2023年围手术期处理仵正（教学课件）.ppt

1 Management of Perioperative Period 围手术期处理围手术期处理 围手术期围手术期 从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手从病人决定需要手术治疗开始，至与本次手术有关的治疗根本结束为止。术有关的治疗根本结束为止。术前准备术前准备 采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态采取各种措施，尽可能使病人接近生理状态，以便更好地耐受手术。，以便更好地耐受手术。术后处理术后处理 采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，采取综合治疗措施，尽快地恢复生理功能，防止各种并发症，促使早日恢复健康。防止各种并发症，促使早日恢复健康。3 4 PREOPERATIVE PREPARATION 5 根据手术时限性的手术分类根据手术时限性的手术分类 急症手术：急症手术：Urgent surgery 需在最短时间内完成必要准备后迅速实施手术需在最短时间内完成必要准备后迅速实施手术 脾破裂、动脉瘤破裂出血脾破裂、动脉瘤破裂出血 择期手术：择期手术：Elective surgery 充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效充分术前准备后手术，手术早晚不影响疗效 一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术 限期手术：限期手术：Semi-elective surgery 尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果尽可能短术前准备，延误时机影响治疗效果 恶性肿瘤根治术恶性肿瘤根治术 6 7 8 术前准备 9 心理准备心理准备 恐惧、焦虑、顾虑，严重者导致精神障恐惧、焦虑、顾虑，严重者导致精神障碍碍 沟通病情及诊治情况沟通病情及诊治情况 必需手术的原因必需手术的原因 手术的方法手术的方法 手术前后可能面临的危机手术前后可能面临的危机 不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗 填写知情同意书填写知情同意书 10 心理准备心理准备 掌握病人对手术的认识和耐受能力，有掌握病人对手术的认识和耐受能力，有针对性的进行术前准备针对性的进行术前准备 年龄、性别、受教育程度、职业背景、家庭年龄、性别、受教育程度、职业背景、家庭经济状况、医疗保险状况经济状况、医疗保险状况 患者及家属对疾病预后的认知，预期值患者及家属对疾病预后的认知，预期值 沟通的技巧沟通的技巧 11 术前谈话术前谈话 严谨：符合医疗原那么和诊疗常规严谨：符合医疗原那么和诊疗常规 准确：用语标准，不留歧义准确：用语标准，不留歧义 全面：包括各种情况、结果、措施全面：包括各种情况、结果、措施 负责：表达医务人员高度的责任心负责：表达医务人员高度的责任心 信心：鼓励患者和家属积极面对手术信心：鼓励患者和家属积极面对手术 理解：认识疾病和手术应有的风险理解：认识疾病和手术应有的风险 一致：每个医务人员之间、口头和书面之一致：每个医务人员之间、口头和书面之间间 分寸：对医疗工作和疾病开展规律的把握分寸：对医疗工作和疾病开展规律的把握 12 生理准备生理准备 适应手术后变化的锻炼适应手术后变化的锻炼 输血和补液输血和补液 预防感染预防感染 热量、蛋白质和维生素热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备胃肠道准备 其他其他 13 生理准备生理准备 预防感染预防感染 及时处理龋齿或已发现的感染灶及时处理龋齿或已发现的感染灶 病人在手术前不与患感染者接触病人在手术前不与患感染者接触 严格遵守无菌技术原那么严格遵守无菌技术原那么 手术操作轻柔，减少组织损伤手术操作轻柔，减少组织损伤 预防性抗生素使用预防性抗生素使用 14 预防性应用抗生素指征预防性应用抗生素指征 1.涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；2.肠道手术；肠道手术；3.操作时间长、创面大的手术；操作时间长、创面大的手术；4.开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；以彻底清创者；5.涉及大血管的手术；涉及大血管的手术；6.