2023年咳嗽诊治指南及进展（教学课件）.ppt

咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 江汉大学附属医院武汉市六医院江汉大学附属医院武汉市六医院 呼吸内科呼吸内科 陈陈 实实 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 慢性咳嗽插入视频 公车上，一个白衣男子不断地发出“咳、咳、咳的声音，表情痛苦。不远处的一位妇人见状，会心一笑，对身旁的儿子说：“慢性咽炎!白衣男子惊讶：“啊妇人的儿子询问道：“是不是感觉喉咙老有东西白衣男子：“嗯!妇人儿子：“咳不出来又咽不下去，嗓子又干又痒，早上刷牙还恶心干呕白衣男子：“是啊。妇人：“这是病!专业的药才管用。此时，公车上的人都凑了过来，齐声问道：“啥药啊 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？慢性咳嗽就是慢性咽炎惹的祸？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？上述广告中的男子前来就诊，如何诊治？咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 感受器部位感受器部位 传入神经传入神经 肺内：喉肺内：喉 迷走神经迷走神经 气管气管 迷走神经迷走神经 支气管支气管 迷走神经迷走神经 肺外：鼻肺外：鼻 三叉精神三叉精神 副鼻窦副鼻窦 三叉精神三叉精神 外耳道外耳道/鼓膜鼓膜 迷走神经迷走神经/舌咽神经舌咽神经 胸膜胸膜 迷走神经迷走神经 食管食管 迷走神经迷走神经 胃胃 迷走神经迷走神经 心包心包 迷走神经迷走神经 膈膈 迷走神经迷走神经/膈神经膈神经 大脑大脑 膈神经膈神经 高级中枢高级中枢 咳嗽感受器传入支的定位咳嗽感受器传入支的定位 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 平滑肌 上皮 中枢 腔 RARs C fibers SARs 机械或化学刺激 神经肽 咳嗽感受器分布示意图咳嗽感受器分布示意图 迷走神经 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 20222022年中华医学会呼吸病年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织有关学分会哮喘学组组织有关专家，历时大半年时间，专家，历时大半年时间，与全国呼吸科、耳鼻喉科与全国呼吸科、耳鼻喉科、消化科等、消化科等1414位专家共同位专家共同修订了修订了20222022年咳嗽的诊断年咳嗽的诊断与治疗指南。与治疗指南。咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南?咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南?的意义的意义 克服以往的习惯思维局限克服以往的习惯思维局限 提出了合理的诊治思路提出了合理的诊治思路 对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗治疗 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 中国指南的根本结构中国指南的根本结构 一、咳嗽的分类和原因一、咳嗽的分类和原因 二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、常见慢性咳嗽病因的诊治四、常见慢性咳嗽病因的诊治 五、其它慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治 六、慢性咳嗽病因诊断程序六、慢性咳嗽病因诊断程序 七、常用止咳药物七、常用止咳药物 附件附件 2022版咳嗽指南根本结构 2022年新版咳嗽指南根本结构 一、咳嗽的一、咳嗽的定义定义、分类和原因、分类和原因 二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查 三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗 四、四、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗 五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治 六、其它慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治 七、慢性咳嗽病因诊断程序七、慢性咳嗽病因诊断程序 八、八、慢性咳嗽的经验治疗慢性咳嗽的经验治疗 九、镇咳与九、镇咳与祛痰治疗祛痰治疗 附件附件 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 相关诊断术语调整相关诊断术语调整 2005年版本年版本 2009年版本年版本 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)(CVA)（cough variant cough variant asthma)asthma)咳嗽变异咳嗽变异性性哮喘哮喘 鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征(PNDS)(PNDS)（Post nasal drip Post nasal drip syndrome)syndrome)上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)(UACS)(Upper airway cough(Upper airway cough syndromesyndrome)感冒后咳嗽感冒后咳嗽 感感染染后咳嗽后咳嗽 支气管内膜结核支气管内膜结核 支气管结核支气管结核 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 咳嗽定义咳嗽定义 咳嗽是机体的防御反射，有利于去除呼吸道咳嗽是机体的防御反射，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。的工作、生活和社会活动造成严重的影响。一、咳嗽的定义、分类和原因一、咳嗽的定义、分类和原因 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 咳嗽的分类咳嗽的分类 3周 3-8周周 8周周 急性咳嗽急性咳嗽 亚急性咳嗽亚急性咳嗽 慢性咳嗽慢性咳嗽 按性质分类：按性质分类：干咳、湿咳干咳、湿咳 按时间分类：按时间分类：咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 咳嗽的原因咳嗽的原因 急性咳嗽：急性气管急性咳嗽：急性气管-支气管炎支气管炎 亚急性咳嗽：感染后咳嗽亚急性咳嗽：感染后咳嗽 慢性咳嗽：咳嗽变异性哮喘慢性咳嗽：咳嗽变异性哮喘CVACVA 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征UACSUACS，又称，又称PNDSPNDS 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎EBEB 胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽GERCGERC 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查 询问病史与体格检查询问病史与体格检查 相关辅助检查：相关辅助检查：1 1诱导痰检查诱导痰检查 2 2影像学检查影像学检查 3 3肺功能检查肺功能检查 4 4纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 5 524h24h食管食管pHpH值监测值监测 6 6咳嗽敏感性检查咳嗽敏感性检查 7 7其它其它 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗 急性气管急性气管-支气管炎定义和临床表现支气管炎定义和临床表现增加增加 定义：定义：由于生物性或非生物性因素引起的气管由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管支气管黏膜的急性炎症黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因病毒感染是最常见的病因，但常继但常继发细菌感染发细菌感染，冷空气冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此粉尘及刺激性气体也可引起此病病。临床表现：临床表现：呈自限性呈自限性，全身病症可在数天内消失全身病症可在数天内消失，但咳嗽但咳嗽、咳痰一般持续咳痰一般持续2 23 3周周。X X线检查无明显异常或仅有肺线检查无明显异常或仅有肺咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 急性气管急性气管-支气管炎的诊断与治疗增加支气管炎的诊断与治疗增加 诊断：诊断：诊断主要依据临床表现。诊断主要依据临床表现。治疗：治疗：治疗原那么以对症处理为主。剧烈干咳者可适当治疗原那么以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有应用镇咳剂，咳嗽有痰而不易咳出，可用祛痰药。如有细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择细菌感染，如咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可选择抗菌药物。抗菌药物。咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 四、亚急性咳嗽的诊断与治疗四、亚急性咳嗽的诊断与治疗 感冒后咳嗽感冒后咳嗽 感染后咳嗽感染后咳嗽 亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽。亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽。咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 感染后咳嗽临床表现及诊断感染后咳嗽临床表现及诊断 临床表现临床表现 患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，可以持续3 3-8 8周周时间，甚至更长时间。时间，甚至更长时间。X X线胸片检查无异常。线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解 诊断诊断 1 1从感冒病症消失后起持续性咳嗽。从感冒病症消失后起持续性咳嗽。2 2胸部胸部X X线照片无明显异常。线照片无明显异常。3 3用力肺活量、一秒率正常。用力肺活量、一秒率正常。4 4无慢性呼吸系统疾患的既往史。无慢性呼吸系统疾患的既往史。5 5排除其它原因引起的慢性咳嗽。排除其它原因引起的慢性咳嗽。咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 感染后咳嗽的治疗感染后咳嗽的治疗 首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染，并进行经验性治疗。性治疗。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、通常没有必要使用抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗百日咳杆菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。有效。对局部咳嗽病症明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药对局部咳嗽病症明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。加减充血剂等。异丙托溴铵可能对局部患者有效。异丙托溴铵可能对局部患者有效。咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治 一咳嗽变异型哮喘一咳嗽变异型哮喘CVACVA 二鼻后滴流综合征二鼻后滴流综合征PNDsPNDs 三嗜酸细胞性支气管炎三嗜酸细胞性支气管炎EBEB 四胃食管反流性咳嗽四胃食管反流性咳嗽GERCGERC 2022年中国咳嗽指南年中国咳嗽指南 一咳嗽变异性哮喘一咳嗽变异性哮喘CVACVA 二上气道咳嗽综合征二上气道咳嗽综合征UACSUACS，又称，又称PNDSPNDS 三嗜酸细胞性支气管炎三嗜酸细胞性支气管炎EBEB 四胃食管反流性咳嗽四胃食管反流性咳嗽GERCGERC 2022年中国咳嗽指南年中国咳嗽指南 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 国外占咳嗽的国外占咳嗽的1414-23%23%，呼吸科门诊量的，呼吸科门诊量的1010-38%38%；影响患者的日常工作和生活质量；影响患者的日常工作和生活质量；治疗上无针对性，药物不良反响；治疗上无针对性，药物不良反响；增加身心负担和医疗费用。增加身心负担和医疗费用。大局部大局部(86(86-98%)98%)治疗后咳嗽可缓解或消失。治疗后咳嗽可缓解或消失。慢性咳嗽的特点慢性咳嗽的特点 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 CVA由Corrao等于1979年首先描述，是一种特殊类型的哮喘。其临床特点为慢性咳嗽，尤其是慢性干咳，但不伴有典型哮喘的喘息病症，是慢性咳嗽的重要病因。咳嗽变异型哮喘在临床上很常见，在国外为慢性干咳病因的第二位，国内为第一位。咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。现在认为咳嗽变异型哮喘是一种轻微的哮喘或是哮喘的前期阶段，可能向典型哮喘转变。一咳嗽变异性哮喘CVA 咳咳 嗽嗽 的的 诊诊 断断 及及 治治 疗疗 指指 南南 定义：定义：CVACVA是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一是一种特殊的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等病症或主要临床表现，无明显喘息、气促等病症或体征，但有气道高反响性。或体征，但有气道高反响性。临床表现：临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征，感冒、冷空气、灰尘、油