NIHSS评分对急性大血管闭塞型卒中患者机械取栓后再通的预测价值.pdf

心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期摘要目的探讨美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分对急性大血管闭塞型卒中患者机械取栓（MT）后再通的预测价值。方法选取 2016 年 9 月至 2020 年 10 月在浙江大学医学院附属第二医院接受 MT 治疗的急性大血管闭塞型卒中患者 211 例为研究对象，比较 MT 后血管再通与未通患者的临床资料，采用多因素 logistic 回归分析急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的影响因素，绘制 ROC 曲线分析 NIHSS 评分对急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的预测效能。结果术后血管再通（改良脑梗死溶栓分级 2b3 级）189 例，未通 22 例。与血管未通患者比较，MT 后血管再通患者 NIHSS 评分更低，手术时间更短，预后良好率更高，3 个月后死亡率更低，差异均有统计学意义（均 P0.05）。NIHSS 评分（OR=0.803，95%CI：0.8400.970，P0.05）、手术时间（OR=0.985，95%CI：0.9740.996，P0.05）是急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的独立影响因素。NIHSS 评分预测急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的 AUC、截断值、灵敏度和特异度分别为 0.549、19 分、0.566 和 0.591。结论NIHSS 评分对急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通具有一定的预测价值，可考虑与其他因素整合建立新的预测模型。关键词机械取栓；血管再通；美国国立卫生研究院卒中量表；急性缺血性脑卒中Predictive value of NIHSS score for reperfusion after mechanical thrombectomy in patients with acute large vessel occlusionstrokeFENG Xiaoming,CAI Lingxin,QIAN CongFirst-authors address:Department of Neurosurgery,the First Hospital of Jiaxing,Jiaxing 314001,ChinaCorresponding author:QIAN Cong,E-mail:AbstractObjectiveTo investigate the predictive value of National Institutes of Health stroke scale(NIHSS)scorefor recanalization in patients with acute large vessel occlusion stroke after mechanical thrombectomy(MT).MethodsAtotal of 211 patients with acute large vessel occlusion stroke who received MT at the Second Affiliated Hospital ofZhejiang University School of Medicine from September 2016 to October 2020 were selected.The clinical data ofpatients with vascular recanalization(reperfusion)after MT were compared with those without recanalization.Multivariablelogistic regression was used to analyze the influencing factors of recanalization after MT in patients with acute largevessel occlusion stroke,and ROC curve was drawn to analyze the predictive efficacy of NIHSS score for recanalizationafter MT in patients with acute large vessel occlusion stroke.ResultsRecanalization(modified thrombolysis in cerebralinfarction 2b-3)was achieved in 189 patients,while no recanalization was achieved in 22 patients.Compared topatients without recanalization,those with postoperative vascular recanalization had significantly lower NIHSS scores,shorter surgical times,higher rates of