2023年基本公共卫生项目慢性病管理技术培训（教学课件）.ppt

20222022年根本公共卫生工程年根本公共卫生工程慢性病管理技术培训慢性病管理技术培训 薛城区卫生局薛城区卫生局?个人根本信息表个人根本信息表?表格填写需要说明的问题表格填写需要说明的问题 一一?个人根本信息表个人根本信息表?：一人一生只需填写一次一人一生只需填写一次 ，但如果居民，但如果居民的个人信息发生变化时，可以作出相的个人信息发生变化时，可以作出相应的修改。应的修改。0 06 6岁儿童暂不需填写该岁儿童暂不需填写该表，待其满表，待其满7 7岁后再补填。其他人群岁后再补填。其他人群均需填写此表。均需填写此表。?健康体检表?健康体检表?“一般状况表述的是个体在一般情况下不会改变的体征，直接反映个体的根本健康状况；“生活方式是居民长期以来形成的生活行为和习惯，不通过干预很难改变。而处于特殊阶段的人群，其个体的一般体征、生活方式等在度过特殊阶段之后都将发生改变。因此，06岁儿童、孕产妇不需填写此表，待其度过特殊阶段补填该表。慢病？慢病究竟是怎样的概念至今尚无明确的定慢病究竟是怎样的概念至今尚无明确的定义。它是相对于传染性疾病和急性疾病而义。它是相对于传染性疾病和急性疾病而提出的一组疾病的总称，因此范围极其广提出的一组疾病的总称，因此范围极其广泛。泛。慢性病，世界卫生组织称之为非传染性疾慢性病，世界卫生组织称之为非传染性疾病在中国称之为慢性非传染性疾病病在中国称之为慢性非传染性疾病 慢性非传染然性疾病简称慢性非传染然性疾病简称“慢病，是指慢病，是指那些发病率、致残率、死亡率较高和医疗那些发病率、致残率、死亡率较高和医疗费用昂贵，长期的、不能自愈的、也几乎费用昂贵，长期的、不能自愈的、也几乎不能被治愈的，但具有明确预防及控制措不能被治愈的，但具有明确预防及控制措施的疾病。施的疾病。慢病的特点慢病的特点 它是一种常见病、多发病它是一种常见病、多发病 发病隐匿，潜伏期长发病隐匿，潜伏期长 多因素致病，一果多因多因素致病，一果多因 一体多病一体多病，一因多果一因多果，相互关联相互关联，共共同依存同依存，骨牌效应骨牌效应 增长幅度加快增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋发病年龄呈年轻化趋势势 传染病与慢性病预防的同异传染病与慢性病预防的同异 疾病疾病 传染病传染病 慢性病慢性病 人群 急慢性传染病 慢性病 预防手段 全人群，但是以青少年为主 中老年人为主 预防效果 预防 免疫预防 咨询服务 卫生服务 咨询与病人治疗 此同时环境支持 政策、行政 经济手段 法律 环境改造 预防 健康教育、咨询 卫生服务 咨询、筛查 治疗 环境支持 政策、行政 经济手段 法律 环境改造 预防队伍 见效快 见效慢 疾病 以公共卫生队伍为主 公共卫生和临床相结合 高血压相关知识高血压相关知识 目前的医学知识还找不到原因，我们只好目前的医学知识还找不到原因，我们只好把它无奈的称为原发性高血压，也就是最把它无奈的称为原发性高血压，也就是最常见的高血压，多见于中老年人，它就是常见的高血压，多见于中老年人，它就是我们经常说的高血压。还有少局部高血压我们经常说的高血压。还有少局部高血压是身体其他器官有疾病而导致的，我们医是身体其他器官有疾病而导致的，我们医生称之为继发性高血压，多见于青年人，生称之为继发性高血压，多见于青年人，其中最常见的是肾脏和肾上腺位于肾上其中最常见的是肾脏和肾上腺位于肾上面的一个很小的器官疾病，如果治愈这面的一个很小的器官疾病，如果治愈这些疾病，高血压自然就消失或减轻了，可些疾病，高血压自然就消失或减轻了，可惜的是这样的情况在高血压人群中仅占少惜的是这样的情况在高血压人群中仅占少数。数。高血压的定义高血压的定义 在末用抗高血压药的情况下，非同日在末用抗高血压药的情况下，非同日3 3次测量，收缩压次测量，收缩压140mmHg140mmHg和或和或舒张压舒张压90mmHg90mmHg，可诊断为高血压，可诊断为高血压，患者有高血压病史，在服用抗高血压患者有高血压病史，在服用抗高血压药的，血压虽低于药的，血压虽低于140/90140/90应诊断为高应诊断为高血压。