2023年多发伤的急救（教学课件）.ppt

中南大学湘雅医院急诊科中南大学湘雅医院急诊科 罗学宏罗学宏 一、概述一、概述 工伤和交通事故工伤和交通事故社会一大灾害社会一大灾害 7070年代以来，全世界每年死于车祸年代以来，全世界每年死于车祸3535万万300300万万 多人，伤多人，伤1 1千万人千万人 我国我国8989年年 交通事故交通事故 25.825.8万起，万起，伤伤15.615.6万人，死万人，死5 5万人万人 我国我国9999年年 交通事故交通事故 41.341.3万起，万起，伤伤28.628.6万人，死万人，死 8.48.4万人万人,1104/,1104/天天,313,313人人/h,10/h,10人人/h/h 20022002年年77.313777.3137万起万起,死亡死亡10.938110.9381万万人人 据美国马利兰州急诊研究所的经验：威协生命的伤，伤后最初60min 是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和运送又花去大局部珍贵时间，故伤员抵达医院后应争分夺秒、作出伤情的估计和抢救生命工作。我国车祸年死亡人数居高不下我国车祸年死亡人数居高不下 据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为126万人，受伤者1500万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。我国每年因车祸死亡6万8万人。2002年，我国道路交通伤害死亡11万人，居世界之首。交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病卒中和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交通事故总死亡人数来看，道路交通事故占93%，铁路占2%，航空占2%，水运占3%。按万车死亡人数计算，1994年我国为24.26人，日本为1.6人，韩国为13.6人，法国为3.6人，意大利为1.8人。我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍。上海市上海市20002000年机动车驾驶员车祸原因分布年机动车驾驶员车祸原因分布 原因分类 次数 受伤例数 死亡例数 死亡/百次（%）不按规定让行 13200 6249 163 1.23 纵向间距不够 12258 1701 45 0.37 违章变更车道 4948 651 20 0.40 酒后驾车 291 228 35 12.03 疲劳驾车 185 87 11 5.95 超速驾车 127 62 5 3.94 其他违章 15788 7231 326 2.06 多发伤的定义多发伤的定义 同时同时 单单-因素因素两个部位两个部位 危及生命危及生命 相继相继 头、颈、胸、腹、骨头、颈、胸、腹、骨盆、上、下肢盆、上、下肢 一种伤情既彼此掩盖又相互作用一种伤情既彼此掩盖又相互作用创创伤症候群伤症候群 不是各种创伤的相加组合不是各种创伤的相加组合 应激反响重，经过复杂，早诊断难，应激反响重，经过复杂，早诊断难，转归迁延转归迁延 x x复合伤复合伤 x x多处伤多处伤 流行病学特征 年龄：青壮年多：年龄：青壮年多：2/32/3 性别：男女性别：男女 4.14.1：1 1 婚姻：已婚婚姻：已婚 2/32/3 人群构成：农民人群构成：农民 居民居民 文化素质：初小文化文化素质：初小文化 50%50%时空分布：高温炎热季节，时空分布：高温炎热季节，14142020时时 暴力性质：车祸占暴力性质：车祸占66.5%66.5%伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主伤情特点：冲撞伤，挤压伤，坠落伤，压砸伤为主 临床特征临床特征 1、伤情重、伤情重 ISS16分占绝大多数分占绝大多数 多系统、多器官多系统、多器官 早期低氧血症早期低氧血症90%呼吸困难型呼吸困难型 隐蔽型隐蔽型 2、休克多、休克多 50%严重创伤刺激严重创伤刺激 急性大出血急性大出血 心泵效率心泵效率 胸、腹胸、腹67%休克后休克后1h内救治内救治死亡率死亡率0%8h内救治内救治死亡率死亡率75%3、易漏诊、易漏诊 损伤部位多损伤部位多 