安宁共照模式在1例晚期肾癌患者中的应用.pdf

基金项目:深圳市高水平医院建设专项经费资助;深圳市 医疗卫生三名工程 项目资助(S Z S M 2 0 2 1 1 1 0 0 3)作者单位:5 1 8 1 1 6 国家癌症中心/国家肿瘤临床医学研究中心/中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院深圳医院泌尿外科通信作者:余杨,E-m a i l:1 5 7 5 4 3 2 7 9 4q q.c o m护理天地安宁共照模式在1例晚期肾癌患者中的应用吴霜 余杨 刘叶清 史颖花 李海涛 王东文d o i:1 0.3 8 7 0/j.i s s n.1 6 7 4-4 6 2 4.2 0 2 3.0 4.0 0 9 安宁疗护的宗旨是多学科团队通过多种方式控制患者的疼痛等不适症状,并给予患者心理、精神、社会全方位的支持,让临终患者“优逝”1。其基本原则是重视生命并承认死亡是一个正常过程,它既不加速死亡,也不延缓死亡。我国每年需要安宁疗护的人数约为7 5 0万2,其中仅有3%的需求者能够享受到相关服务3。在我国,安宁疗护模式分为医院、社区、居家3种模式,医院安宁疗护工作模式分为病房服务、小组服务(也称安宁共同照护,以下简称“安宁共照”)、出院延续护理服务4。安宁共照模式是指由院内安宁疗护团队与原治疗团队协作,共同为终末期患者提供安宁疗护服务5,是建立安宁疗护理念全院化,跨场域、跨科别的安宁疗护模式6。我院于2 0 2 1年对1例终末期肾癌患者实施安宁共照服务,该患者存在着严重的身体不适及灵性痛苦,安宁共照团队给予其症状控制及专科干预,现报告如下。对象与方法一、临床资料患者,男,2 1岁,2 0 1 9年9月因血尿检查发现左肾肿物行左侧肾癌根治术。2 0 1 9年1 0月行颈部淋巴结切除活检,病理考虑肾癌转移。行P E T-C T考虑骨转移瘤。靶向治疗2 0余月,免疫治疗1 6个周期后。2 0 2 1年6月出现双下肢肌力下降(肌力三级)、脐部以下皮肤感觉麻木及排尿障碍等症状。在全麻(气管插管)下行后路胸椎附件及椎管内肿瘤切除+胸椎椎管扩大减压+脊柱内固定术,术后行康复治疗。因反复发热收治我科,2 0 2 1年9月1 9日患者发热至3 9.1、血氧饱和度8 8%、呼之不应,给予床旁气管插管呼吸球囊辅助通气并转至I C U。予气管切开、机械通气3 0 h后脱机成功,转回普通病房。由于患者极度消瘦、被迫体位,并出现不可分期的压疮和双下肢水肿、气管切开后呼吸道分泌物增多,将其转至病区监护室,后患者情绪激动、烦躁不安,发生了欲拔除氧气管及气管套管等过激行为,经我科评估患者情况后予以申请安宁疗护会诊。二、评估及干预措施1.安宁疗护评估:由医院安宁共照小组(包括医生、护理人员及社工)对患者从“身、心、社、灵”4个方面进行评估,身:患者出现不可分期的压疮、痰多、双下肢水肿;心:患者无法开口表达,沟通困难;社:父母离异,与母亲生活,经济情况一般;灵:患者存在灵性痛苦。由小组内姑息科安宁疗护医师评估患者的生存期,其生存期预估在3 0 d内。2.干预措施:由医院安宁共照小组与原治疗团队管床医生及护士共同为患者制定安宁共照计划。措施如下:针对患者出现的不可分期压疮(伤口位置:骶尾部;分期:可疑深部组织损伤;大小:8.0 c m5.5 c m;基底7 5%黑色、2 5%红色;渗液少许、气味无),对于已破损处皮肤,使用生理盐水清洗,待干后涂抹造口粉+泡沫敷料覆盖,并记录患者发生压疮处皮肤情况及伤口敷料有无渗液,有渗液时及时更换;对于未破损处皮肤,使用赛肤润涂抹+泡沫敷料覆盖,护士使用软薄棉被自制“O”型棉垫,放置于患者臀下,减轻患者骶尾部压力,每2 h协助患者更换体位,避免其他部位再次发生压疮。