2023年围术期安全使用NS郭曲练（教学课件）.ppt

非甾体抗炎药的平安性非甾体抗炎药的平安性 及其围术期应用及其围术期应用 中南大学湘雅医院中南大学湘雅医院 郭曲练郭曲练 Contents 术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状 非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药和环氧酶 非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位 非甾体类抗炎药的安全性非甾体类抗炎药的安全性 术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状 术后疼痛术后疼痛postsurgical painpostsurgical pain 手术后即刻发生的急性疼痛可持续手术后即刻发生的急性疼痛可持续7 7天。天。伤害性疼痛。伤害性疼痛。手术后中重度疼痛的发生率达手术后中重度疼痛的发生率达30308080，是，是临床最常见和需要紧急处理的急性疼痛。临床最常见和需要紧急处理的急性疼痛。中国中国?成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识(2022)?术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状 术后疼痛术后疼痛治疗目标治疗目标 缓解术后疼痛及其对机体的不利影响。缓解术后疼痛及其对机体的不利影响。防止外周及中枢敏化防止外周及中枢敏化。术后疼痛治疗的开展史术后疼痛治疗的开展史 每年超过每年超过230230万人万人77%77%经历术后疼痛。经历术后疼痛。80%80%为中为中-重度疼痛。重度疼痛。大于大于50%50%的患者报告术后的患者报告术后镇痛缺乏。镇痛缺乏。治疗严重缺乏治疗严重缺乏 美美 国国 术后疼痛治疗严重缺乏术后疼痛治疗严重缺乏 术后疼痛治疗严重缺乏术后疼痛治疗严重缺乏 51.6的患者术后疼痛未得到任何处理的患者术后疼痛未得到任何处理 14.9的患者主动报告疼痛的患者主动报告疼痛,未得到处理未得到处理 20.2的患者对疼痛治疗效果不满意的患者对疼痛治疗效果不满意 湖南省省级医院术后疼痛现状调查结果湖南省省级医院术后疼痛现状调查结果 术后疼痛控制术后疼痛控制 仍有待提高仍有待提高 中南大学湘雅医院麻醉科中南大学湘雅医院麻醉科 鄢建勤等鄢建勤等 术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状 术后急性疼痛可转化为慢性疼痛术后急性疼痛可转化为慢性疼痛 Chronic postChronic post-surgical painsurgical pain，CPSPCPSP 腹股沟疝气手术为例腹股沟疝气手术为例 19991999年年CallesenCallesen报道术后报道术后19%19%的患者抱怨的患者抱怨有慢性疼痛。有慢性疼痛。20222022年的年的NienhuijsNienhuijs报道报道43%43%的患者术后的患者术后存在存在9 93333月的慢性疼痛。月的慢性疼痛。1.Callesen T，et al.Br J Surg，1999,86：1528-1531.2.Nienhuijs SW,et al.J AM COLL SURGEONS,2022,200:885-889 术后慢性疼痛术后慢性疼痛 危险因素危险因素 术前因素术前因素 术中因素术中因素 术后因素术后因素 术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状 反复手术反复手术 术前存在疼痛性疾病术前存在疼痛性疾病 心理脆弱者心理脆弱者 法医学争端法医学争端 神经损伤神经损伤 中到重度的疼痛中到重度的疼痛 放疗、化疗放疗、化疗 抑郁抑郁 心理易感性心理易感性 最为重要的最为重要的 因素因素 手术后疼痛手术后疼痛 控制不佳控制不佳 Perkins F,Kehlet H.Anesthesiology,2000,93:1123-1133.Contents 1.1.术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状 2.非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药和环氧酶 3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位 4.