2023年中医实践技能考试辩证论治部分讲义（教学课件）.ppt

2022中医执业医师实践技能考试中医执业医师实践技能考试 辩证论治讲义辩证论治讲义 第一讲【实践技能考试内容及方式】第一讲【实践技能考试内容及方式】实践技能考试分三站进行实践技能考试分三站进行 第一站：辨证论治第一站：辨证论治书面笔试书面笔试 第二站：根本操作第二站：根本操作操作配以要点表达操作配以要点表达 第三站：临床辩论第三站：临床辩论口试口试 考试合格标准考试合格标准 考生必须完成考生必须完成1 1-3 3站考试站考试 考试总分为考试总分为100100分，到达分，到达6060分为考试合格分为考试合格 第二讲【辩证论治考试的内容与方式】第二讲【辩证论治考试的内容与方式】1 1、考试内容、考试内容 提供一个病例资料，要求考生依据所提供的中提供一个病例资料，要求考生依据所提供的中医四诊等临床资料，进行中医辨证分析病因、医四诊等临床资料，进行中医辨证分析病因、病机、病位、病性等，完成中医诊断、治法、病机、病位、病性等，完成中医诊断、治法、方剂名称、具体的药物处方药物，剂量、煎方剂名称、具体的药物处方药物，剂量、煎服法等。服法等。2 2、考试方式、考试方式 在统一的答题卡上完成书面辨证论治。在统一的答题卡上完成书面辨证论治。第三讲【中医诊断依据】第三讲【中医诊断依据】主诉、舌脉是最重要的。第一局部第一局部 问诊问诊 问诊主要包括主诉即主症和现病史。问诊主要包括主诉即主症和现病史。一、问寒热一、问寒热 1、恶寒发热、恶寒发热外感表证外感表证 1恶寒重发热轻恶寒重发热轻风寒表证鼻流清涕、喷嚏风寒表证鼻流清涕、喷嚏 2发热重恶寒轻发热重恶寒轻风热表证鼻流浊涕、咽喉肿痛风热表证鼻流浊涕、咽喉肿痛 3恶风发热恶风发热伤风表证轻微发热、怕风、微汗出伤风表证轻微发热、怕风、微汗出 2、但寒不热、但寒不热里寒证。里寒证。1新病恶寒：表里实寒证新病恶寒：表里实寒证 2久病恶寒：里虚寒证久病恶寒：里虚寒证 3、但热不寒 1壮热里实热证病人高热，持续不退、39C以上 2潮热：指病人定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时。日哺潮热：日哺热甚申时下午3-5时高热。属阳明腑实。阴虚潮热：长期低热，午后或也见低热。兼有盗汗等。夜间潮热：夜间发热为甚。3微热内伤杂病轻度发热，热势较低，多在38度以下。气虚发热：劳累加剧，兼有少气、自汗。血虚发热：见于失血过多，“面色淡白征象。阴虚发热：长期低热，午后或也见低热。兼有盗汗等。二、问汗 1、表证辨汗：1 无汗：为外感风寒表证。2有汗:太阳中风证、风热表证。2、里证辨汗：1自汗：表现：日间汗出，动那么尤甚。意义：气虚、阳虚。2盗汗：表现：睡时汗出，醒那么汗止。意义：阴虚、气阴两虚。3绝汗：表现：汗出量多，津液大泄。意义：亡阳、亡阴。4 战汗：表现：为先战粟、后汗出。病机：邪正剧烈相争，为疾病转折点。意义：A|、热退汗出脉缓邪去正安病情好转。B、战汗后高热不退，脉来急疾邪盛正衰病情恶化。