患者由于气管插管及每日频繁吸痰,出现了恶心、刺激流泪等不适症状,可给予持续湿化房间空气,并使用冷喷仪在距离患者面部5 0 c m处予以喷雾,每日3次,每次3 0 m i n,用于稀释痰液以便于吸痰及减少吸痰次数;由芳香师指导责任护士使用香薰灯(尤加利或佛手柑精油68滴加蒸馏水1 0 m l)持续2 4 h香薰,运用想象疗法引导语并辅以音乐,减轻患者气管插管及吸痰带来的不适,持续的芳香疗法舒缓了患者精神压力,使其症状得到缓解。针对患者下肢水肿,应用香橙或柠檬精油,从脚趾至大腿方向,采用抚触、按压、环旋、推压的手法进行按摩,每日2次,每次2 03 0 m i n,患者水肿得到改善。由于气管切开后患者语言表达困难,在其病情平稳时,鼓励患者在小黑板上写下想说的话,引导其“道谢、道爱、道632现代泌尿生殖肿瘤杂志2 0 2 3年8月第1 5卷第4期 J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,A u g u s t 2 0 2 3,V o l 1 5,N o.4歉、道别”。在患者与其家属的交流中,患者表示不想放弃,如 果 再 次 出 现 病 情 恶 化,希 望 能 够 转 去I C U救治并使用免疫治疗,期待奇迹的出现。安宁共照小 组 与 家 属 商 议 后,决 定 满 足 患 者 的 愿 望。2 0 2 1年1 0月5日,患者病情再次恶化转入I C U,由安宁共照小组与I C U医生及护士组成新的照护团队,为该患者提供I C U内的安宁共照服务,包括症状控制、舒适照护、给予患者鼓励和陪伴等。灵性支持:患者病情稳定后再次转回病房,为及时发现患者病情变化,管床医生将患者转至病房监护室。此时患者出现了用手拔除氧气管及气管套管等过激行为,责任护士进一步了解后得知患者认为监护室就是即将要离世人所住的地方,想以此行为来拒绝住在监护室。经安宁共照团队的医生评估患者情况后,认为患者是因为对死亡的恐惧而引发的情绪过激,由安宁疗护专科护士与患者交谈,通过回顾过往年轻的生命历程、共情苦难,并将苦难赋予意义,同时引导家属诉说与患者共同拥有的美好回忆,肯定患者生命存在的价值,使患者情绪得到平复,再无过激行为,接受了疾病事实,并选择陪伴其母亲身边,走完最后的日子。哀伤辅导:2 0 2 1年1 0月2 1日,患者在妈妈的怀抱中离世。责任护士协助家属,对患者进行清洁、梳发、穿衣、摆位、头下垫枕等料理,其间给予哀伤辅导,引导家属释放情绪。结 果患者经过安宁共照团队3 1 d的精心照护,平静、舒适、有尊严地走完了生命最后一程,取得了较为满意的效果。讨 论本研究中,我院安宁共照团队通过对本例患者“身、心、社、灵”全方位的评估及干预,使患者的压疮得到了改善;应用芳香疗法减轻患者气管插管及吸痰带来的不适,舒缓了患者的精神压力;应用精油手法按摩使患者下肢水肿明显好转,身体症状得到缓解;通过心理疏导,使患者表达了自己的意愿,安宁共照团队协助其实现愿望;家属通过回顾过往美好回忆,肯定患者生命存在的价值,最终达到让逝者安详,让生者无遗憾的目的7。对于医护人员而言,增加了临床实践经验,提高了对终末期患者的护理能力和素养。本例安宁共照模式成功的护理经验,可有效指导对同类患者的护理。参 考 文 献1 章艳婷,钱新毅,李建军.临终患者尊严死的研究进展J.护理学杂志,2 0 2 0,3 5(7):1 5-1 8.2 李义庭,刘芳.生命关怀的理论与实践M.北京:首都师范大学出版社,2 0 1 2:1 0 6.3 王蒙蒙,徐天梦,岳鹏.我国现行安宁疗护的相关政策梳理、挑战与建议J.医学与哲学,2 0 2 0,4 1(1 4):1 9-2 2.4 谌永毅,刘宇翔.