癌肿手术；癌肿手术；7.需要置入人工制品的手术；需要置入人工制品的手术；8.器官移植术器官移植术 15 生理准备生理准备 胃肠道准备胃肠道准备 术前术前8-12h禁食，禁食，4h禁饮，胃肠减压禁饮，胃肠减压 胃肠道手术者，术前胃肠道手术者，术前l-2d流质饮食流质饮食 幽门梗阻，幽门梗阻，3盐水洗胃盐水洗胃 对一般性手术，酌情肥皂水灌肠对一般性手术，酌情肥皂水灌肠 16 生理准备生理准备 胃肠道准备：结直肠手术胃肠道准备：结直肠手术 有梗阻的应禁食；无梗阻的术前有梗阻的应禁食；无梗阻的术前12天进天进流质少渣高热量饮食流质少渣高热量饮食 术前术前1d晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结晚、手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗肠灌洗 石蜡油、甘露醇等泻剂的应用石蜡油、甘露醇等泻剂的应用 术前术前2-3d口服肠道抑菌药物口服肠道抑菌药物 补充维生素补充维生素K1 17 术前准备 18 营养不良营养不良 营养不良、低蛋白血症降低手术耐受性营养不良、低蛋白血症降低手术耐受性，影响愈合，易感染，影响愈合，易感染 体重下降体重下降20%，应尽量术前纠正，应尽量术前纠正 血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L，转铁蛋白，转铁蛋白0.15g/L，术前应营养支持，术前应营养支持 19 脑血管病脑血管病 围手术期脑卒中一般围手术期脑卒中一般51.3 白蛋白（g/L）35 3035 30 腹水 无 易控制 难控制 肝性脑病 无 轻 重，昏迷 26 ChildChild肝功能分级肝功能分级 改善营养、输注血液制品、补充维生素、使用利尿剂控制腹水。肾疾病肾疾病 ARF的危险因素的危险因素 术前术前BUN/Cr 充血性心力衰竭充血性心力衰竭 老年老年 术中低血压术中低血压 夹闭腹主动脉夹闭腹主动脉 脓毒症脓毒症 肾毒性药物肾毒性药物 27 肾疾病肾疾病 肾功能肾功能 尿液常规尿液常规 血电解质：血电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷钾、钠、氯、钙、镁、磷 尿素氮尿素氮、肌酐肌酐 尿比重尿比重 尿培养尿培养+药敏药敏 IVP(排泄性尿路造影排泄性尿路造影)彩超彩超 28 测定法测定法 肾功能损害肾功能损害 轻度轻度 中度中度 重度重度 肌酐清除率肌酐清除率ml/min 51-80 21-50 20 血尿素氮血尿素氮 7.5-14.3 14.6-25.0 25.3-35.7 肾疾病肾疾病 术前最大限度改善肾功能术前最大限度改善肾功能 轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术理能较好的耐受手术 重度损害病人需在方案手术重度损害病人需在方案手术24h内进行有内进行有效透析疗法处理后实施手术效透析疗法处理后实施手术 29 肾疾病肾疾病 慎重选择肾毒性药物慎重选择肾毒性药物 氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂氨基甙类抗菌素、非甾体抗炎药、麻醉剂 及时纠正肾前原因，补充钠、水及时纠正肾前原因，补充钠、水 30 糖尿病糖尿病 整个围手术期都处于应激状态，其并发整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率上升症发生率和死亡率上升50 影响伤口愈合，感染并发症增多，伴发影响伤口愈合，感染并发症增多，伴发无病症冠脉疾病无病症冠脉疾病 术前评估包括糖尿病慢性并发症心血术前评估包括糖尿病慢性并发症心血管、肾疾病和血糖控制情况管、肾疾病和血糖控制情况 31 糖尿病糖尿病 术前血糖宜控制到轻度升高术前血糖宜控制到轻度升高5.6-11.2 mmol/L状态为适宜状态为适宜 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处仅以饮食控制病情者，术前不需特殊处理。理。术前一天晚上停用口服降糖药物；长效术前一天晚上停用口服降糖药物；长效降糖药物氯磺丙脲术前降糖药物氯磺丙脲术前2-3日停服。日停服。