2023年局麻药（教学课件）.ppt

局部麻醉药局部麻醉药 Local anesthetics 局部麻醉药简称为局麻药 局麻药是指能完全和可逆性地阻断神经的冲动和传导，在意识清醒的条件下，使有关神经支配的部位出现暂时的、可逆性感觉丧失的药物。全麻药与局麻药的区别；镇痛药与局麻药的区别。理想局麻药的条件理想局麻药的条件 理化性质稳定，易长期保存 易溶于水，局部刺激性小。起效快，局部作用强。对皮肤粘膜的穿透力强，可用于表面麻醉。不易被吸收入血，毒性小。不易引起变态反应。无快速耐药性。构效关系构效关系 基本结构 ：芳香基 中间链 氨基团 芳香基团：是局麻药亲脂疏水的主要结构 中间链长约60-90nm由脂键或酰胺键组成，决定局麻药代谢途径，影响其作用强度。氨基团：亲水疏脂性，影响药物分子的解离度。分类 酯类 普鲁卡因 丁卡因 氯普鲁卡因 酰胺类：利多卡因 布比卡因 罗哌卡因 短效 普鲁卡因 氯普鲁卡因 中效 利多卡因 长效 丁卡因 布比卡因 局麻药的理化性质局麻药的理化性质 见P95表6-1 脂溶性与阻滞效能 正相关 解离常数与显效时间 蛋白结合率与作用时间 正相关 作用机制 局麻药的作用机制是：稳定细胞膜，降低细胞膜对Na+的通透性，阻断Na+通道，阻滞Na+内流，阻止神经细胞动作电位的产生而抑制冲动、传导。局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流的？钙离子学说 膜膨胀学说 受体学说 局麻药是怎样阻断Na+通道，阻滞Na+内流的？局麻药在体内以两种形式存在，而两种形式存在受PH的影响。1.局麻作用局麻作用 局麻药在治疗量(低浓度)时，能选择性阻断感觉神经的冲动和传导，使感觉和痛觉均消失，产生麻醉作用。药理作用药理作用 麻醉作用具备条件麻醉作用具备条件 浓度足够大 必须有充分的时间 有足够的神经长轴与局麻药直接接触（1cm)(2)高浓度(大剂量)的局麻药对各类神经纤维均有阻断作用，如交感神经、副交感神经、运动神经及中柜神经系统；此外对心血管、胃肠平滑肌、骨骼肌均有麻醉作用，此作用为局麻药所不需要的作用。(3)局麻药对神经纤维的作用是：提高神经纤维的兴奋阈(或电剌激阈)，降低兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，直至动作电位、兴奋性、传导性、痛觉和感觉全部丧失而产生麻醉作用。(4)神经纤维的种类对局麻药作用的影响。局麻药对不同种类的神经纤维有不同的选择性和敏感性。粗的神经纤维或 有髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的 敏感性低，所需的剂量大，相反细的 神经纤维或无髓鞘包裹的神经纤维，对局麻药的敏感性高，所需的剂量小，因为细的神经纤维，表面积小，药物易于饱和，产生作用快；有髓鞘包裹的神经纤维，药物渗透慢，所需要的剂量大。交感、副交感对局麻药敏感性高，运动神经敏感性低。在混合神经中，根据神经纤维粗细的作用顺序是：痛觉 冷觉 温觉 触觉 压觉 运动神经 吸收作用吸收作用 局麻药所需要的作用是局部作用，不希望药物吸收，如果局麻药从给药部位吸收进入血循环，称吸收作用。吸收作用可引起全身反应，这实际上是局麻药的不良反应。1.中枢神经系统 局麻药对中枢的作用是先兴奋，后抑制。表现为眩晕、惊恐不安、多言、震颤、神志错乱、惊厥等兴奋症状。中枢过度兴奋后转为抑制，出现昏迷，呼吸衰竭而死亡。这是因为局麻药对中枢抑制性神经元的抑制作用比兴奋性神经元强，药物首选对大脑皮层抑制性神经产生抑制作用，使得皮层下中枢脱抑制而出现兴奋。可用地西泮静脉注射，加强大脑皮层边缘系统GABA能神经的抑制作用，可防止惊厥发生。2.心血管系统 抑制心脏，稳定心肌细胞膜，抑制心肌细胞Na+内流，降低心肌兴奋性，心肌收缩力减弱，传导减慢，不应期延长。扩张小动脉，血压下降。