favorable outcomes,and lower mortality rates at three months later(all P0.05).NIHSS score(OR=0.803,95%CI:0.840-0.970,P0.05)and operation time(OR=0.985,95%CI:0.974-0.996,P0.05)were independent influencing factors for recanalization after MT in patients with acute large vessel occlusion stroke.TheAUC,cut-off value,sensitivity and specificity of NIHSS score in predicting recanalization after MT in patients with acuteNIHSS 评分对急性大血管闭塞型卒中患者机械取栓后再通的预测价值冯小明蔡玲欣钱聪荫论著DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2023.5.2022-4960基金项目：国家自然科学基金项目（81701152）作者单位：314001嘉兴市第一医院神经外科（冯小明）；浙江大学医学院附属第二医院神经外科（蔡玲欣、钱聪）通信作者：钱聪，E-mail：449心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期机械取栓（mechanical thrombectomy，MT）是目前临床上治疗急性缺血性脑卒中（acute ischemicstroke，AIS）的一线治疗方法1。快速、成功的血管再通有助于恢复血流灌注，改善患者神经功能预后2-3。研究表明，与未再通患者相比，血管再通患者具有更高的预后良好率，且不增加脑出血的风险4。但是哪类患者更易实现血管再通，且如何提高 MT 后患者再通率尚存在争议。临床上常以改良脑梗死溶栓分级（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTI-CI）2b3 级作为血管再通的评估标准。研究表明，发病至接受治疗时间、血管闭塞部位、血栓性质等与MT 后血管再通有关5-7，而美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分与再通的关系尚未完全明确。NIHSS 是临床上应用较为广泛的半定量评分系统8，能评估脑卒中发病时神经功能缺损程度，通常入院时NIHSS 评分越高的患者病情越严重，预后也更差9。因此，本研究就 NIHSS 评分对急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的预测价值作一探讨，现将结果报道如下。1对象和方法1.1对象选取 2016 年 9 月至 2020 年 10 月在浙江大学医学院附属第二医院接受 MT 治疗的急性大血管闭塞型卒中患者 211 例为研究对象，其中男129 例，女 82 例；年龄 2492 岁，中位年龄 69（63，77）岁；入院时 NIHSS 评分 14（11，18）分。纳入标准：（1）AIS 的诊断符合 中国 AIS 诊治指南 2014相关标准10；（2）均经头部 CT 血管成像和（或）MR血管成像检查证实存在大血管闭塞；（3）年龄18 岁；（4）均行静脉溶栓桥接治疗，由固定的 2 位神经介入医生行 MT。排除标准：（1）急诊头颅 CT 检查提示存在脑出血或早期大面积脑梗死；（2）既往有颅内出血史，或近 90 d 有明确的颅脑损伤史；（3）近 1 个月有明确的消化系统或泌尿生殖系统出血史，或有较大的外科手术史；（4）存在严重的心、肝、肾功能不全，或合并严重的糖尿病（空腹血糖22 mmol/L）；（5）存在凝血功能障碍；（6）病历资料或影像学检查结果缺失。本研究经浙江大学医学院附属第二医院医学伦理委员会审查通过批准文号：（2021）伦审研第（0484）号，所有患者或家属知情同意。1.2方法1.2.1资料收集收集患者性别、年龄、病因、入院时血压、空腹血糖、NIHSS 评分、用药情况、基础疾病、既往病史、吸烟情况、发病至接受治疗时间、手术时间、血管再通情况及预后指标。（1）采用 NIHSS 评估患者病情严重程度和神经功能，内容包含 11 个项目，总分 42 分，评分越高表示病情越严重。（2）采用mTICI 评价 MT 后血管再通情况：无灌注为 0 级；仅微量血流通过闭塞段，极少或无灌注为 1 级；前向血流部分灌注小于一半下游缺血区为 2a 级；前向血流部分灌注大于一半下游缺血区为 2b 级；前向血流完全灌注下游缺血区为 3 级。本研究将 mTICI 2b3 级定义为血管再通。（3）采用改良 Rankin 量表（modi-fied Rankin scale，mRS）评估术后 3 个月临床结局，本研究将 mRS 评分 02 分定义为预后良好，记录术后 3 个月死亡情况。1.2.2MT 治疗排除禁忌证后，所有患者在全麻下行 MT；待股动脉穿刺后快速行颅脑数字减影血管造影检查，以评估血管闭塞情况、侧支循环代偿情况和操作路径。使用球囊导引导管、6 F/8 F 普通导引导管或 90 cm 长鞘管通过股动脉上行至患侧颈总动脉，在 Synchro2 微导丝的引导下将 Rebar18 微导管穿过血栓到达闭塞远端位置，以少量对比剂超选择造影确认微导管位置；使用 0.9%氯化钠溶液冲洗微导管内的对比剂后，通过微导管送入 Solitaire 支架装置；释放支架后造影评估支架位置及张开程度，待支架到位后放置 510 min，使支架在血栓内完全张开；将充分张开的支架装置与微导管一起轻轻拉出体外，期间导引导管持续负压抽吸控制血流。