2023年周围血管和淋巴管疾病年制（教学课件）.ppt

血管外科的根本问题 武汉大学中南医院血管外科 谭 最 武汉大学中南医院血管外科 2 血管外科的根本问题 血管疾病的检查方法 一无损伤检查技术 1、多普勒听诊器：测定动脉血流频移信号 节段性肢体血压测定 2、彩色多普勒超声：狭窄分为正常20%2049%5099%完全闭塞 3、光电容积描记仪 武汉大学中南医院血管外科 3 血管疾病的特殊检查 1、放射性核素检查：131I纤维蛋白和99mTc尿激酶 2、MRA 3、CTA 4、DSA、静脉造影 5、血管镜 武汉大学中南医院血管外科 4 血管疾病的药物治疗 一抗凝血疗法 1、适应证：治疗和预防血栓性疾病，术中和术后预防血栓形成，急性肺栓塞、心肌堵塞、脑动脉血栓形成或栓塞，DIC，视网膜血栓疾病 武汉大学中南医院血管外科 5 2、禁忌证：出血性疾病或出血倾向，高血压脑病或脑溢血，溃疡病出血或咯血，DIC纤溶亢进期，妊娠初3个月或最后3周，大手术后 武汉大学中南医院血管外科 6 3、抗凝血药物 1肝素：调节指标全血凝固时间，剂量为1mg/kg 6h，对抗用鱼精蛋白。2低分子量肝素，如速避凝0.4ml皮下注射。3华法令：2.55mg/d，对抗用维生素K，新鲜血、血浆或凝血酶原复合物。武汉大学中南医院血管外科 7 二抗 血小板疗法 阿司匹林，潘生丁，低右，噻氯匹啶，PGE1和PGI2。三溶栓疗法：链激酶，重组链激酶，尿激酶，rt-PA，各种蛇毒注射剂。武汉大学中南医院血管外科 8 四血管扩张药和其他药物治疗 1、受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，氢化麦角碱 2、受体兴奋剂：苄丙酚胺，苯氧丙酚胺 3、作用于小动脉平滑肌药：烟酸、罂粟碱、已酮可可碱、丁咯地尔、尼莫地平、尼卡地平 4、丹参、西洛他唑，其他降脂药，中药 武汉大学中南医院血管外科 9 血管腔内治疗 一动脉瘤的腔内治疗：1、胸、腹主动脉瘤的腔内治疗：条件，方法，优点，预后 2、其他血管瘤腔内治疗：锁骨下动脉、颈动脉、肱动脉、髂动脉、腘动脉 武汉大学中南医院血管外科 10 二动脉闭塞性疾病的腔内治疗 1、PTA 2、动脉硬化斑块机械性切除术：Simpson切除导管、Kensey导管、Auth旋切器、TEC旋切导管 3、低频高能超声治疗动脉血栓和斑块 武汉大学中南医院血管外科 11 三血管损伤、动静脉瘘以及静脉腔内治疗：钢圈栓塞、腔内支架、腔内移植物治疗损伤性AVF和假性动脉瘤，治疗布加综合征，经颈静脉肝内门体分流，腔静脉滤网预防下肢深静脉血栓脱落引起的肺栓塞。武汉大学中南医院血管外科 12 血管疾病的病理改变 狭窄 闭塞 扩张 破裂 静脉瓣膜关闭不全 武汉大学中南医院血管外科 13 临床表现 疼痛 1、间歇性：活动：间歇性跛行 体位：动脉，静脉 温度 2、持续性：动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛：早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛 肿胀 1、静脉性：凹陷性，曲张，色素，溃疡 2、AVF：局部肿胀，皮温，震颤杂音 3、淋巴性：象皮肿 武汉大学中南医院血管外科 14 感觉异常：1、沉重：A，V 2、异样感觉：A：麻木，麻痹，针刺或蚁行 V：肿胀，皮肤感觉减退 皮温改变：与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带 色泽改变：1、正常和异常色泽：淡红色，苍白或发绀 2、指压性色泽改变：动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死 3、运动性色泽改变：动脉供血缺乏 4、体位性色泽改变 武汉大学中南医院血管外科 15 形态改变：1、动脉形态改变：搏动减弱或消失杂音形态和质地：粥样硬化或炎症时，动脉呈屈曲状，增硬和结节 2、静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连 肿块：1、搏动性肿块：动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 2、无搏动性肿块：浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 营养性改变：1、皮肤营养障碍性改变：动脉缺血：皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血：足靴区；淋巴回流障碍 