非甾体类抗炎药的安全性非甾体类抗炎药的安全性 1.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs 非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛，非甾体类抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。目前全目前全球球大约每天有大约每天有30003000万人在使用非万人在使用非甾体类抗炎药甾体类抗炎药,用于抗炎、抗风湿、止痛用于抗炎、抗风湿、止痛和抗凝血等方面的治疗。和抗凝血等方面的治疗。1.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs NSAIDs历经百年开展史的标志性事件历经百年开展史的标志性事件 1.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs 化学结构差异巨大。化学结构差异巨大。水杨酸类阿司匹林水杨酸类阿司匹林 丙酸类布洛丙酸类布洛芬芬 苯乙酸类双氯芬酸苯乙酸类双氯芬酸 吲哚乙酸类吲哚乙酸类吲哚美辛吲哚美辛 吡咯乙酸类托美丁吡咯乙酸类托美丁 吡唑酮类保吡唑酮类保泰松泰松 昔康类吡罗昔康昔康类吡罗昔康 昔布类塞来昔布类塞来昔布、罗非昔布昔布、罗非昔布 尼美舒利、萘丁美酮。尼美舒利、萘丁美酮。1.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs 具有共同作用具有共同作用 解热、镇痛、抗炎。解热、镇痛、抗炎。1.1.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs 具有共同的作用机制具有共同的作用机制 主要是通过抑制环氧化酶、阻断前列腺素和血栓主要是通过抑制环氧化酶、阻断前列腺素和血栓素素 TXA 2的产生而起到抗炎、镇痛、退热、抗血的产生而起到抗炎、镇痛、退热、抗血小板聚集等作用。小板聚集等作用。解除氧化磷酸化区耦联，从血浆蛋白里置换出内解除氧化磷酸化区耦联，从血浆蛋白里置换出内源性抗炎多肽，抑制溶酶体酶释放，抑制补体活源性抗炎多肽，抑制溶酶体酶释放，抑制补体活化，拮抗激酶活性及其产生，抑制氧自由基产生，化，拮抗激酶活性及其产生，抑制氧自由基产生，抑制白细胞聚集和黏附等。抑制白细胞聚集和黏附等。2.环氧酶的经典分类和功能环氧酶的经典分类和功能 Vane JR,Bakhle YS,Botting RM.Pharmacology and Toxicology，1998 38:97-120.COX-1 生理性酶生理性酶 环氧酶环氧酶 的生物学作用的生物学作用 COX-2 病理性酶病理性酶 表达表达 巨噬细胞 成纤维细胞 表皮细胞 内皮细胞 等 2.环氧酶的经典分类和功能环氧酶的经典分类和功能 表达表达 胃肠 肾脏 血小板 功能功能 正常生理功能维持正常生理功能维持 维持胃肠粘膜完整性 调节肾血流 调节血小板功能 功能功能 抗炎、镇痛作用抗炎、镇痛作用 NSAIDs的分类美国的分类美国FDA :/fda.gov/cder/drug/advisory/COX2.htm 3.环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 COX1和和COX2均既是诱导性酶均既是诱导性酶,也是构也是构成性酶成性酶,履行正常的生理功能。履行正常的生理功能。在内皮细胞前列环素合成酶催化生成PGI2，即构成性COX2负责血液循环中PGI2 的生成。PGI2具有舒张血管、降低血压和抑制血小板聚集作用。环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 COX1和和COX2均既是构成性酶均既是构成性酶,履行正常的生理履行正常的生理功能。功能。COX2在胃肠道粘膜表达，维持粘膜的完整性，增强在胃肠道粘膜表达，维持粘膜的完整性，增强胃的过继性细胞保护作用，参与调节胃上皮细胞增胃的过继性细胞保护作用，参与调节胃上皮细胞增生，增强粘膜对应激性损伤的抵抗力。生，增强粘膜对应激性损伤的抵抗力。肾脏的集合管、肾脏的集合管、Henle袢、局部肾血管有袢、局部肾血管有COX2分布分布，参与维持肾脏的水电解质的调节。，参与维持肾脏的水电解质的调节。环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 COX1 和和COX2均参与炎症过程。均参与炎症过程。