取栓终点为闭塞血管再通，数字减影血管造影检查显示闭塞远端血管显影较好。为最大程度地降低血管内皮损伤的风险，最多取栓 3 次。此外，对于术中发现颈动脉重度狭窄或颅内动脉重度狭窄引起本次大血large vessel occlusion stroke were 0.549,19,0.566 and 0.591,respectively.ConclusionNIHSS score has a certainpredictive value for post-MT recanalization in patients with acute large vessel occlusion stroke,and it can be consideredto integrate with other factors to establish a new predictive model.Key wordsMechanical thrombectomy;Vascular recanalization;National Institutes of Health stroke scale;Acute is-chemic stroke450心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期管闭塞的患者，手术医生根据具体病情实施颈动脉球囊成形术、颈动脉支架植入术、颅内动脉球囊成形术、颅内动脉支架植入术。术后 24 h 复查头颅 CT 排除脑出血后，予抗血小板药物治疗；常规予清除自由基、保护脑细胞、扩充血容量等治疗；复查血常规、凝血功能和肾功能。出院后定期随访。1.3统计学处理采用 SPSS 25.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料组间比较采用 字2检验。急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的影响因素采用多因素logistic 回归分析。绘制 ROC 曲线分析 NIHSS 评分对急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的预测效能。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1MT 后血管再通与未通患者临床资料比较MT 后血管再通 189 例，未通 22 例。与未通患者比较，MT 后血管再通患者 NIHSS 评分更低，手术时间更短，术后 3 个月预后良好率更高，术后 3 个月死亡率更低，差异均有统计学意义（均 P0.05）；MT 后血管再通与未通患者在性别、年龄、病因、收缩压、空腹血糖、抗血小板药物使用、抗凝药物使用、吸烟比例、既往卒中史、发病至接受治疗时间以及合并心房颤动、高血压、糖尿病、高血脂的比例等方面比较，差异均无统计学意义（均 P0.05），见表 1。2.2急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的影响因素分析将差异有统计学意义的 2 个因素（NIHSS 评分、手术时间）为自变量，以是否成功再通为因变量进行多因素 logistic 回归分析，结果显示NIHSS 评分（OR=0.803，95%CI：0.8400.970，P0.05）、手术时间（OR=0.985，95%CI：0.9740.996，P0.05）是急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的独立影响因素。2.3NIHSS 评分对急性大血管闭塞型卒中患者 MT后再通的预测效能NIHSS 评分预测急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的 AUC、截断值、灵敏度和特异度分别为 0.549、19 分、0.566 和 0.591，见图 1。3讨论AIS 治疗的目的是快速实现脑组织的再灌注11。支架取栓装置能通过与血管壁的挤压移动血栓来恢复血流，将血栓捕获到支架间隙再一同撤出12-13。然而，取栓失败、未能实现血管再通的患者往往神经功能缺损较为严重，且预后较差14。研究表明，在亚裔人群中，颅内动脉粥样硬化性狭窄引起的脑梗死占比更高15，相较于心源性栓塞的血管再通率更低16-17。临床资料性别（男/女，n）年龄（岁）病因n（%）大动脉粥样硬化心源性栓塞原因不明收缩压（mmHg）空腹血糖（mmol/L）NIHSS 评分（分）抗血小板药物使用n（%）抗凝药物使用n（%）心房颤动n（%）高血压n（%）糖尿病n（%）高血脂n（%）既往卒中史n（%）吸烟n（%）发病至接受治疗时间（min）手术时间（min）术后 3 个月预后良好n（%）术后 3 个月死亡n（%）注：MT 为机械取栓；NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表；1 mmHg=0.133 kPa表 1MT 后血管再通与未通患者临床资料比较血管未通（n=22）12（54.55）69（62，80）12（54.55）9（40.91）1（4.54）147.616.27.82.317（12，20）4（18.18）013（59.09）16（72.73）6（27.27）1（4.55）26（20.16）2（9.09）294（142，405）96（67，120）2（9.09）10（45.45）血管再通（n=189）117（61.90）68（62，79）93（49.21）88（46.56）8（4.23）143.217.77.11.514（11，18）29（15.30）19（10.05）116（61.38）121（64.02）27（14.29）3（1.59）10（12.20）25（13.23）297（185，363）76（60，93）80（42.33）27（14.29）P值0.