2023年修改慢性乙型肝炎防治指南年（教学课件）.ppt

慢性乙型肝炎防治指南2022年 更新版 待定稿 中华医学会肝病学分会 中华医学会感染病分会 2022年12月10日 2022年?慢性乙型肝炎防治指南?2022年?慢性乙型肝炎防治指南?更新版 一一、病原学病原学 乙型肝炎病毒(HBV)嗜肝DNA病毒 局部双链环状DNA 6510 h、煮沸10 min或高压蒸气均 可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过 氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活 效果 二、流行病学二、流行病学 HBV感染呈世界性流行，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原发性肝细胞癌(HCC)。2022年全国乙型肝炎流行病学调查说明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。HBV的传播途径 血液传播 母婴传播 性接触传播 三三、自然史自然史 感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。围生(产)期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%30%将开展成慢性感染，5岁以后感染者仅有510开展为慢性感染()。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为地划分为4个期，即免疫耐受期、免疫去除期、非活动或低非复制期和再活动期。并不是所有感染HBV者都经过以上四个期。新生儿时期感染HBV，仅少数约5可自发去除HBV，而多数有较长的免疫耐受期，然后进入免疫去除期。但青少年和成年时期感染HBV，多无免疫耐受期，而直接进入免疫去除期，他们中的大局部可自发去除HBV约9095，少数约510开展为HBeAg阳性慢性乙型肝炎。四四、预防预防 一一乙型肝炎疫苗预防乙型肝炎疫苗预防 接种乙型肝炎疫苗按照接种乙型肝炎疫苗按照0、1、6个月程序个月程序 有抗体应答者的保护效果至少可持续有抗体应答者的保护效果至少可持续12年年 二二切断传播途径切断传播途径 三三意外暴露后意外暴露后HBV预防预防 1血清学检测血清学检测 2.主动和被动免疫主动和被动免疫 四四对患者和携带者的管理对患者和携带者的管理 在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规在诊断出急性或慢性乙型肝炎时，应按规定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对定向当地疾病预防控制中心报告，并建议对患者的家庭成员进行血清患者的家庭成员进行血清HBsAg、抗、抗-HBc和和抗抗-HBs检测，并对其中的易感者检测，并对其中的易感者(该该3种标志种标志物均阴性者物均阴性者)接种乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗。五五、临床诊断临床诊断 既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和或HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。一一慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎 1HBeAg阳性慢性乙型肝炎 血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2HBeAg阴性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。二二乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化 乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎开展的结果，其病理学定义为弥漫性纤维化伴有假小叶形成。1代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh A级。影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张证据，或组织学符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2失代偿期肝硬化 一般属Child-Pugh B、C级。患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。亦可将代偿期和失代偿期肝硬化再分为活动期或静止期。三三携带者携带者 1慢性HBV携带者 多为处于免疫耐受期，HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2非活动性HBsAg携带者 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell 肝炎活动指数HAI 4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。四四隐匿性慢性乙型肝炎隐匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg阴性，但血清和或肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和或抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。六、实验室检查六、实验室检查 一一生物化学检查生物化学检查 1血清ALT和AST 血清ALT和AST水平一般可反映肝细胞损伤程度，最为常用。2血清胆红素 通常血清胆红素水平与肝细胞坏死程度有关，但需与肝内和肝外胆汁淤积所引起的胆红素升高鉴别。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升 1倍正常值上限ULN，可 10ULN；也可出现胆红素与ALT和AST别离现象。3血清白蛋白 反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。4凝血酶原时间PT及 PTA PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，PTA是PT测定值的常用表示方法，对判断疾病进展及预后有较大价值，近期内PTA进行性降至40%以下为肝衰竭的重要诊断标准之一，20%者提示预后不良。亦有采用国际标准化比值INR来表示此项指标者，INR值升高与PTA值下降意义相同。