局麻药直接注射到血管内可引起心室颤动而死亡。抗炎作用抗炎作用 以非选择性方式抑制钠离子通道，中止神经传导。用局麻药切口浸润能抑制损伤组织神经信号的传导和通过阻滞轴突反射和交感神经传出而减轻神经源性炎症。临床研究表明用局麻药施行神经阻滞或切口浸润能减轻炎症反应，降低疼痛强度和镇痛药的用量。利多卡因具有明显地抑制中性粒细胞参与炎症反应的多个环节的作用，包括抑制中性粒细胞的趋化游走、超氧阴离子和炎性介质的释放及粘附分子的表达等 影响局麻药效能的因素 1)剂量剂量 剂量的大小可影响局麻药的潜伏期、阻滞深度和时效。剂量增加可使潜伏期缩短，阻滞深度和时效也增加。临床常采用增加浓度来达到适当阻滞深度。例如用布比卡因行硬膜外阻滞时如果容量不变。而浓度由0.125%增至0.5%，结果潜伏期明显缩短，镇痛效果改善，时效也延长。在采用任何形成的局麻(包括神经阻滞)时，剂量可为最具决定性的因素。2)溶液中加血管收缩剂溶液中加血管收缩剂 局麻药中加适量肾上腺素可使阻滞深度和时效增加。可能与减少血液吸收，增加到达神经细胞膜的药量有关。局部浸润、周围神经阻滞时肾上腺素浓度以1：20万(5g/ml)为宜，即20ml局麻药中加1:1000肾上腺素0.1ml即可。3)pH值 常用局麻药制剂均为能溶于水的复合盐。在其水溶液中存在已离解阳离子(bh+)和未离解的碱基(b)两种形式：RN+H+RNH+该反应式的方向取决于H+浓度。在平衡状态时，可见，pH值的变化可改变碱基和阳离子浓度比例。碱基浓度增加，局麻作用增加。局麻药碳酸化局麻药碳酸化即以改变局麻药溶液的ph值以缩短潜伏期和增加麻醉强度的措施。4)注药部位注药部位 由于身体各部位的神经、血管的组织结构各异，因此在不同部位应用局麻药时，其效果也可不同。例如蛛网膜下腔用药剂量最小但药效最强，臂丛阻滞则剂量要求较大，起效亦较缓慢。5)局麻药混合应用局麻药混合应用 混合应用局麻药其目的在于利用不同药物的优缺点互相补偿，以期获得较好的临床效果。一般都以起效快的短效局麻药与起效慢的长效局麻药合用，例如利多卡因与丁卡因合用于硬膜外阻滞已属常用的方法。6）快速耐药性：反复应用，出现神经阻滞效能减弱，时效缩短，阻滞范围减小。体内过程 1 吸收吸收 注药部位、剂量、是否加用血管收缩药 及药物本身的特性是决定局麻药吸收速 率的主要因素。各部位注药后的血药浓度按以下顺序依次递减：肋间骶管硬膜外臂丛蛛网膜下腔皮下浸润。同一部位注药时，该部位的循环状况也可影响其吸收速率。分布分布 局部注入的局麻药在体内的分布取决于各药的理化性质，各组织器官的血流量等。短效药 二室效应。长效药 三室效应。代谢和排泄代谢和排泄 局麻药的代谢途径和排泄与其化学结构有关 酯类局麻药主要通过血浆假性胆碱酯酶水解，代谢产物对氨苯甲酸由肾脏排泄；二乙氨基乙醇大部分进一步分解代谢，最后随尿排出。也有小部分以原形排出。酰胺类局麻药主要通过肝脏微粒体混合功能氧化酶和酰胺酶进行代谢，代谢过程比较复杂，代谢速率也慢。该类局麻药在肝内代谢的速率各不相同，代谢产物主要经肾脏排出，仅少量以原形随尿排出。利多卡因还有小部分可通过胆汁排泄。不良反应与防治 毒性反应毒性反应：血液中局麻药的浓度达到或超过足以引起中枢神经系统的各种兴奋或抑制临床症状时，称毒性反应 临床表现：先兴奋，后抑制。以中枢神经系统和心血管系统症状为多。不良反应与防治 预防毒性反应预防毒性反应 的措施 预防 1）使用局麻药的安全剂量；2）加入血管收缩药，延缓局麻药吸收；3）避免血管内给药；4）警惕毒性反应先兆；5)麻醉前尽量纠正病人的病理状态。术中避免缺氧和二氧化碳蓄积。毒性反应的治疗毒性反应的治疗 轻度中毒时停用局麻药，同时吸氧，加强通气。中度中毒：病人烦躁不安，主诉头痛，视物模糊，恶心，呕吐、颜面肌肉震颤及血压升高，脉徐缓并伴有缺氧症状，除停药吸氧外，可静注小量地西泮(510mg)。重度中毒：病人出现肌肉痉挛、抽搐，应静注地西泮10mg，或用2.5%硫喷妥钠23静注，以控制抽搐。