血压。高血压的定义高血压的定义 收缩压收缩压140mmHg140mmHg和或舒张压和或舒张压90mmHg90mmHg的为收缩压和舒张压双的为收缩压和舒张压双期高血压，收缩压期高血压，收缩压140mmHg140mmHg和和或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg为单纯收缩为单纯收缩期高血压，收缩压期高血压，收缩压140mmHg140mmHg和或和或舒张压舒张压90mmHg90mmHg为单纯舒张压高血为单纯舒张压高血压。参考资料压。参考资料20222022中国高血压防治中国高血压防治指南指南 血压水平分级血压水平分级 级别级别 收缩压收缩压/舒张压舒张压 正常血压 120 和 80 正常高值 120-139 和/或 80-89 高血压 140 和/或 90 1级高血压（轻度）140-159 和/或 90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或 100-109 3级高血压（重度）180 和/或 110 高血压流行的一般规律 高血压患病率与年龄呈正比高血压患病率与年龄呈正比 高纬度寒冷地区高于低纬度温暖高纬度寒冷地区高于低纬度温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区。地区，高海拔地区高于低海拔地区。季节差异，冬季患病率高于夏季。季节差异，冬季患病率高于夏季。与经济文化开展水平呈正相关，经济文化与经济文化开展水平呈正相关，经济文化落后的未落后的未“开化地区很少有高血压，经开化地区很少有高血压，经济文化越兴旺人均血压水平越高。济文化越兴旺人均血压水平越高。患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相患病率与人群肥胖程度和精神压力呈正相关关 高血压有一定的遗传根底，直系明显相关。高血压有一定的遗传根底，直系明显相关。一高三低 发病率高，知晓率、发病率高，知晓率、服药率、控制率低服药率、控制率低 高血压的危害高血压的危害 高血压的危害一、引发脑血管疾病高血压的危害一、引发脑血管疾病 高血压病的主要直接并发症是脑血管病，高血压病的主要直接并发症是脑血管病，尤其是脑出血。一组例住院的原发尤其是脑出血。一组例住院的原发性高血压患者经年性高血压患者经年年长期随访，年长期随访，由于心、脑、肾并发症死亡例，占全由于心、脑、肾并发症死亡例，占全部死因的。在例老年人部死因的。在例老年人高血压前瞻性个月随访观察研究中，高血压前瞻性个月随访观察研究中，心、脑血管病累积发生率为，心、脑血管病累积发生率为，脑血管病累积发生率为。研脑血管病累积发生率为。研究说明，血压越高，并发症的发生率也越究说明，血压越高，并发症的发生率也越高。上海市宝山区岁以上人高。上海市宝山区岁以上人关于血压与脑卒中发病关系的研究说明，关于血压与脑卒中发病关系的研究说明，在随访的年内，高血压病患者发生脑血在随访的年内，高血压病患者发生脑血管病约占整个人群脑血管病发生人数的管病约占整个人群脑血管病发生人数的，其中确诊高血压患脑血管病的相对，其中确诊高血压患脑血管病的相对危险性是正常血压者的倍，临界高血危险性是正常血压者的倍，临界高血压也高达倍。压也高达倍。高血压的危害高血压的危害 高血压的危害二、引起肾脏病高血压的危害二、引起肾脏病 长期高血压可导致肾小动脉硬化。肾长期高血压可导致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症出现氮质血症及尿毒症 高血压的危害高血压的危害 高血压的危害三、引起猝死高血压的危害三、引起猝死 猝死是临床上最为紧急的状态。它表猝死是临床上最为紧急的状态。它表现为突然发生呼吸、心跳停滞，意识现为突然发生呼吸、心跳停滞，意识丧失，并常于丧失，并常于1 1小时内死亡。高血压小时内死亡。高血压因左心室负荷增加，而致左室肥厚，因左心室负荷增加，而致左室肥厚，易患心律失常、冠心病，是猝死的高易患心律失常、冠心病，是猝死的高危因素。