2023年中毒致急性肾损伤孟建中（教学课件）.ppt

全军肾移植与透析治疗中心全军肾移植与透析治疗中心 全军血液净化专科护理培训基地全军血液净化专科护理培训基地 济南军区总医院济南军区总医院 孟建中孟建中 急性中毒致急性肾损伤急性中毒致急性肾损伤 中国进入高速开展阶段，平安隐患突出中国进入高速开展阶段，平安隐患突出,化学物质污染严重化学物质污染严重 近年来发生在我们身边的化学恐怖事件 -1995年，清华女生朱令“铊中毒后无望挣扎11年。-2002年，广西柳州汽车运输学校，200名学生因食用被投入甲胺磷农药的米粉中毒。-2002年，广东吴川，医生黄湖为报复和破坏康乐第二幼儿园的声誉，向其食堂投毒鼠强，致使70名儿童和2名教师中毒。-2003年，法轮功陈兆福想通过“杀生来提高功力，购置170包毒鼠强、11瓶甲胺磷农药，在浙江苍南连续制造投毒杀人，导致17人死亡。-2022年，天津发生超市牛奶投毒事件两人中毒身亡。-2022年，广东汕头亿万富商许伟杰铊中毒死亡 疑遭人投毒。-2022年，黑龙江省中医研究院的中毒事件，203人中毒。-。药物导致急性肾损伤 成为危害人民健康、影响社会稳定的公共卫生问题 在全国大医院中，中毒病例已占急诊就诊人数的，1 2 3 4 5 突发性事件增多突发性事件增多 群体性中毒事件增多群体性中毒事件增多 人为投毒、自杀事人为投毒、自杀事件增多件增多 相关食品质量平安性事件明相关食品质量平安性事件明显增多显增多 毒物种类向多元化、隐匿性毒物种类向多元化、隐匿性开展开展 急性肾衰竭的病因构成(The Madrid Study:Kidney Int,1996,50:811)类型类型 发病人数发病人数/每每百万人百万人/年年 95%CI95%CI ATNATN 肾前性肾前性ARFARF 慢性肾脏病基础上的慢性肾脏病基础上的ARFARF 梗阻性梗阻性ARFARF 肾小球肾炎（原发性或继发性）肾小球肾炎（原发性或继发性）急性肾小管间质性肾炎急性肾小管间质性肾炎 血管炎血管炎 其他血管性其他血管性ARFARF 8686 4646 2929 2323 6.36.3 3.53.5 3.53.5 2.32.3 7979-9797 4949-5252 2424-3434 1919-2727 4.84.8-8.38.3 1.71.7-5.35.3 1.71.7-5.35.3 0.80.8-3.43.4 总计总计 209209 195195-223223 内容内容提要提要 可能机制可能机制 临床过程临床过程 防治策略防治策略 8 吸收：吸收：呼吸道、消化道、皮肤粘膜呼吸道、消化道、皮肤粘膜等途径等途径。代谢：代谢：肝脏肝脏:氧化、复原、水解、氧化、复原、水解、结合等后，毒性结合等后，毒性毒性毒性 排泄排泄：肾、胃、肠道肾、胃、肠道 皮肤、乳汁皮肤、乳汁 中毒致中毒致AKI的途径的途径 肾脏既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻击的靶器官肾脏既是排泄毒物的主要器官，又是毒物攻击的靶器官 血流量丰富血流量丰富 浓缩及重吸收功能浓缩及重吸收功能 排泄功能排泄功能 内内质质网丰富网丰富 药物药物 麻醉作用麻醉作用 麻醉剂有强亲脂性麻醉剂有强亲脂性 可通过血脑屏障可通过血脑屏障 抑制脑的功能抑制脑的功能 中毒直接导致中毒直接导致AKI的可能机制的可能机制 竞争受体竞争受体 阿托品阿托品 阻断毒蕈碱受体阻断毒蕈碱受体 缺氧缺氧 COCO、二氧化、二氧化碳、硫化氢、碳、硫化氢、氰化物氰化物 窒息窒息 干扰细胞膜干扰细胞膜 细胞器的生细胞器的生理功能理功能 抑制酶的活力抑制酶的活力 氰氰化物细胞色素氧化化物细胞色素氧化酶、重金属含巯基酶、重金属含巯基的酶的酶:有机磷有机磷ChEChE 工业性毒物工业性毒物 农业性毒物农业性毒物 药物性毒物药物性毒物 植物性毒物植物性毒物 动物性毒物动物性毒物 日常性毒物日常性毒物 与暴露强度剂量时间有密切关系与暴露强度剂量时间有密切关系 生物性毒素生物性毒素 