安宁疗护专科护理M.北京:人民卫生出版社,2 0 2 0:5 5-5 6.5 庄榮彬.安宁共同照顾简介J.台湾安宁疗护杂志,2 0 0 5,1 0(1):3 9-4 3.6 余杨,路虹,张颖,等.肿瘤专科医院安宁共同照护模式的探索与实践J.中国护理管理,2 0 2 1,2 1(7):9 6 6-9 7 0.7 国仁秀,陆宇晗.1例胰腺癌终末期患者的安宁疗护实践J.中华护理杂志,2 0 1 7,5 2(6):6 7 2-6 7 4.(收稿日期:2 0 2 2-1 0-2 8)(本文编辑:熊钰芬)(上接第2 1 1页)1 1 H a n C,M a T,L e i D,e t a l.E f f e c t o f u l t r a s o u n d-g u i d e d p r o x i m a l a n d d i s t a l a p p r o a c h f o r o b t u r a t o r n e r v e b l o c k i n t r a n s u r e t h r a l r e-s e c t i o n o f b l a d d e r c a n c e r u n d e r s p i n a l a n e s t h e s i aJ.C a c e r M a n a g R e s,2 0 1 9,1 1:2 4 9 9-2 5 0 5.1 2 祝子清,何露,伍庄,等.经尿道等离子“V”型电极膀胱肿瘤整块切除术的临床研究(附2 9例报告)J.现代泌尿生殖肿瘤杂志,2 0 1 8,1 0(3):1 3 2-1 3 5.1 3 黄诗桥,马勇,王尚任,等.经尿道等离子针状电极膀胱肿瘤整块切除术的疗效观察J.中华泌尿外科杂志,2 0 1 7,3 8(5):3 8 7-3 9 0.1 4 宋晓东,刘卓,马礼坤,等.水刀在泌尿外科手术中的应用初探J.现代泌尿生殖肿瘤杂志,2 0 1 5,7(3):1 3 2-1 3 5.1 5 张翼飞,梁朝朝,施浩强,等.整块剜除术治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤J.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2 0 1 6,1 0(6):1 1-1 4.1 6 王敏捷,王尉,胡卫列,等.经尿道等离子膀胱肿瘤切除术中经膀胱黏膜下注射吉西他滨治疗非前壁的非肌层浸润性膀胱癌J.中国微创外科杂志,2 0 1 6,1 6(8):6 8 9-6 9 3.1 7 杨成林,王尉,肖远松,等.肿瘤基底黏膜下吉西他滨溶液扩张辅助1 4 7 0 n m激光经尿道膀胱肿瘤整块切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌J.实用医学杂志,2 0 1 9,3 5(1):6 1-6 5.1 8 宋兆录,刘镇,彭传真,等.术中黏膜下注射与术后即刻灌注吡柔比星预防表浅性膀胱癌术后复发的疗效比较J.现代泌尿外科杂志,2 0 1 1,1 6(1):4 5-4 6.1 9 黄友锋,张家彬,刘昌明,等.绿激光汽化术联合吡柔比星灌注化疗治疗非肌层浸润性膀胱癌临床观察J.山东医药,2 0 1 6,5 6(4):5 4-5 6.(收稿日期:2 0 2 2-0 8-0 5)(本文编辑:刘倩倩)732现代泌尿生殖肿瘤杂志2 0 2 3年8月第1 5卷第4期 J C o n t e m p U r o l R e p r o d O n c o l,A u g u s t 2 0 2 3,V o l 1 5,N o.4