DRG低倍率病例的特征、产生原因与优化建议：以肿瘤专科医院RG13分组为例.pdf

药学与临床研究药事PharmaceuticalandClinicalResearch管理DRG低倍率病例的特征、产生原因与优化建议：以肿瘤专科医院RG13分组为例柳嘉玮1,徐思露,张江苏省肿瘤医院江苏省肿瘤防治研究所南京医科大学附属肿瘤医院1药学部；2 财务处，南京2 10 0 0 9倩,白兆石1,季?花2,魏继福1摘要目的：探究肿瘤患者的疾病诊断相关分组(DRG)低倍率病例的特征及产生原因，提出DRG支付机制优化建议，为推动DRG付费工作高效健康发展提供参考。方法：回顾性分析江苏省肿瘤医院DRG-RG13（恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗，伴并发症或合并症）分组的患者医疗信息，分析低倍率病例产生原因。结果：RG13分组的低倍率病例区别于正常倍率病例的指标包括癌症病种、平均住院天数、平均住院费用、医疗费用结构等；其中医疗费用中药品费用差异最大，低倍率病例的药品费用约为正常倍率的1/4。患者自备药品使用、抗肿瘤治疗方案简单致住院时间短、患者参与临床试验等药物治疗行为可导致低倍率病例的发生。结论：优化院内药品目录，严格管理自备药品使用，积极推行日间化疗和细化DRG分组方案是减少RG13分组的低倍率病例产生的可行措施。关键词诊断相关分组；低倍率病例；肿瘤治疗中图分类号R95文献标志码A文章编号16 7 3-7 8 0 6(2 0 2 3)0 4-36 9-0 5我国恶性肿瘤发病率逐年升高，患者与医保系统的医疗负担日益加重，如何建立高效的医保支付机制一直是医保改革的重点。2 0 2 2 年1月，响应中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，南京市医疗保障局发布了南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG)点数法付费暂行办法，并根据病例住院费用与全市疾病诊断相关分组(di-agnosis relatedgroup,DRG)平均费用水平的倍率关系定义了高倍率病例、低倍率病例和正常倍率,其中低倍率病例系指住院总费用低于平均费用0.4倍的病例2。低倍率病例比例指标旨在防范可能出现的医疗服务不足，是进一步实现医保精细化管理、推进DRG付费改革进程的重要环节。随着抗肿瘤治疗技术和多种治疗手段的快速发展，靶向、免疫药物治疗已成为癌症治疗的新模式，使众多患者获益。DRG-RG13分组为“恶性增生性疾患的靶向、免疫治疗，伴并发症或合并症”,是肿瘤靶向或免疫治*基金项目江苏省药学会-奥赛康医院药学科研基金（A202202)；南京药学会一常州四药医院药学科研基金(2 0 2 2 YX014)；江苏省肿瘤医院院基金项目(ZG202102)作者简介柳嘉玮，女，在读硕士E-mail:*通信作者魏继福，男，教授E-mail:季花，女，正高级会计师E-mail:收稿日期2023-03-08修回日期2 0 2 3-0 7-0 8疗最常见的DRG分组之一。目前诸多研究均以高倍率病例为研究重点，抽样数据从3 6 个月不等3,4。本研究对本院 DRG-RG13 分组病例进行分析,以低倍率病例为重点研究对象，比较其与正常倍率病例的特征,分析低倍率病例产生原因，提出相关优化建议,为推动DRG付费工作高效健康发展提供参考。1资料与方法1.1资料来源依据南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费暂行办法，本研究以本院进行肿瘤靶向或免疫治疗并产生住院医疗费用的南京市基本医疗保险参保患者为研究对象，收集出院日期为2 0 2 2 年5月1日7 月3 1日且分组为DRG-RG13患者的病案信息、病历记录、医嘱记录、医保结算信息和药品费用等医疗资料。1.2石研究方法利用Excel2020对数据进行整理；利用SPSS25.0软件，按不同倍率分组统计患者的病种、住院天数、平均费用、各类医疗费用等，进行描述性分析、t检验、卡方检验和单因素方差分析,P 3指有统计学差异自备药品日间病房可日间就医1607P=0.97814020120281000.00080600.002400.0002000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.3260.4570.000低倍率（n=271）5.1-5.1-6.36.32.0-2.0-1.01.0-3.33.3-1.61.60.1-0.11.3-1.32.0-2.00.4-0.42.5-2.5-0.90.90.9-0.9-5.15.1-1.61.6-3.33.3临床试验20143121332563595月6月月份图1RG13低倍率病例原因分析本合理，患者自备药品费用不计人住院费用，是导致该患者医疗费用低于平均费用的主要原因。3.2抗肿瘤治疗方案简单，住院时间短案例二：患者,女，35岁，人院诊断为HER2阳性乳腺癌(pTMN:T2N1MO)伴糖尿病和1级骨髓抑制，新辅助化疗后术后评估达到病理完全缓解，本次入院拟行辅助治疗。患者入院后予以HP方案（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗)治疗，未予实验室检查或影像学检查，于当日中午出院。该患者的主要诊断编码为“Z51.807恶性肿瘤术后靶向治疗”，主要操作编码为“99.2 8 0 0 0 0 6 分子靶向治疗”，伴骨髓抑制,DRG分组RG13合理。该患者根据中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南(2 0 2 2 年版）,新辅助治疗后达到病理完全缓解的HER2阳性患者可选择HP方案进行辅助治疗，使用期间应当每3个月检测心功能来预防心脏不良反应性事件的发生8。该患者在本次人院前3天已完成心功能检测、血液学检查和影像学检查并予37132687月2023Aug;31(4)DRG低倍率病例的特征、产生原因与优化建议：以肿瘤专科医院RG13分组为例以升白治疗，本次人院后无需重复检查，治疗过程规范合理。