平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素维持正常糖代谢，手术日晨停用胰岛素岛素 术中术后监测血糖，根据血糖水平给予术中术后监测血糖，根据血糖水平给予胰岛素：切记防止低血糖胰岛素：切记防止低血糖 32 糖尿病糖尿病 伴有酮症酸中毒的急诊手术患者尽可能伴有酮症酸中毒的急诊手术患者尽可能纠正纠正 酸中毒酸中毒 血容量缺乏血容量缺乏 电解质失衡特别是低血钾电解质失衡特别是低血钾 33 凝血障碍凝血障碍 PT，APTT，PLT 病史，体格检查，家族史病史，体格检查，家族史 使用药物使用药物 阿司匹林、非甾体抗炎药阿司匹林、非甾体抗炎药 降脂药可能导致降脂药可能导致VitK缺乏缺乏 抗凝治疗抗凝治疗 34 凝血障碍凝血障碍 术前术前7天停用阿司匹林天停用阿司匹林 术前术前2-3天停用非甾体类抗炎药天停用非甾体类抗炎药 术前术前10天停用抗血小板药噻氯匹啶，天停用抗血小板药噻氯匹啶，氯吡格雷氯吡格雷 PLT5109/L，输血小板，输血小板 大手术、涉及血管部位：大手术、涉及血管部位：7.5109/L 神经系统手术：神经系统手术：10109/L 脾亢、脾亢、ITP 血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀血小板功能障碍：弥凝，冷沉淀 35 下肢深静脉血栓形成的预防下肢深静脉血栓形成的预防 围手术期静脉血栓形成的高危因素围手术期静脉血栓形成的高危因素 大于大于40岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸岁，肥胖，血栓病史，静脉曲张，吸烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常烟，大手术，麻醉时间长，血液学异常(抗凝血抗凝血酶酶缺乏、血纤维蛋白原异常、缺乏、血纤维蛋白原异常、C蛋白缺乏、血小板增多症和超蛋白缺乏、血小板增多症和超高粘度综合征高粘度综合征)肺动脉栓塞肺动脉栓塞 预防预防 预防性使用低分子量肝素或口服华法令预防性使用低分子量肝素或口服华法令 间断气袋加压下肢间断气袋加压下肢 高危病人联合应用多种方法高危病人联合应用多种方法 36 急症手术准备急症手术准备 根据病情，在尽可能进行心理、生理准根据病情，在尽可能进行心理、生理准备的情况下，尽快纠正异常生理状况，备的情况下，尽快纠正异常生理状况，创造手术条件。创造手术条件。边抢救、边准备边抢救、边准备 抢救的同时进行手术，不应强调术前准抢救的同时进行手术，不应强调术前准备完善而耽误手术备完善而耽误手术 37 术前会诊、术前讨论术前会诊、术前讨论 手术分级制度、术前讨论制度手术分级制度、术前讨论制度 有法律的重要性时有法律的重要性时 治疗意见有分歧治疗意见有分歧 手术危险性大手术危险性大 病人存在其他专科疾病或异常病人存在其他专科疾病或异常 术前常规麻醉科会诊术前常规麻醉科会诊 38 术前谈话，术前小结术前谈话，术前小结 沟通技巧沟通技巧 文字记录文字记录 签名合法性签名合法性 39 40 POSTOPERATIVE MANAGEMENT 41 42 常规处理常规处理 术后医嘱术后医嘱 监测监测 静脉输液静脉输液 足量的静脉输液至恢复饮食，注意成分足量的静脉输液至恢复饮食，注意成分及量及量 肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后肠梗阻、肠坏死、肠穿孔术后24h内补给内补给较多晶体较多晶体 注意输液量，防止肺水肿、充血性心衰注意输液量，防止肺水肿、充血性心衰 引流管引流管 43 体位体位 先依据麻醉需要决定体位：先依据麻醉需要决定体位：全麻未清醒：取平卧位，头侧位全麻未清醒：取平卧位，头侧位 蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位蛛网膜下腔麻醉病人：平卧位12h 44 体位体位 全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12h后、硬后、硬外麻醉、局部麻醉，根据手术安置卧式外麻醉、局部麻醉，根据手术安置卧式 颅脑：头高脚低斜坡卧位颅脑：头高脚低斜坡卧位 颈胸手术颈胸手术:高半坐卧位高半坐卧位 腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位腹部手术：低半坐卧位或斜坡卧位 脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位脊柱或臀部手术：仰卧或俯卧位 休克病人：平卧位或下肢抬高休克病人：平卧位或下肢抬高20,头抬高头抬高5 肥胖病人：侧卧位肥胖病人：侧卧位 45 各种不适的处理各种不适的处理 疼痛疼痛 疼痛副作用：疼痛副作用：肺膨胀不全、静脉