5胆碱酯酶 可反映肝脏合成功能，对了解病情轻重和监测肝病开展有参考价值。6甲胎蛋白AFP AFP明显升高主要见于HCC，但也可提示大量肝细胞坏死后的肝细胞再生，故应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT、AST的消长关系，并结合患者的临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析。二二HBV血清学检测血清学检测 HBV血清学标志包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；HBsAg转阴且抗-HBs转阳，称为HBsAg血清学转换；HBeAg转阴且抗-HBe转阳，称为HBeAg血清学转换；抗-HBc-IgM阳性提示HBV复制，多见于乙型肝炎急性期，但亦可见于慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG,只要感染过HBV，无论病毒是否被去除，此抗体多为阳性。为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可测定HDAg、抗-HDV、抗-HDV IgM和HDV RNA。三三HBV DNA、基因型和、基因型和 变异检测变异检测 1HBV DNA定量检测 可反映病毒复制水平，主要用于慢性HBV感染的诊断、治疗适应证的选择及抗病毒疗效的判断。HBV DNA的检测值可以国际单位IU/mL或拷贝/mL表示，根据检测方法的不同，1 IU相当于5.6拷贝。2HBV基因分型和耐药突变株检测 常用的方法有：1基因型特异性引物PCR法；2限制性片段长度多态性分析法RFLP；3线性探针反向杂交法INNO-LiPA；4基因序列测定法等。七七、影像学诊断影像学诊断 可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声显像、电子计算机断层扫描CT和磁共振成像MRI等检查。影像学检查的主要目的是监测慢性乙型肝炎的临床进展、了解有无肝硬化、发现和鉴别占位性病变性质，尤其是筛查和诊断HCC。八、病理学诊断八、病理学诊断 慢性乙型肝炎的病理学特点是明显的汇管区及其周围炎症，浸润的炎症细胞主要为淋巴细胞，少数为浆细胞和巨噬细胞；炎症细胞聚集常引起汇管区扩大，并可破坏界板引起界面肝炎interface hepatitis，又称碎屑样坏死piecemeal necrosis。亦可见小叶内肝细胞变性、坏死，包括融合性坏死和桥形坏死等，随病变加重而日趋显著。肝脏炎症坏死可导致肝内胶原过度沉积，形成纤维间隔。如病变进一步加重，可引起肝小叶结构紊乱、假小叶形成最终进展为肝硬化。慢性乙型肝炎的组织学诊断内容包括有病原学、炎症坏死活动度及肝纤维化的程度。肝组织炎症坏死的分级G14、纤维化程度的分期S14。九、治疗的总体目标九、治疗的总体目标 慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行标准的抗病毒治疗。十、抗病毒治疗的一般适应证十、抗病毒治疗的一般适应证 一般适应证包括：(1)HBeAg 阳性者，HBV DNA 105 拷贝/m l相当于2000 IU/mL；HBeAg阴性者，HBV DNA 104 拷贝/m l相当于2000 IU/mL；(2)ALT 2ULN；如用干扰素治疗，ALT应10ULN，血清总胆红素应2ULN；(3)ALT 40岁者，也应考虑抗病毒治疗(III)。2对ALT持续正常但年龄较大者40岁，应密切随访，最好进行肝活检；如果肝组织学显示Knodell HAI 4，或炎症坏死G2，或纤维化S2，应积极给予抗病毒治疗II。3动态观察发现有疾病进展的证据如脾脏增大者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗III。在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。在一些特殊病例如肝硬化或服用联苯结构衍生物类药物者，其AST水平可高于ALT，此时可将AST水平作为主要指标。十一、干扰素十一、干扰素 治疗治疗 我国已批准普通干扰素2a，2b和1b和聚乙二醇化干扰素2a和2b用于治疗慢性乙型肝炎。荟萃分析说明，普通干扰素治疗慢性乙型肝炎患者，HBeAg血清转换率、HBsAg去除率、肝硬化发生率、HCC发生率均优于未经干扰素治疗者。有关HBeAg阴性患者的4项随机对照试验说明，治疗结束时应答率为38%90%，但持久应答率仅为10%47%(平均24%)()。有研究认为，普通IFN-疗程至少1年才能获得较好的疗效。(一)干扰素抗病毒疗效的预测因素 有以下因素者常可取得较好的疗效：(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBV DNA 2108 拷贝ml；4107 IU/mL(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；9HBV基因A型；10治疗12或24周时，血清HBVDNA不能检出II。其中治疗前ALT、HBV DNA水平和HBV基因型，是预测疗效的重要因素。有研究说明，在PEG IFN-2a 治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗应答有较好预测作用。(二)干扰素的不良反响及其处理 1流感样症候群 表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-，或在注射干扰素同时服用解热镇痛药。2一过性外周血细胞减少 主要表现为外周血白细胞(中性粒细胞)和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数 0.75109/L和或血小板 50109/L，应降低IFN-剂量；12周后复查，如恢复，那么逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数 0.5109/L和或血小板 30109/L，那么应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)治疗()。3精神异常 可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神病病症。对病症严重者，应及时停用IFN-，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。4自身免疫性疾病 一些患者可出现自身抗体，仅少局部患者出现甲状腺疾病(甲状腺功能减退或亢进)、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。5其他少见的不良反响 包括肾脏损害