与正常病例相比,该患者住院期间无检查项目，且住院时间短,导致了低倍率病例的产生。3.3患者参与药物临床试验案例三：患者，男，44岁，人院诊断为直肠癌伴骨转移。2 0 2 2 年3月人组一项“比较A140和爱必妥联合mFOLFOX6一线治疗RAS野生型转移性结直肠癌”的期临床研究，研究过程中出现头面部皮疹1级不良反应、血小板降低1级不良反应和丙氨酸氨基转移酶升高1级不良反应，本次人院拟继续进行临床试验的用药与各项检查。该患者的主要诊断编码为“Z51.801恶性肿瘤靶向治疗”，主要操作编码为“9 9.2 8 0 0 0 0 6 分子靶向治疗”，存在多种并发症,DRG分组RG13合理。该患者参与药物临床试验，而患者依规无需支付试验用药物费用和相关的检查化验费用19.10 。与正常病例相比，参与临床试验的患者只需承担部分辅助用药、耗材和医疗服务费用，远低于该病组的平均费用，从而产生低倍率病例。4讨论与建议2019年10 月，为建立国家统一的分组操作指南，逐步形成有中国特色的DRG付费体系，国家医疗保障局发布了国家医疗保障DRG分组与付费技术规范（下称技术规范）和国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案并于2 0 2 1年6 月修订了CHS-DRG细分组方案（1.1版）,对部分核心分组予以修改，同时重新测算并发症合并症表，以更好适应临床实际应用情况。技术规范指出DRG付费体系适用于诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的急性住院病例，不适用于门诊病例、康复病例、长期住院病例和资源消耗及治疗结果变异巨大(如精神类疾病)的病例。2 0 2 2 年1月，依据CHS-DRG细分组方案（1.1版）,南京市正式实施DRG付费方式改革，DRG结算应用于参保人在DRG付费试点定点医疗机构发生的应由医疗保险基金支付的住院费用，并结合DRG分组及付费运行管理情况，建立DRG分组动态调整机制。本院在执行南京市DRG付费政策的过程中，严格遵守相关规范文件，产生住院医疗费用的南京市基本医疗保险参保患者均需人组DRG，患者自备药、日间病房住院治疗和参与临床研究可能导致该院DRG-RG13分组低倍率病例产生。本研究基于对DRG-RG13分组低倍率病例分析结果，为DRG在肿瘤专科医院的合理、高效实施提出如下建议。3724.1优化院内药品目录，严格管理自备药品使用该院2 0 2 2 年57 月DRG-RG13分组的低倍率病例中约7 0%的患者住院期间使用的抗肿瘤药物为自备药品，提示患者自备药品使用为RG13分组低倍率病例产生的主要原因。自备药品是指住院患者从外院或者药店购买后带入医院，并在住院期间需要使用的药品叫。目前抗肿瘤药物市场竞争激烈，众多新药上市，经典药物的仿制药品种较多，院内药品目录存在一定滞后性。但对于临床急需、外购频繁的部分药物，医院可基于药品临床综合评价结果，适当丰富院内药品目录，保证抗肿瘤药物的可及性,合理减少患者院外购药。医疗机构需严格管理自备药品使用，取得惠者或家属书面同意，使用情况记人病历，在院抗肿瘤药品原则上不予院外购药。4.2禾积极推行日间化疗，合理配置医疗资源低倍率病例医疗行为分析结果表明，部分患者治疗方案简单，病情稳定，可采用维持治疗，住院期间无辅助检查，仅行药物治疗，易形成低倍率病例。医院须积极推进日间化疗的开展，在对后续拟入院行化疗、靶向或免疫治疗的患者综合评估后，将抗肿瘤治疗方案简单病人的住院收治转化为日间病房治疗，通过口服途径进行药物治疗的患者可转化为门诊治疗,将医院床位多用于首次入院的新发肿瘤患者、外科手术患者及疑难肿瘤患者,减少低倍率病例的产生，满足更多患者的就医需求，促进医院整体病例组合指数 CMI 的提升12 另一方面，DRG付费需合理制定日间化疗医保支付标准，使该支付标准可反映日间化疗的平均费用，或将日间化疗独立进行分组，依据时间和费用指数及权重，科学制定医保支付标准，保障日间化疗效率和服务质量。4.3优化 DRG 基准点数计算,细化 DRG 分组方案该院DRG-RG13分组低倍率病例的平均住院天数明显短于正常倍率病例，且入院次数相对更多，平均住院费用通常低于平均水平。部分城市综合考虑了住院天数对DRG付费的影响，如浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法指出，在计算平均床日限额时，应充分考虑年度累计住院时间,并将平均床日限额和住院天数纳人基准点数的计算13,提示在后续的DRG评价中,可综合考虑住院天数对基准点数的影响。另一方面,该院部分DRG-RG13分组低倍率病例涉及抗肿瘤药物临床试验，通常需要患者住院接受治疗且无需付费或仅需缴纳较少的费用，目前DRG分组中尚无临床试验相关分组，建议进一步完药学与临床研究药事PharmaceuticalandClinical Research管理善DRG分组器,为临床试验患者增加合适的DRG组别，确保该类病例获得足够的偿付,改善整体预后。参考文献1】李乐乐，李怡璇。我国医保支付方式改革的治理路径分析一基于DRG与DIP的机制比较J.卫生经济研究,2022,39(9):43-8.2 南京市医保局关于印发南京市基本医疗保险按疾病诊断相关分组(DRG)点数法付费办法的通知EB/OL(2022-01-05)2023-02-03.http:/ 0 2 3,14(2):2 0-5.4纪门，孔旭辉，黄秀芹，等.DRG高倍率病例特征分析及管理建议J。卫生经济研究，2 0 2 3，40(1)：7 8-8 2.5 国家药品监督管理局.