曾认为COX1不直接参与炎症，现已证明COX1参与炎症并有加重炎症的作用。COX2对慢性炎症具有抗炎作用。环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 可能存在更多的可能存在更多的COX同工酶同工酶或变异体或变异体，如如COX3 COX1和和 COX2模型不能解释对乙氨基酚的作用模型不能解释对乙氨基酚的作用机理。机理。对乙氨基酚作用于对乙氨基酚作用于COX2应具有抗炎和退热作应具有抗炎和退热作用，但对乙氨基酚几乎无抗炎的作用。用，但对乙氨基酚几乎无抗炎的作用。对乙酰氨基酚可能通过抑制对乙酰氨基酚可能通过抑制COX3 发挥退热镇发挥退热镇痛作用。痛作用。proceedings of the national academy of sciences2002;10.1073/pnas.162468699 环氧酶研究新视点环氧酶研究新视点 COX1和和 COX2相互制约而并存相互制约而并存。COX存在可能来源于存在可能来源于COX1和和 COX2基因的基因的多种同工酶或变异体，其功能存在重叠。多种同工酶或变异体，其功能存在重叠。COX3的发现以及其存在的抑制炎症的特殊的发现以及其存在的抑制炎症的特殊作用作用，为研究，为研究COX3特异性抑制剂提供了理特异性抑制剂提供了理论根底。论根底。非甾体抗炎药的研究方向非甾体抗炎药的研究方向 环氧酶和脂氧酶环氧酶和脂氧酶双重抑制剂双重抑制剂 选择性选择性COX2COX2和和 COX3COX3抑制剂抑制剂 非甾体结构的磷脂酶非甾体结构的磷脂酶A2A2抑制剂抑制剂 Contents 1.1.术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状 2.非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药和环氧酶 3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位 4.非甾体类抗炎药的安全性非甾体类抗炎药的安全性 专家共识推荐多模式镇痛专家共识推荐多模式镇痛 中国成人手术后疼痛处理专家共识中国成人手术后疼痛处理专家共识2022 多模式镇痛应用方案灵活多模式镇痛应用方案灵活 中国成人手术后疼痛处理专家共识中国成人手术后疼痛处理专家共识2022 非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位 主要指征主要指征 B E C D A 轻、中度轻、中度 疼痛治疗。疼痛治疗。其它其它 术前给药，发术前给药，发挥术前抗炎和挥术前抗炎和抑制超敏作用抑制超敏作用 中、重度疼痛的多模式镇痛，中、重度疼痛的多模式镇痛，减少阿片类镇痛药用量。减少阿片类镇痛药用量。大手术后大手术后PCA停停用后，残留痛的用后，残留痛的治疗。治疗。中国中国?成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识(2022)?非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体抗炎药在术后镇痛中的地位 常用的常用的NSAIDsNSAIDs 中国中国?成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识(2022)?一般本卷须知一般本卷须知 1 封顶效应封顶效应 不应超量给药不应超量给药 2 缓慢静脉滴缓慢静脉滴注不易达到注不易达到有效血药浓有效血药浓度，应给予度，应给予负荷量负荷量 3 血浆蛋白结血浆蛋白结合率高，故合率高，故不同时使用不同时使用两种两种NSAIDs药物药物 中国中国?成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识(2022)?Contents 1.1.术后疼痛治疗现状术后疼痛治疗现状 2.非甾体类抗炎药和环氧酶非甾体类抗炎药和环氧酶 3.非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位非甾体类抗炎药在术后镇痛中的地位 4.非甾体类抗炎药的安全性非甾体类抗炎药的安全性 消化道损伤、肾损害和环氧化酶-2抑制剂所发生的心血管事件。NSAIDs产生的不良反响，严重的可造成患者死亡。预防和减少NSAIDs的不良反响已成为全世界医药工作者共同关注的问题。NSAIDs产生的主要不良反响产生的主要不良反响 1.心血管平安性心血管平安性 高选择性地抑制COX2,会阻止PGI2的合成,降低血液循