保持呼吸道通畅及吸氧，必要时可静注琥珀胆碱及行气管插管以控制呼吸。注意循环系统稳定，监测体温，同时纠正酸碱平衡给水、电解质紊乱。不良反应与防治 高敏反应高敏反应 接受小剂量局麻药即出现毒性反应者称高敏反应。其特点是剂量与症状极不相称，且临床表现多较急剧，除一般毒性反应的症状与体征外，也可突然发生晕厥、呼吸抑制及循环虚脱。高敏反应常与病人的病理生理状况及周围环境的影响有关，如脱水、酸碱失衡、感染及室温过高等都是促成高敏反应的因素。不良反应与防治 特异质反应特异质反应 极小剂量的局麻药即引起严重毒性反应者，称特异质反应，临床表现为惊厥、喘息、惊恐感甚至循环虚脱。有报道一例用2%普鲁卡因作一皮丘即引起严重的发绀和惊厥。特异质反应罕见，但与变态反应不同，没有一个致敏过程，主要是由于病人体质特异性所致。凡对某种局麻药有特异反应者，均不应再用此药，亦应避免使用同类局麻药。不良反应与防治 变态反应变态反应 又称过敏反应。系指病人以往曾用过某种局麻药而无不良反应，当再次用此药时却发生严重反应。变态反应是抗原抗体反应。化学合成的局麻药都是低分子物质，并不足成为抗原或半抗原，不致引起变态反应，临床上偶有可疑变态反应的报道，以普鲁卡因为多见。症状症状：轻者仅见皮肤斑疹或血管性水肿。重者表现为呼吸道粘膜水肿，支气管痉挛，呼吸困难，甚至发生肺水肿及循环虚脱，以至危及生命。治疗治疗 首先应中止使用局麻药，保证呼吸道通畅并进行氧治疗。维持循环稳定主要靠补充血容量，必要时加用血管加压药。激素的应用十分重要，应早用且用量宜大。抗组胺药在防止组胺的释放方面有作用。不良反应与防治 局部组织损伤局部组织损伤 神经毒性 截瘫。外周神经麻痹。与局麻药浓度有关。注药部位,是否加入血管收缩药。常用局麻药常用局麻药 普鲁卡因（procaine,奴佛卡因，Novocaine)特点：1.亲脂性低，粘膜穿透力弱，不能用于表面麻醉。2.常用于浸润麻醉、传导麻醉、腰麻和硬膜外麻醉。药液中常加肾上腺素，只能维持3045分钟。静脉全身麻醉。3.本品毒性小，安全范围大。因为普鲁卡因进入血循环后，很快被血浆假性AchE水解成氨苯甲酸（PABA）和二乙氨基乙醇。5.与琥珀胆碱合用，会增加琥珀胆碱的毒性。因两药物经血浆AchE代谢，具有竞争血浆AchE作用。4.避免与磺胺药物合并应用，因代谢物PABA能对抗磺胺药物的抗菌作用。6.过敏反应，过敏时发生休克，用药前皮试。丁卡因（tetracaine,地卡因，dicaine）特点：1.作用快、强、持久，用药后13分钟起作用，麻醉强度比普鲁卡因强10倍，可维持23小时。2.粘膜穿透力强，常用于表面麻醉，也可用于神经阻滞麻醉、腰麻、硬膜外，不用于浸润麻醉。3.本品毒性大，安全范围小，毒性比普鲁卡因大24倍。因药物穿透力强，易吸收，而且代谢慢，易发生毒性反应。利多卡因（lidocaine,赛罗卡因，xylocaine）特点：1.与普鲁卡因比，作用快、强、持久，粘膜穿透力较强，局麻时间、效应及毒性与药物浓度有关。2.全能麻醉药，表面、浸润、传导、腰 麻及硬膜外麻均有效。3.本品毒性较小，安全范围较大，对组织无刺激，无局部血管扩张作用。4.无过敏反应，对普鲁卡因过敏者可选用此药。5.具有抗心律失常作用。布比卡因（bupivacaine,麻卡因，macaine）特点：1.麻醉作用强，持续时间长，局麻作用比利多卡因强45倍，可维持510小时。2.主要用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，不用于表面麻醉和腰麻 3.严重心脏毒性。罗哌咔因（罗哌咔因（ropivacaine)长效局麻药 结构类似于布比卡因，应用范围同布比卡因，作用时间比布比卡因短。特点：心脏毒性小，对感觉纤维的阻滞优于运动纤维。有利于术后镇痛。可用于局部浸润，神经阻滞，椎管内麻醉 联合用药，优势互联合用药，优势互补。补。谢谢！谢谢！