国家药监局附条件批准注射用维迪西妥单抗上市EB/0L(2021-06-09)2023-02-03.https:/ J,LIUY,ZHANG Q,et al.RC48-ADC,aHER2-targeting antibody-drug conjugate,in patientswith HER2-positive and HER2-low expressing advancedor metastatic breast cancer:A pooled analysis of twostudiesJ,J Clin Oncol,2021,39(15_suppl):1022.Characteristics,Causes and Optimization Suggestions of Low-rate Cases inDRG Payment:the Example of RG13 Grouping in a Cancer Hospital*LIU Jiawei,XU Silu,ZHANG Qian,BAI Zhaoshi,JI Hua,WEI Jifu*Department of Pharmacy;2Department of Finance,Jiangsu Cancer Hospital&Jiangsu Institute of CancerResearch&the Afiliated Cancer Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210009,ChinaABSTRACT Objective:To investigate the characteristics and causes of low-rate cases under thediagnosis-related groups(DRGs)among cancer patients,and to propose the optimization of DRG paymentmechanism to provide a reference for promoting the efficient and healthy development of DRG payment.Methods:The medical information of patients in the DRG-RG13 subgroup(targeted,immunotherapy formalignant proliferative disorders with complications or comorbidities)of Jiangsu Cancer Hospital wasretrospectively analyzed,and the investigators independently conducted an analysis of the causes of low-ratecases and discussed them in a unified way.Results:DRG low-rate cases in the RG13 subgroup werestatistically different from DRG normal-rate cases in terms of cancer disease type,average hospitalization time,average hospitalization expenses,and composition of medical expenditure.Among the medical expenditure,thedifference in drug expenses is the largest,and the drug expenses for low-rate cases are about 1/4 of thenormal rate.Drug therapy behaviors such as use of medicines brought into hospital by patients,simple anti-tumor regimens leading to short hospital stays,and patient participation in clinical trials could cause theoccurrence of low-rate cases.Conclusion:Optimizing the hospital drug catalogue,strictly managing the use ofmedicines brought into hospital by patients,actively implementing daytime chemotherapy and refining DRGgrouping scheme are feasible measures to reduce the occurrence of low-rate cases in the RG13 subgroup.KEY WORDS Diagnosis related group;Low-rate cases;Oncology treatment7HU N,LUO Y,WANG J,et al.Abstract P3-12-02:Anlotinib in pre-treated metastatic HER2-negativebreast cancer:A phase II,single-arm clinical studyJ.Cancer Research,2020,80(4_Supplement):P3-12-02.8 中国临床肿瘤学会指南工作文员会中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南2 0 2 2 M.北京：人民卫生出版社,17 7-2 34.9国家药品监督管理局，国家卫生健康委员会.关于发布药物临床试验机构管理规定的公告EB/0L.(2019-11-29)2023-02-03.http:/ http:/ 彭磷基.国际医院管理标准(JCI)中国医院实践指南(2版)M.北京：人民卫生出版社，2 0 17:36 7.12 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