北京协和医院青年神经外科医师显微操作培训的探索和应用.pdf

协 和 医 学 杂 志 ，基金项目：中央高校基本科研业务费教师项目（）；中国博士后科学基金面上项目（）引用本文：郭晓鹏，张笑，邢浩，等 北京协和医院青年神经外科医师显微操作培训的探索和应用 协和医学杂志，（）：教学与科研北京协和医院青年神经外科医师显微操作培训的探索和应用郭晓鹏，张 笑，邢 浩，王世帅，姚 勇，魏俊吉，马文斌，王 裕，高 俊中国医学科学院北京协和医院神经外科，北京 通信作者：王 裕，：高 俊，：【摘要】显微操作技术是神经外科医师的必备技能，对术者的手眼协调及精细操作能力均提出了极高要求，故对临床经验尚不丰富的青年医师进行系统化显微操作技能培训势在必行，但目前国内尚缺乏统一的培训方案。北京协和医院神经外科基于临床需求，探索性制定了一体化、沉浸式、高强度的神经外科显微操作技能培训班，涵盖了显微操作器械使用及纱布孔缝合、人工血管吻合、翅中动脉吻合、显微磨钻使用等与临床实践密切相关的培训课程。自 年 月以来，期共 名学员完成了培训并均通过考核，且其中 名学员获得显微操作主刀医师的认可。初步数据表明该培训班对快速提升青年神经外科医师的显微操作技术具有一定帮助，为后续开展显微操作技术相关培训提供了参考。【关键词】神经外科；显微操作训练；青年外科医师；北京协和医院【中图分类号】；【文献标志码】【文章编号】（）：，：，：，：【】，北京协和医院青年神经外科医师显微操作培训的探索和应用 ，【】；：（）；（），（）：以术中显微镜为标志的显微神经外科是现代神经外科的重要里程碑，将神经外科带入了一个崭新的发展阶段。术中显微镜可将神经及血管组织放大数十倍，使得视野更为清晰，组织分离、止血、缝合等操作更为精准，显著提高了脑血管病、神经肿瘤、颅底疾病及脊髓疾病等手术的成功率并缩短了手术时间，故显微操作技能是现代神经外科手术中必须掌握的一项基本技能，但该操作亦对术者的手眼协调及精细操作能力提出了极高要求。对于低年资神经外科医师或未培训的高年资医师，系统性显微操作训练意义重大。既往多项报道已证实，神经外科显微操作技术可通过规范化培训被临床医师所掌握。在国外，所有神经外科医师均需接受显微操作相关培训，但国内仅有少数大型神经外科中心建立了显微操作培训实验室，其普及性有待提高。此外，国内神经外科显微操作培训的时间普遍较长且多数需要脱产，给临床工作带来了诸多不便，而国际上已有多家中心开展了短时程、高强度的神经外科显微操作培训且效果得到了证实。作为国家住院医师规范化培训示范基地，北京协和医院神经外科近年来一直致力于专培医师显微操作培训的探索，并于 年 月启动北京协和医院神经外科显微操作技能培训班（下文简称“培训班”）筹备工作，组建了一支专业化的教学师资队伍，配置了多样化的显微培训器械及材料，建立了一套系统化、高强度的显微技能培训体系，以期通过短期密集化培训使学员快速达到神经外科术中显微操作的准入水平。年 月起该培训班开始招收学员，截至目前已完成 期共 名学员的培训，经考核效果显著，现将具体培训方案、教学成果报告如下，以期为其他中心的神经外科显微操作培训提供借鉴。北京协和医院神经外科医师显微操作培训方案 培训内容与教学目标培训班由北京协和医院神经外科及教育处主办，强生医疗专业教育学院进行部分承办。培训班分为两部分：第一部分为神经外科显微操作概况介绍和显微操作初体验，旨在促进有显微操作培训需求的医师对该培训班进行快速了解并确定后续培训意向；第二部分为显微操作的系统化培训，是培训体系的核心部分，包括 项课程：显微器械识别及纱布孔缝合、显微人工血管吻合、显微在体血管吻合以及显微磨钻系统使用。