2、溃疡或坏疽：动脉性：肢体远侧；静脉性：足靴区；干性或湿性坏疽 3、肢体增长变粗：先天性AVF 武汉大学中南医院血管外科 16 血管损伤 病因：直接损伤：锐性：刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性：挤压、挫、外来压迫 间接损伤：创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理：血管连续性破坏 血管壁损伤 热力造成的血管损伤 继发性病理改变：血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性AVF 武汉大学中南医院血管外科 17 临床表现和诊断 表现：确诊：动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿 拟诊：与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤病症；休克 静脉损伤：无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查：无损伤检测：监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端AVF 血管造影：指征：明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围 术中检查：辩认血管壁损伤的程度和范围 武汉大学中南医院血管外科 18 治疗 1、急救止血：创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 2、手术处理：止血清创：修剪已损伤无活力的血管壁，去除血栓 处理损伤血管：主干动脉静脉需积极修复，非主干动脉静脉可结扎，修复方法：侧壁缝合术补片移植术端端吻合术血管移植术 武汉大学中南医院血管外科 19 术后观察及处理 彩超定期检测：通畅否、狭窄、阻塞，假设肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压 抗生素 换药 血栓闭塞性脉管炎 Buergers病Thromboangiitis Obliterans,TAO)武汉大学中南医院血管外科 21 病 因 1、吸烟 2、寒冷 3、潮湿 4、外科、损伤、感染 5、男性激素紊乱 6、遗传因素 7、自身免疫功能紊乱 8、高凝状态 武汉大学中南医院血管外科 22 病 理 起始于动脉，累及静脉，由远向近端进展 病变呈节段性 活动期为血管壁全层非化脓性炎症：EC，成纤维细胞增生，血栓 后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经 侧支循环逐渐建立，但缺乏以代偿，出现缺血性改变 武汉大学中南医院血管外科 23 临床表现 皮温降低 皮色苍白，发绀 感觉异常 疼痛：早期血管壁炎症及邻近末梢神经受刺激，以后为缺血性疼痛，间歇性跛行或静息痛 组织营养障碍改变 动脉搏动弱或消失 游走性浅静脉炎 干性坏疽、溃疡、湿性坏疽 武汉大学中南医院血管外科 24 分 期 第一期：局部缺血期：间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，游走性血栓性浅静脉炎，功能性因素痉挛大于器质性因素闭塞 第二期：营养障碍期：静息痛，足背动胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍，器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期：缺血性溃疡，坏疽，继发感染病症，疼痛日夜屈膝抚足而坐 武汉大学中南医院血管外科 25 诊断要点 男性青壮年 大量吸烟 居住潮湿寒冷处 上述临床表现 无高血压、高脂血症、糖尿病等易致动脉硬化因素 武汉大学中南医院血管外科 26 武汉大学中南医院血管外科 27 辅助检查 1、一般检查：跛行距离和跛行时间皮温测定肢体抬高 试验Buerger试验解张试验 2、特殊检查：电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降 速度减慢 超声多普勒检查：听诊器，血流仪，彩超 (Duplex)动脉造影 武汉大学中南医院血管外科 28 鉴别诊断 1、动脉粥样硬化闭塞症：45岁，冠心病、高血压、高脂血症或糖尿病，大、中动脉，动脉壁钙化斑块 