有机溶有机溶剂剂 腈化物腈化物 醚类醚类 醛类醛类 酚类酚类 醇类醇类 重金属重金属 合成染合成染料料 有机酸有机酸 酮类酮类 硫醇硫醇 酰胺酰胺 农药农药 直接肾脏毒性直接肾脏毒性 间接肾脏毒性间接肾脏毒性 溶血溶血 免疫反应免疫反应 横纹肌溶解横纹肌溶解 肾小管内形成结晶肾小管内形成结晶 1、线粒体是化学毒物攻击的主要靶器官 细胞凋亡细胞凋亡 细胞损伤细胞损伤 细胞坏死细胞坏死 庆大霉素中毒性肾病，肾小管上皮细胞内庆大霉素中毒性肾病，肾小管上皮细胞内多数髓样小体形成（电镜，多数髓样小体形成（电镜，5000）急性环孢素肾病，肾小管上皮颗粒和空泡状急性环孢素肾病，肾小管上皮颗粒和空泡状病变，肾小球内微血栓形成病变，肾小球内微血栓形成Masson，200 通透性改变通透性改变 氧利用障碍、氧利用障碍、过量氧自由基生成等过量氧自由基生成等 2.药物引起的药物引起的AKI发病机制发病机制 氨基糖甙类抗生素氨基糖甙类抗生素 高渗性溶质高渗性溶质 静脉注射免疫球蛋白静脉注射免疫球蛋白 肾小管坏死肾小管坏死 渗透性肾病渗透性肾病 肾小管上皮细胞损伤肾小管上皮细胞损伤 青霉素等抗生素青霉素等抗生素 钙调蛋白抑制剂钙调蛋白抑制剂 急性变态反响急性变态反响性间质性肾炎性间质性肾炎 慢性间质性肾炎慢性间质性肾炎 肾间质损伤肾间质损伤 青霉胺青霉胺/ACEI/ACEI类药类药物物 盐酸肼苯哒嗪盐酸肼苯哒嗪 肾小球肾炎肾小球肾炎 肾血管炎肾血管炎 肾小球损伤肾小球损伤 梗阻性肾病梗阻性肾病 晶体性肾病晶体性肾病 阿昔洛韦阿昔洛韦/印地那印地那韦韦 药物间接引起AKI 降低肾脏血流量降低肾脏血流量 ACEI类药物类药物 NSAIDS类药类药物物 药物性AIN 病因病因 发病机理发病机理 病理表现病理表现 临床表现临床表现 诊断诊断 治疗治疗 ARF 14 3、重金属对肾小管上皮细胞的损伤作用 汞中毒致AKIPAS，400 外源性化学物质外源性化学物质、溶血、肾小管内出现溶血、肾小管内出现细胞溃解物、肾间质炎症、过敏性血管炎细胞溃解物、肾间质炎症、过敏性血管炎等，引起血管痉挛，肾血流骤减。等，引起血管痉挛，肾血流骤减。管型、结晶物、细胞溃解物等管型、结晶物、细胞溃解物等堵塞肾小管，引起间质性水肿、堵塞肾小管，引起间质性水肿、血管压迫、血液循环障碍血管压迫、血液循环障碍 肾小管重吸收功能障碍，通过管球肾小管重吸收功能障碍，通过管球反响机制引起肾动脉收缩，使肾组织反响机制引起肾动脉收缩，使肾组织缺血缺氧，导致肾脏脂质过氧化缺血缺氧，导致肾脏脂质过氧化 肾肾 脏脏 缺缺 血血 氧氧 化化 应应 激激 肾肾 内内 梗梗 阻阻 机制二 血液循环障碍 约有约有60%急性肾小管坏死系因肾脏血液循环未得到及时纠正所致急性肾小管坏死系因肾脏血液循环未得到及时纠正所致 给予小鼠肾脏钳夹给予小鼠肾脏钳夹2222分钟制造缺血性分钟制造缺血性AKIAKI的模型的模型 观察缺血后不同时间肾功能的变化情况观察缺血后不同时间肾功能的变化情况 The Korean Journal of Internal Medicine,2022,V23N2:64 5、机械性压迫 TH蛋白 急性肾小管坏死，肾小管上皮细胞崩解坏死，坏死的细胞碎屑充塞官腔(HE，200 急性肾小管坏死，集合管内可见坏死崩解细胞碎屑(HE，200 有些堵塞物本身的理化性质可直接导致肾小管坏死。有些堵塞物本身的理化性质可直接导致肾小管坏死。6、免疫反响 不少化学物质可引起急性肾小球肾炎、间质性肾炎等，造成肾损害 急性间质性肾炎，急性间质性肾炎，IgGIgG沿肾小管基底膜线状沉积，沿肾小管基底膜线状沉积，+荧光，荧光，400400 7、干预肾小管上皮细胞干预肾小管上皮细胞再分化再分化基因表型基因表型，转转分化分化为成纤维细胞为成纤维细胞 植物毒素中毒：植物毒素中毒：急性马兜铃酸肾病急性马兜铃酸肾病 肾小管上皮细胞刷状缘脱落、细肾小管上皮细胞刷状缘脱落、细胞浊肿、坏死脱落形成上皮细胞胞浊肿、坏死脱落形成上皮细胞管型，肾小管基底膜广泛管型，肾小管基底膜广泛“裸膜裸膜，罕见肾小管上皮细胞再生。