容量性 (hypovolemicgenic(hypovolemicgenic)2.2.“三低一高三低一高CVPCVP、COCO、BP BP 和总和总外周阻力外周阻力(TPR)(TPR)3.3.2.2.血管源性血管源性vasogenic vasogenic)分布异分布异常性常性 4.4.3.3.心源性心源性 cardiogenic cardiogenic)低血容量性休克低血容量性休克 (hypovolemic shock)(hypovolemic shock)失失血血 失失液液 烧烧伤伤 血容量减少血容量减少 静脉回流缺乏静脉回流缺乏 心输出量减少心输出量减少 血压下降血压下降 压力感受器负反响减弱压力感受器负反响减弱 交感神经兴奋交感神经兴奋 外周血管收缩外周血管收缩 组织灌流减少组织灌流减少 三低三低:CVP,CO,BP:CVP,CO,BP 一高一高:TPR:TPR 炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量减少。血管源性休克血管源性休克vasogenic shock 心源性休克心源性休克cardiogenic shockcardiogenic shock 心肌源性：心肌源性：心梗，心肌病等心梗，心肌病等 非心肌源性：非心肌源性：急性心脏压塞急性心脏压塞 心脏射血受阻心脏射血受阻 三、血液动力学特点分类三、血液动力学特点分类 1.1.高排低阻型高排低阻型(hyperdynamic shock,warm(hyperdynamic shock,warm shock)shock)2.2.低低排高阻排高阻型型(hypodynamic shock,cold shock)(hypodynamic shock,cold shock)3.3.低排低阻型休克低排低阻型休克 三、血液动力学特点分类三、血液动力学特点分类 低动力型低动力型 高动力型高动力型 低排高阻型低排高阻型 高排低阻型高排低阻型 心输出量心输出量 外周阻力外周阻力 皮肤皮肤 苍白、冷湿苍白、冷湿 温暖、潮红温暖、潮红 临床临床 多见多见 局部感染性休克可见局部感染性休克可见 冷休克冷休克 暖休克暖休克 讲授内容讲授内容 概述概述 病因和分类病因和分类 休克的开展过程休克的开展过程 休克的发病机制休克的发病机制 休克时各器官系统功能变化休克时各器官系统功能变化 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 休克和休克和MODSMODS防治的病理生理根底防治的病理生理根底 休克的发病过程休克的发病过程 休克的始动环节休克的始动环节 休克时微循环的变化休克时微循环的变化 休克发生的机制休克发生的机制 以失血性以失血性休克为例休克为例 有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，维持正常微循环维持正常微循环其依赖于：其依赖于：充足的血量；充足的血量；有效的心排出量有效的心排出量；良好的周围血管张力良好的周围血管张力 血容量充足血容量充足 心泵功能正常心泵功能正常 血管容量正常血管容量正常 血容量血容量 心泵功能障碍心泵功能障碍 血管容量血管容量 休休 克克 休克发生的始动环节休克发生的始动环节 休克休克 血容量减少血容量减少 血管床容量增加血管床容量增加 心泵功能障碍心泵功能障碍 有效循环血有效循环血量减少量减少 失血失液失血失液 烧伤烧伤 创伤创伤 过敏过敏 脊髓麻醉脊髓麻醉 损伤损伤 感染感染 微循环障碍微循环障碍 心衰心衰 血容量血容量 失失 血血 性性 休休 克克 失血性休克发生的始动环节失血性休克发生的始动环节 微循环微循环组成、调节与功能组成、调节与功能 7 7个组成局部：个组成局部：1 1个功能单位：物质代谢交换个功能单位：物质代谢交换 2 2种调节：神经体液缩舒血管种调节：神经体液缩舒血管 3 3条通路：营养、直捷、短路条通路：营养、直捷、短路 3 3个闸门：前个闸门：前(阻力血管、后容量血管、阻力血管、后容量血管、分分 微循环的功能微循环的功能 主要功能：物质交换主要功能：物质交换营养通路营养通路 其他功能：其他功能：1.1.调节全身血压调节全身血压阻力血管阻力血管 2.2.调节回心血量调节回心血量容量血管容量血管 Q=/8L*r4P/微循环灌流量微循环灌流量:与灌流压、管道半径成正比，与灌流压、管道半径成正比，与血液粘度成反比与血液粘度成反比:微循环的调节微循环的调节 受神经体液双重调节受神经体液双重调节 神经调节：神经调节：交感神经，交感神经，受体为主受体为主 体液调节：体液调节：全身体液因素：收缩血管全身体液因素：收缩血管 局部体液因素：舒张血管局部体液因素：舒张血管 CapC