明显、隐蔽同在明显、隐蔽同在 原因原因 开放、闭合并存开放、闭合并存 伤员不能如实诉述伤情伤员不能如实诉述伤情 检查者思维定势，检查不细检查者思维定势，检查不细 部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤 4、处理顺序矛盾、处理顺序矛盾 多发伤动态过程、多科损伤、约多发伤动态过程、多科损伤、约50%需需 手术手术 局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾局部整体、轻重缓急、主次先后的矛盾 抓住危及生命的要害抓住危及生命的要害 先急后缓，先重后轻先急后缓，先重后轻 胸胸腹腹颅颅四肢四肢 漏诊主要原因：漏诊主要原因：1 1未能按多发伤抢救常规进行重点检查。未能按多发伤抢救常规进行重点检查。2 2未能正确应用未能正确应用X X线进行检查。线进行检查。3 3收入专科病房后未能进一步作系统检查。收入专科病房后未能进一步作系统检查。4 4有些医生长期从事专科工作，在处理多发有些医生长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，而无伤时，易于专注于其专科范围内的创伤，而无视了其他部位的创伤。视了其他部位的创伤。5 5有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可有时闭合伤或内脏损伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床病症和体征，稍不注意，亦易缺乏明显的临床病症和体征，稍不注意，亦易于漏诊。于漏诊。漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后伤。多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救时机。内出血，往往失去抢救时机。5、并发症、感染率高、并发症、感染率高 伤口污染伤口污染 监、治导管多监、治导管多 感染感染SIRSMODSMOF死亡死亡78%防御功能防御功能 厌氧菌厌氧菌 混合感染混合感染 需氧菌需氧菌 早期使用抗菌素早期使用抗菌素 6、死亡率高、死亡率高 伤后数伤后数S、min-颅脑、高脊髓、心血管颅脑、高脊髓、心血管-50%数数min-h窒息、呼吸循环窒息、呼吸循环出血出血30%数数d-w感染感染MODSMOF20%受伤部位越多，死亡率越高受伤部位越多，死亡率越高 受伤受伤 2、3、4、5个部位个部位 49.3%58.3%60.4%71.4%胸、头和腹胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克颅脑外伤合伴休克90%7、重建困难、康复期长、致残率高、重建困难、康复期长、致残率高 ISS16致死率致死率36.1%96年我国残疾约年我国残疾约6000万万 交通事故致残交通事故致残 50%截瘫、四瘫截瘫、四瘫 早期无瑕或疏于矫正早期无瑕或疏于矫正功能障碍功能障碍 早期处理常需反复权衡，否那么难免顾此失早期处理常需反复权衡，否那么难免顾此失彼彼 最大限度减少功能丧失，提高生存质量最大限度减少功能丧失，提高生存质量 生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，生命支撑，连续监护，加强治疗，手术干预，并发症处理功能重建并发症处理功能重建 损伤部位损伤部位 主要病理变化主要病理变化 脏器损害脏器损害 合并症合并症 头部头部 高颅压高颅压 脑脑 脑疝脑疝 败血症败血症 心心 循环功能不全循环功能不全 胸部胸部 换气缺乏换气缺乏 肺肺 ARDS ARDS 腹部腹部 肝肝 肝功能不全肝功能不全 DICDIC 骨盆骨盆 四肢四肢 出血性休克出血性休克 肾肾 肾肾功能不全功能不全 二、多发伤的早期诊断二、多发伤的早期诊断 AAirmay气道是否通畅气道是否通畅 气道气道口、鼻、咽、喉及口、鼻、咽、喉及气管气管 颅脑伤颅脑伤舌根后坠堵喉入舌根后坠堵喉入口口 血凝块血凝块上呼吸道阻塞上呼吸道阻塞 上、下颌骨折上、下颌骨折气道狭窄气道狭窄 义齿、呕吐物义齿、呕吐物气道阻塞气道阻塞 喉鸣言喉鸣言气道不全阻塞气道不全阻塞 B BBreathingBreathing呼吸是否正常呼吸是否正常 