冠心病猝死约占全部心血管危因素。冠心病猝死约占全部心血管病猝死的病猝死的90%90%。高血压患者健康管理效劳高血压患者健康管理效劳 目的：通过我们随访管理人员对患者用药目的：通过我们随访管理人员对患者用药和生活方式的指导，有效控制血压水平，和生活方式的指导，有效控制血压水平，减少或延缓并发症的发生，降低高血压及减少或延缓并发症的发生，降低高血压及其并发症的发病率、致残率和死亡率，提其并发症的发病率、致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。高患者生命质量，延长寿命。目标：核心就是血压控制普通高血压病人目标：核心就是血压控制普通高血压病人的血压收缩压和舒张压均应严格控制的血压收缩压和舒张压均应严格控制在在140/90mmHg以下，糖尿病和肾病病人以下，糖尿病和肾病病人的血压那么应降至的血压那么应降至130/80mmHg以下；以下；70岁以上老年人收缩压降至岁以上老年人收缩压降至150mmHg以下，以下，还可以进一步降低。还可以进一步降低。效劳对象效劳对象 辖区内辖区内3535岁以上的原发性高血压患者岁以上的原发性高血压患者 对已纳入本辖区内高血压患者管理对对已纳入本辖区内高血压患者管理对象象 筛查筛查 首诊测血压制度：对辖区内首诊测血压制度：对辖区内3535岁以上岁以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心站村卫生室、社区卫生效劳中心站就诊时为其测量血压。就诊时为其测量血压。将其信息填写到将其信息填写到?薛城区薛城区3535岁以上居岁以上居民首诊血压登记簿民首诊血压登记簿?如果血压第一次如果血压第一次发现收缩压发现收缩压140mmHg140mmHg和或舒张和或舒张压压90mmHg90mmHg的居民在去除可能引起的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查将纳入血压升高的因素后预约其复查将纳入高血压管理。高血压管理。诊断诊断 非同日非同日3 3次血压高于正常，可次血压高于正常，可初步诊断为高血压，为其建档初步诊断为高血压，为其建档案，纳入慢性病管理，对其进案，纳入慢性病管理，对其进行健康管理效劳。行健康管理效劳。随访随访 对于原发性高血压患者，每年要提供对于原发性高血压患者，每年要提供至少至少4 4次面对面次面对面的随访。的随访。随访人员将其随访信息填写到随访记随访人员将其随访信息填写到随访记录表。录表。高血压患者随访效劳记录表高血压患者随访效劳记录表 每一个管理效劳对象必须要记录真实每一个管理效劳对象必须要记录真实的能联系到管理对象有用的联系的能联系到管理对象有用的联系 随访方式：随访方式：1 1、门诊、门诊 2 2、家庭、家庭3 3、。病症：是患者病症：是患者2 2周内的病症。周内的病症。体征：血压必填高血压随访的根本体征：血压必填高血压随访的根本内容内容 高血压患者随访效劳记录表高血压患者随访效劳记录表 体重：真实的数据。体重：真实的数据。“/的是什么？填写随访时本次随的是什么？填写随访时本次随访的情况访的情况/填写与患者共同制定的下填写与患者共同制定的下次随访目标情况。次随访目标情况。体质指数体质指数=体重体重/身高的平方身高的平方 体质指数体质指数 成人的成人的BMIBMI数值数值 体重指数体重指数,男性男性,女性女性 过轻过轻,低于低于20,20,低于低于19 19 适中适中,20,20-25,1925,19-24 24 过重过重,25,25-30,2430,24-29 29 肥胖肥胖,30,30-35,2935,29-34 34 非常肥胖非常肥胖,高于高于35,35,高于高于34 34 专家指出最理想的体重指数是专家指出最理想的体重指数是22 22 心率与高血压的关系心率与高血压的关系 许多高血压患者在刚刚患上高血压的时候许多高血压患者在刚刚患上高血压的时候都会表现出交感神经兴奋的情况，体内的都会表现出交感神经兴奋的情况，体内的神经调节也可能失去了平衡，血压升高的神经调节也