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.05注：MT 为机械取栓；NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表图 1NIHSS 评分预测急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的 ROC 曲线1.00.80.60.40.200.250.500.751.001-特异度NIHSS 评分参考线451心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期因此，寻找一种能预测 AIS 患者 MT 后能否成功血管再通的灵敏指标，以便于及时采取有效措施提高再通率，是临床上亟待解决的问题。本研究结果显示，急性大血管闭塞型卒中 MT后血管再通的患者术后 3 个月预后良好率更高，死亡率更低，与相关研究结果一致18-19。NIHSS 是评估卒中严重程度的半定量评分系统9，能实现床边快速评估8。本研究结果显示，急性大血管闭塞型卒中MT 后血管再通患者 NIHSS 评分明显低于未通患者；多因素 logistic 回归分析结果提示 NIHSS 评分（OR=0.803）是急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的独立影响因素。一项纳入 484 例行取栓治疗的AIS 患者研究表明，NIHSS 评分8 分的轻度脑卒中患者临床预后更好，血管再通率较高20。但是，这并不意味着轻度脑卒中患者适合行 MT 治疗，因为NIHSS 评分较低的患者一般预后较好，从 MT 和血管再通中的获益较少21，同时要考虑到介入治疗本身存在的风险和可能并发症22。NIHSS 评分较高的患者往往血栓体积较大，易阻塞重要的大血管和分支血管23，因此清除血栓并实现再通的难度较大24。此外，NIHSS 评分较高的患者通常侧支循环较差25-26，即使清除了血栓也可能无法实现功能预后良好27。为进一步探讨 NIHSS 评分与 MT 后血管再通的关系，本研究绘制 ROC 曲线分析了 NIHSS 评分对急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通的预测效能，结果显示 AUC、截断值、灵敏度和特异度分别为0.549、19 分、0.566 和 0.591，说明 NIHSS 评分具有一定的预测效能，NIHSS 评分19 分提示 MT 后血管再通率较低，可根据患者实际情况考虑采取球囊扩张、支架辅助或使用抗血小板药物等措施，以提高再通率28。AUC0.7 说明预测效能较低，但考虑到影响 MT 的因素较多，而 NIHSS 评分只是其中之一，故今后可将 NIHSS 评分与其他因素整合建立新的预测模型，以提高预测模型的灵敏度和特异度。目前有学者将影像学检查显示的半暗带和核心梗死灶作为决定是否行血管内治疗的重要因素29；但也有学者认为只有在能实现再通的情况下，半暗带的存在意味着治疗获益和良好预后，在未能实现再通的患者中，半暗带会发展成梗死灶且与不良预后有关30-31。因此，NIHSS 评分较高的患者即使行 MT 治疗，也可能因未实现血管再通而导致预后不良。对于这类患者取栓，临床医生应高度注意，术中应积极使用多种方法，如球囊成形术和（或）支架植入术，以及药物治疗（肝素化或替罗非班等药物维持血管再通），从而实现患者的良好预后。综上所述，NIHSS 评分对急性大血管闭塞型卒中患者 MT 后再通具有一定的预测价值，可考虑与其他因素整合建立新的预测模型。参考文献1中国卒中学会,中国卒中学会神经介入分会,中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组.急性缺血性卒中血管内治疗中国指南 2018J.中国卒中杂志,2018,13(7):706-729.DOI:10.3969/j.issn.1673-5765.2018.07.014.2van den Berg LA,Dijkgraaf MGW,Berkhemer OA,et al.Two-yearoutcome after endovascular treatment for acute ischemic strokeJ.NEngl J Med,2017,376(14):1341-1349.DOI:10.1056/NEJMoa1612136.3Desilles J,Consoli A,Redjem H,et al.Successful reperfusion withmechanical thrombectomy is associated with reduced disability andmortality in patients with pretreatment diffusion-weighted imaging-alberta stroke program early computed tomography score 6 J.Stroke,2017,48(4):963-969.DOI:10.1161/strokeaha.116.015202.4den Hartog S,Zaidat 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