3、局部辨汗：1头汗：表现：头部或颈部出汗较多。意义：A、上焦邪热，B、中焦湿热，C、虚阳上越。2半身汗：表现：仅半侧身体有汗，患侧经常无汗，意义：属经络阻滞，气血运行不周。3手足心汗：表现：病人手足心汗出较多。意义：A、阴经郁热，B、阳明燥热，C、脾虚失运。三、问疼痛 不通那么痛实证；“不荣那么痛虚证 1、问疼痛的性质：1胀痛：气滞。2刺痛：瘀血。3冷痛：寒邪阻络实证；阳虚虚证。4灼痛：火邪窜经实证；阴虚火旺虚证。5重痛：湿邪困阻气机6酸痛：湿邪；肾虚：腰膝酸软。7绞痛：有形实邪瘀血、结石；寒邪凝滞胃肠绞痛。8隐痛：阳气缺乏；精血亏损。2、问疼痛的部位 1头痛：三阳头痛 ：A、阳明经前额连眉棱骨，B、少阳经头侧及太阳穴处，C、太阳经头痛连项 三阴头痛：A、太阴经头痛晕沉，腹泻自汗 B、少阴经头痛连齿 C、厥阴经巅顶头痛 2胸痛心肺病变：胸痹：左胸闷痛痰、瘀、寒邪阻滞心脉；真心痛：胸痛剧烈、面色青灰、手足青至节心脉急骤闭塞；肺痨：胸痛，兼颧赤盗汗、午后潮热肺阴亏虚；肺痈：胸痛，兼咳吐腥臭脓血痰痰热阻肺 3胃脘痛：胃痛剧烈、起病急、病程短、疼痛拒按、食后痛剧实证寒、热、气滞、食积；胃脘隐痛、病程长、疼痛喜按、食后痛缓虚证胃阴虚、脾阳虚；胃癌可能：痛无规律、痛无休止、明显消瘦；胃脘、腹部剧痛暴作、压痛、反跳痛腹部脏器穿孔 4腰痛：肾虚腰痛：腰部绵绵作痛，酸软无力。寒湿腰痛：腰部冷痛沉重，阴雨天加剧。瘀血腰痛：腰部痛如针刺，固定不移，拒按。5四肢关节痛：游走性疼痛行痹风邪侵袭；冷痛、固定、不移痛痹寒邪浸淫；酸痛重着着痹湿邪浸淫 四、问耳目 1、问耳：即耳中鸣响，阻碍听觉。1实证：表现：耳鸣如潮，暴鸣声大，按之不减或新病暴聋。意义：A、肝胆火盛虚证；B、肝阳上亢；C、痰火壅结；D、气血瘀阻 2虚证：表现：耳鸣如蝉，鸣声渐小，按之可减。意义：A、肾精亏虚；B、脾气亏虚；C、肝阴、肝血亏虚 2、目眩：表现：视物旋转动乱，如坐舟车，或眼前如有花物动乱，又叫眼花。意义：A、实证：a、肝阳上亢；b、痰湿蒙窍。B、虚证：a、气血缺乏；B、肾精缺乏 3、目痛：肝火上炎剧痛难忍、面红目赤；风热上扰目赤肿痛、羞明多眵chi 一声；阴虚火旺目微痛微赤、时而干涩 五、问睡眠 1、失眠阳盛阴虚、阳不入阴 心肾不交：不易入睡。心脾两虚：睡眠易醒。胆郁痰扰：睡眠易惊。食滞胃脘：彻夜不眠 2、嗜睡阴盛阳虚、阳不出阴 湿气困脾：困倦嗜睡。脾气虚弱：饭后神疲困倦易睡。心肾阳衰：但欲寐。热入营血：神昏嗜睡。六、问饮食口味 1、口渴与饮水 反映津液盈亏、输布、寒热虚实 1口不渴饮：主寒证。2口渴多饮：实热证，消渴病，汗吐下后。3渴不多饮：阴虚口干但不欲饮，湿热口渴饮水不多，瘀血口干，但欲漱水不欲咽，痰饮渴喜热饮，饮量不多，或水入即吐。2、问食欲与食量 1食欲减退：新病食减：正气抗邪，保护性反响。久病食减：脾胃虚弱。2厌食：肝胆湿热：厌食油腻，胸胁灼痛。湿热蕴脾：厌食油腻，肢体困重、便溏不爽 3消谷善饥 消渴病：消谷善饥，形体消瘦。胃强脾弱：多食易饥，大便溏泄。