锁骨上窝、肋间隙下陷锁骨上窝、肋间隙下陷气道阻塞气道阻塞 粘膜、皮肤紫绀粘膜、皮肤紫绀多发肋骨骨折，多发肋骨骨折，气气 胸，颈髓损伤胸，颈髓损伤 呼吸窘迫，肤色紫绀呼吸窘迫，肤色紫绀肺挫伤，出肺挫伤，出血，炎血，炎 症，失血症，失血 完全性窒息完全性窒息2min2minPaO2PaO230mmHg30mmHg，2 2-6min6min呼吸呼吸 5 5-10min10min心跳心跳 CCirculation 低血容量休克低血容量休克失血、血浆外渗失血、血浆外渗 心源性休克心源性休克张力气胸、心包压塞、张力气胸、心包压塞、心肌挫心肌挫 伤、心梗、冠心伤、心梗、冠心A气栓气栓 正常血液占体重比率正常血液占体重比率男男7.6 女女7.2 7%轻度休克轻度休克失血为血容量失血为血容量10-20%中度休克中度休克失血为血容量失血为血容量20-40%，尿量尿量，1ml/kg.h 重度休克重度休克失血为血容量失血为血容量40%，烦躁，昏烦躁，昏 迷迷 收缩压收缩压 桡桡A80mmHg 股股A70mmHg 颈颈A60mmHg 休克指数：脉率次休克指数：脉率次/分分/收缩压收缩压mmHg=0.54 休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/4 休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/41/3 休克指数休克指数1血容量损失血容量损失1/3 血压脉率差血压脉率差收缩压收缩压mmHg脉率脉率 次次/分分4050 低于正常值低于正常值有发生休克的倾向有发生休克的倾向 0 休克临界点休克临界点 负值愈大，休克愈重负值愈大，休克愈重 休克是创伤致死的主要原因休克是创伤致死的主要原因 x严重胸外伤伴气胸者休克发生率严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%x腹外伤伴肝脾破裂腹外伤伴肝脾破裂80%x严重骨盆骨折严重骨盆骨折35%x严重四肢骨折严重四肢骨折25%x多发伤多发伤50%70%DDisabiling功能障碍与否功能障碍与否 颅高压颅高压头痛、恶心、频繁呕吐头痛、恶心、频繁呕吐 瞳孔变化瞳孔变化 双侧等大，一侧光反响不灵双侧等大，一侧光反响不灵该例病损该例病损 一侧扩大，对光反响迟钝或消失伴意识一侧扩大，对光反响迟钝或消失伴意识 该侧海马回疝该侧海马回疝 一侧散大，光反响消失，对侧正常，意一侧散大，光反响消失，对侧正常，意 识正常识正常动眼动眼N损伤损伤 双侧散大，光反响消失双侧散大，光反响消失脑疝晚期脑疝晚期 双侧缩小，针尖大小双侧缩小，针尖大小脑干损伤脑干损伤桥脑桥脑 双侧大小不等，形态不规那么双侧大小不等，形态不规那么脑干损伤脑干损伤中脑中脑 肢体活动肢体活动 肌力肌力主动运动，常见偏瘫主动运动，常见偏瘫 0级级瘫痪瘫痪完全失动完全失动 1级级指、趾微动指、趾微动 2级级肢体水平移动肢体水平移动 3级级能抗地心引力动作能抗地心引力动作 4级级肌力轻度减退肌力轻度减退 肌张力肌张力被动运动被动运动 肌张力增高，反射亢进肌张力增高，反射亢进锥体束受累锥体束受累 肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张反张脑干损伤脑干损伤 E EExposureExposure暴露全身，寻找危及生命伤暴露全身，寻找危及生命伤 “CRASH PLANCRASH PLANFreelandFreeland等等 C=cardiacC=cardiac心脏心脏 P=pelvisP=pelvis骨盆骨盆 R=respiratoryR=respiratory呼吸呼吸 L=limbL=limb四肢四肢 A=abdomenA=abdomen腹部腹部 A=arteriesA=arteries动脉动脉 A=spinaA=spina脊髓脊髓 N=nervesN=nerves神经神经 H=headH=head头颅头颅 一看：血染、苍白、颈一看：血染、苍白、颈V V怒张、紫绀、血尿、变形怒张、紫绀、血尿、变形 二摸：二摸：B B、BPBP、捻发音、波动感、压痛、捻发音、波动感、压痛 三听：呼吸音三听：呼吸音 四问：病史四问：病史 辅助检查辅助检查 化验：血、尿化验：血、尿R、血型、血气分析、血型、血气分析 穿刺和导管检查穿刺和导管检查 X-线线 B-US