，罕见肾小管上皮细胞再生。细胞基质增多，导致其“寡细胞基质增多，导致其“寡细胞性间质纤维化的病理细胞性间质纤维化的病理特征形成。特征形成。8、生物毒素直接损伤内皮细胞 生物毒素如：金属蛋白酶生物毒素如：金属蛋白酶 分解内皮细分解内皮细胞骨架胞骨架 破坏细胞基质破坏细胞基质间粘附间粘附 血管通透性增加血管通透性增加 巨噬细胞损伤巨噬细胞损伤 细胞膜脂质细胞膜脂质过氧化过氧化 内皮细胞损伤 肾内血流动肾内血流动力学紊乱力学紊乱 NFNF-B B激活，激活，释放炎症介质释放炎症介质 AKI 内容内容提要提要 现状现状 可能机制可能机制 临床过程临床过程 防治策略防治策略 突发中毒导致AKI的临床过程 整个病程可整个病程可 分成分成3个阶段个阶段 起始期起始期 恢复期恢复期 持续期持续期 从接触毒物至发生少尿，从接触毒物至发生少尿，氨基糖苷类抗生素中毒起始期较短，四氯化碳氨基糖苷类抗生素中毒起始期较短，四氯化碳中毒发生输尿管周围纤维化引起肾衰病程较长，中毒发生输尿管周围纤维化引起肾衰病程较长，有时到有时到1 19 9周周 利尿开始利尿开始是是AKI第第一个好转一个好转的指标的指标 中毒物质的不同导致中毒物质的不同导致AKI的的病程长短不一病程长短不一 病情严重程度亦各不同病情严重程度亦各不同 同一病期，临床征象并无多同一病期，临床征象并无多大差异。大差异。表现为少尿期，平均表现为少尿期，平均815天。此期患者表现为进行性天。此期患者表现为进行性氮质血症，血肌酐尿素氮升氮质血症，血肌酐尿素氮升高。易出现高。易出现并发症并发症 中毒致AKI，肾脏结构和功能恢复的可能途径 炎症因素终止炎症因素终止 肾脏内浸润的炎症细胞类型开始变化肾脏内浸润的炎症细胞类型开始变化 单核巨噬细胞核巨噬细胞 聚集、吞噬、表型转化 调节性调节性T细胞细胞 聚集，发挥抗炎症效应 自分泌自分泌/旁分泌旁分泌 IL-10、CSF-1、VEGF等抗炎症因等抗炎症因子子 促细胞生长因子促细胞生长因子 抑制细胞凋亡抑制细胞凋亡 减轻炎症反响减轻炎症反响 炎症消退炎症消退 残存肾小管上皮残存肾小管上皮 细胞“去分化状态细胞“去分化状态 重现肾脏发育过程重现肾脏发育过程 再分化、原位增殖、再分化、原位增殖、新细胞形成新细胞形成 形成新的肾小管结构形成新的肾小管结构 恢复正常功能恢复正常功能 26 临床表现及临床表现及RIFLE标准诊断标准标准诊断标准 腹痛腹泻腹痛腹泻 少尿、无尿、血尿少尿、无尿、血尿 呼吸困难呼吸困难 头昏头痛头昏头痛 昏迷瘫痪昏迷瘫痪 患者有毒物接触史；患者有毒物接触史；肾功能急剧下降，肾功能急剧下降，48h内内血肌酐增加到损伤前的血肌酐增加到损伤前的1.5倍或增加倍或增加26.4mol/L，和和/或尿量或尿量0.5ml/kgh，持续持续6h以上。以上。生物毒素引起生物毒素引起AKIAKI的临床类型的临床类型 河豚毒素 麻痹性贝类毒素 腹泻性贝类毒素 神经性贝类毒素神经性贝类毒素 记忆丧失性贝类毒素记忆丧失性贝类毒素 肾小管坏死肾小管坏死 肾皮质坏死肾皮质坏死 蛇咬伤蛇咬伤 昆虫叮咬昆虫叮咬 肾小球肾炎肾小球肾炎 血管炎血管炎 间质性肾炎间质性肾炎 肾病综合症肾病综合症 鉴别中毒伴慢性肾衰竭 病史及夜尿增多；慢性病容、有并发症如贫血病史及夜尿增多；慢性病容、有并发症如贫血严重血红蛋白多在严重血红蛋白多在80g/L以下等；以下等；B超检查超检查示双肾缩小，结构紊乱；常伴有甲旁亢等示双肾缩小，结构紊乱；常伴有甲旁亢等 ARF诊断思路 2023年3月19日星期日 ARF 29 肾衰竭肾衰竭 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 肾前性肾前性 肾后性肾后性 肾间质性肾间质性 肾小球性肾小球性 肾血管性肾血管性 肾小管性肾小管性 肾性肾性 ARF与CRF鉴别诊断 2023年3月19日星期日 ARF 30 肾衰竭肾衰竭 病史病史 B超超 指甲肌酐指甲肌酐 血色素和钙血色素和钙 急