3、问口味 1口淡乏味：属脾胃气虚。2口甜或粘腻：属脾胃湿热。3口中泛酸：属肝胃蕴热。4口中酸馊：属伤食。5口苦：属热证，可见于火邪为病或胆热。6口咸：多属肾病及寒证。7口涩：燥热伤津；脏腑热盛、气火上逆 七、问二便 1、问大便：1便次异常：1便秘：概念：指大便燥结，排出困难，便次减少甚那么多日不便。分类：A、热秘胃肠燥热；B、阴虚秘肠道津亏；C、冷秘寒冷肠道 2泄泻：概念：指大便稀软不成形，或呈水样，便次增多。分类：A、寒湿：水样便。B、脾虚证：大便溏稀。C、肾阳虚证：五更泻。D、伤食证：大便酸腐秽臭。E、肝郁乘脾证：痛泻。2便质异常：完谷不化：主脾虚和肾虚。溏结不调：大便时干时稀或大便先干后溏。前者为肝郁乘脾，后者为脾虚。下痢脓血：痢疾。为湿热阻滞。远血：便黑如油，先便后血。近血：便血鲜红，先血后便。3便感异常 肛门灼热：大肠湿热。排便不爽：肝郁乘脾或湿热蕴结大肠。里急后重：A、表现：腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。B、病机：湿热内阻，肠道气滞。4大便失禁：脾肾阳虚。2、小便异常 尿量异常 ：1尿量增多：虚寒证，阴虚证。消渴；2尿量减少：实热证，虚证：A、阴虚证B、阳虚证：尿少浮肿。2尿次异常：小便频数：A、下焦湿热：尿频，尿急，尿痛。B、肾气不固：小便频数而清长。C、肾阳缺乏：夜尿频多。癃闭：A、概念：a、小便不畅，点滴而出，为癃；b、小便不通，点滴不出为闭。B、总称癃闭，有虚实之别。a、实证：湿热蕴结、瘀血、结石阻塞。b、虚证：老年气虚，肾阳缺乏，膀胱气化不行。3尿感异常：小便涩痛：湿热蕴结。余沥不尽：肾气不固。小便失禁：肾气不固。遗尿：肾气不固、脾虚气陷、肝经湿热。八、问经带 1、问月经 1经期不调 月经先期：血热和气虚。月经后期：血虚和寒凝。月经前后不定期：肝气郁结，或脾肾虚损。2经量异常 月经过多：血热、气虚、瘀血阻络。月经过少：A、实证：寒凝、血瘀、痰湿。B、虚证：营血衰少、肾气亏虚、精血缺乏。3崩漏：实证：A、热伤冲任；B、瘀血阻滞；虚证：A、脾气亏虚；B、肾阳虚衰；C、肾阴缺乏。4经闭：虚证：A、肝肾缺乏；B、气血亏虚；C、阴虚血燥。实证：A、气滞血瘀；B、阳虚寒凝；C、痰湿阻滞。2、问带下 1白带：脾虚不运，寒湿下注。2 黄带：湿热下注。3赤带：肝经郁热，湿毒蕴结。第二局部第二局部 望诊望诊 一、一、望神望神 1、得神、得神 ：1表现：神志清楚，语言清晰，目表现：神志清楚，语言清晰，目光明亮。光明亮。2意义：正气充足意义：正气充足 2、失神：、失神：1表现：精神萎靡，语言错乱，两目表现：精神萎靡，语言错乱，两目晦暗。晦暗。2意义：精亏神衰。意义：精亏神衰。3、少神：、少神：1表现：精神不振、少气懒言、两目表现：精神不振、少气懒言、两目乏神。乏神。2意义：正气缺乏。意义：正气缺乏。4、假神：、假神：含义：是指是垂危病人精神暂好转的含义：是指是垂危病人精神暂好转的假象。假象。表现：表现：神志：久病重病，本已失神，神志：久病重病，本已失神，突然精神转佳，目光明亮。