2、多发性大动脉炎：青年女性，ESR，免疫球蛋白升高，主动脉及其主要分支开口处狭窄或阻塞 3、糖尿病足：糖尿病史及表现，尿糖阳性，血糖升高 武汉大学中南医院血管外科 29 处理原那么 解除患肢血管痉挛，促进侧支循环建立，改善血供，减轻疼痛，促进溃疡愈合 1、戒烟，休息，保暖，肢体Buerger运动止痛剂及镇痛剂 2、药物：中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液低右血管扩张药：罂粟碱，受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等PG E1，MgSO4 营养支持 3、针刺：体针，耳针 4、高压氧治疗 5、抗生素 武汉大学中南医院血管外科 30 手术治疗 1、腰交感神经节切除术：解张试验 2、动脉血栓内膜剥脱术 3、动脉旁路移植术 4、大网膜移植术 5、分期动静脉转流术 6、基因治疗：VEGF 武汉大学中南医院血管外科 31 坏疽处理：1、干 性坏疽：保持枯燥，防止感染，消毒无菌纱布包扎 2、湿性坏疽：去除坏死组织，抗 生素，清创截趾、指肢术 疼痛处理：慎用易成瘾止痛药如吗啡，哌替啶等，可用颅痛定，强痛定，0.1%Procain 1000ml iv/drop qd.连续硬膜外阻滞：镇痛泵 动脉硬化性闭塞症 Arteriosclerosis obliterans,ASO 武汉大学中南医院血管外科 33 特点：发生于大中动脉，腹主动脉远侧，髂-股-腘动脉最多见，后期累及腘动脉 远侧主干动脉，动脉狭窄或闭塞，下 肢动脉慢性缺血表现，多见于男性，年龄45岁 易患因素：高脂血症，高血压，吸烟，糖尿病，肥胖，高密度脂蛋白降低 武汉大学中南医院血管外科 34 临床表现：与血栓闭塞性脉管炎相同，病变位于腹主-髂动脉者，疼痛可发生 于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓 肠肌，阳痿 辅助检查：血脂、ECG、心功能、眼 底检查彩超、节段动脉压测定，电 阻抗容积描记或光电容积描记X线：钙化动脉造影MRA、DSA 武汉大学中南医院血管外科 35 动脉硬化闭塞症与血栓闭塞性脉管炎的鉴别 动脉硬化性闭塞症 血栓闭塞性脉管炎 发病年龄 多见于45岁 表壮年多见 血栓性浅静脉炎 无 常见 高血压、冠心病、高脂血症、糖尿病 常见 常无 受累血管 大、中动脉 中、小动静脉 其他部位动脉病变 常见 无 受累动脉钙化 可见 无 动脉造影 广泛性不规那么狭窄和 节段性闭塞，病变 节段性闭塞，硬化动 近、远侧血管壁光 脉扩张、扭曲 滑 武汉大学中南医院血管外科 36 治 疗 1、非手术治疗：降低血脂和血压，解除血液高涨状态，促进侧支循环形成，减轻体重、禁烟、适当活动，阿司匹林，潘生丁，PGE1和妥拉苏林 2、手术治疗：经皮腔内血管成形术Percutaneous transluminal angioplasty,PTA)动脉内膜剥脱术 旁路转流术：腹主-髂或股动脉，腋-股动脉，双侧股动脉股动脉交叉转流术，股-腘胫动脉 动脉栓塞 Arterial embolism 概 念 动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现 武汉大学中南医院血管外科 38 病因：血栓、空气、脂肪、癌栓、折断导管 来源：心源性：风心病，冠心病，细菌性心内膜炎，人工心脏瓣膜 血管源性：动脉瘤、人工血管腔内，动脉粥样斑块脱落 医源性：折断导管 病理：早期痉挛，EC变性，血栓形成，612h 组织坏死 武汉大学中南医院血管外科 39 临床表现：5“P：疼痛(pain),感觉异常 paresthesia),麻痹(paralysis),无脉 (pulselessness)和苍白(pallor),全身影 响：左心衰竭,休克,高钾血症,肌红蛋 白尿，代谢性酸中毒，肾功能衰竭 检查和诊断：病因+病症诊断+检查定位诊断 皮温：变温带超声多普勒彩超 动脉造影ECG，心脏X线，生化 和酶学检查 武汉大学中南医院血管外科 40 治疗:原那么上定位诊断明确,积极手术治疗 1、非手术治疗：适应征：小动脉栓塞全身情况严重肢体已出现明显坏死 方法：抗凝，纤溶，扩血管药物 2、手术疗法 切开动脉直接取栓Fogarty球囊导管取栓 术后：观察肢体血供，继续抗凝、纤溶、扩管治疗，注意肌病肾病性代谢综合症，必要时肌筋膜间隔切开术，截肢术 静脉疾病 分为二类：下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