语声：语声卑微断续，突然精神转佳，目光明亮。语声：语声卑微断续，突然言语不休，语声清亮。突然言语不休，语声清亮。面色：原来晦暗，面色：原来晦暗，突然面红如妆。突然面红如妆。饮食：原不欲食、食少，突然饮食：原不欲食、食少，突然暴食、多食。暴食、多食。病机：精气衰竭已极，虚阳外越，病机：精气衰竭已极，虚阳外越，阴阳即将离绝。阴阳即将离绝。意义：预后凶险，为死亡前兆，意义：预后凶险，为死亡前兆，称为“回光反照或“残灯复明。称为“回光反照或“残灯复明。5、神乱：1狂躁不安：表现：狂躁妄动、胡言乱语、少寐多梦、打人骂詈、不避亲疏。病机：痰火扰心。阳证 2冷淡痴呆：表现：表情冷淡、神识痴呆、喃喃自语、哭笑无常、悲观失望。病机：痰迷心窍。阴证 3卒然昏倒：表现：突然昏到、口吐涎沫，两目上视、四肢抽搐、醒后如常。病机：肝风挟痰，闭阻清窍。4焦虑恐惧：虚证 二、望色：1、常色 含义：常色指人在正常生理状态时面部的色泽。标准色泽：红黄隐隐，明润含蓄。特征：有胃气含蓄不露；有神气光明润泽。分类：1主色：终生不变者为主色。2客色：可以发生短暂变化叫做客色。2、病色病色的特征：一为晦暗枯槁，二为鲜明暴露 3、五色主病1赤色：实热证：满面通红。虚热证：两颧潮红。戴阳证：面红如妆：面色苍白，泛红如妆，游移不定。2白色：虚证、寒证、脱血、夺气。3黄色：主脾虚、湿证。脾虚失运，气血缺乏：面色萎黄面黄肌瘦。脾虚失运，水湿内停：面黄浮虚面黄浮肿。湿热：面黄鲜明如橘子色阳黄。寒湿：面黄晦暗如烟熏阴黄。4青色 ：主寒证、痛证、气滞、血瘀、惊风。5黑色：主肾虚、寒证、水饮、瘀血。水饮、肾虚、寒湿带下：眼眶周围发黑。血瘀：面色黧黑，肌肤甲错。三、望形态 1、形体强弱 1体强：内脏坚实，气血旺盛。2体弱：内脏脆弱，气血缺乏。3体胖：体胖食少：形盛气虚，脾虚有痰。胖人多痰湿，多中风。4体瘦：形瘦能食：中焦有火。形瘦少食：脾气虚弱。骨瘦如柴：脏腑精气衰竭。瘦人多阴虚，痰火。2、望动静姿态 1坐位：坐而喜伏，少气懒言：肺虚少气。坐而喜仰，喘促多痰：肺实气逆。坐不得卧，卧那么气逆，多为咳喘肺胀，或水停于胸腹。2卧位：卧时向外，身轻自转侧：阳证、热证、实证。卧时喜向里，身重不能转侧：为阴证、虚证、寒证。蜷卧成团：阳虚畏寒，或剧痛。仰面伸足而卧：阳证热盛。3动态：局部颤抖唇、睑、指、趾：A、外感热病，动风先兆。B、内伤虚证，气血缺乏。四肢抽搐，角弓反张：热极生风，破伤风。手足蠕动：多属虚风内动。中风：卒然昏倒，不省人事，半身不遂，口眼歪斜。肝风内动 痫证：卒然昏倒，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，喉中痰鸣肝风夹痰 痹证：关节肿痛，肢体动作困难。痿证：足软弱无力，行动不灵而无疼痛。四、望头面发 一望头 1、囟门下陷：又称囟陷，多属虚证。2、囟门高突：又称囟填，多属实热证。3、囟门迟闭：骨缝不合，古称解颅，属肾气缺乏，或发育不良。4、头摇：头不能自主动摇，多为风病或气血虚衰。二望发 1