每周 项课程，周完成所有课程，具体的课程设置及教学目标见表。培训地点与设备、对象及师资力量 培训地点和设备器材第一部分课程培训地点为强生医疗专业教育学院二层神经外科显微操作训练室，设备包括：手术显微镜（蔡司 系列）、显微操作器械套装（迈跃医疗）、人工显微模拟血管（迈跃医疗，内径，壁厚 ，长 ）及各式缝线（爱惜康 系列，、）等；第二部分课程培训地点为北京协和医院教学楼四层神经外科操作技能室，内设显微操作训练系统（包括显微镜及电子显像系统，刀峰 系列）、显微操作器械套装（刀峰及迈跃医疗）、显微磨钻系统（刀峰 系列）、人工血管（刀峰 系列，内径 及，长 ）、一次性无菌纱布、鸡翅中、鸡蛋、各式缝线（爱惜康 系列，、；灵桥，）等。其中显微操作套装内包含的器械：显微持针器、显微组织镊、显微剪（直 弯头）、血管夹（单 双头）、尖刀、圆刀、显微注射针头（尖 钝头）、组织剪、线剪、持针器、止血钳、齿镊、平镊等。培训对象培训班秉承“小而精”的教学理念，每期仅招收 名学员，旨在使学员在训练中可随时获得带教老师的帮助，以全面掌握显微操作理论，熟练完成显微镜下操作。培训对象为临床经验 年的外科青年医师，优先纳入神经外科医师，其培养方式包括临床医学博士后、临床型硕士研究生、临床型博士研究生及临床医学八年制等。协 和 医 学 杂 志，表 培训班课程设置及教学目标课程主要内容教学目标第一部分显微培训体系的整体理论教 学 和 显 微 操 作 初体验（）了解神经外科显微操作培训的目的、背景、国内外发展现状，本次培训班的具体训练内容、方法及各项操作的重要关注点及最终考核要求（）初步体验显微镜下器械操作，尝试完成一次翅中动脉吻合（）了解每位学员的显微操作能力，明确学员参加第二部分纵向培训的意愿第二部分课程一显微操作器械识别、使用及纱布孔缝合（）熟识各式显微操作器械，可在显微镜下熟练完成持针器持针、显微镊调针、器械打结、显微剪刀剪线等操作，纱布孔可由针尖精确定位并完成穿入、穿出操作（）完成 对纱布孔的选孔、对合及引线，要求进针出针的间距为 个纱布孔（）对穿好线的 对纱布孔完成器械打结，其中至少应包括 个方结、个滑结及 个外科结，要求每个线结均为有效结，不能被轻易松解（）引线、打结、剪线时间应 个，总时间 第二部分课程二人工血管吻合（）采用“针法”完成显微人工血管的对位缝合（于管壁横切面点钟方向完成缝合）（）完成 根内径为 、根内径为 人工血管的吻合（）进行人工血管的吻合效果检查，向两侧牵拉吻合口无镜下可见缺口（）根内径为 人工血管的吻合时间应，根内径为 人工血管的吻合时间应 第二部分课程三翅中动脉吻合（）内完成翅中动脉的寻找、识别及血管外膜的剥离清理（）采用“针法”完成翅中动脉的端端对位吻合（）可成功完成 次翅中动脉的端端对位吻合（）内完成翅中动脉的“针法”缝合，要求针距及边距正确，血管吻合口轻微外翻状态（）亚甲蓝注射液经血管一侧注射后，可顺利通过吻合口且无渗出第二部分课程四显微磨钻使用（）熟知显微磨钻的工作原理，掌握其镜下把持、调速的方法（）按照图案（包括三角形、梯形及五角星，最大径），应用磨钻在显微镜下将生鸡蛋壳打磨至壳膜层（）五角星图案打磨完成时间应（）打磨完成后，可见鸡蛋壳膜内的深灰色蛋清液且未造成壳膜破损及蛋液外溢 培训师资及教学资料培训师资需有足够的教学胜任力。第一部分课程由北京协和医院高年资医师及强生医疗专业教育学院高年资教师共同带教，第二部分课程单独由北京协和医院高年资医师带教。北京协和医院师资要求为具有 年以上临床教学经验的主治医师或副教授，且已完成显微操作训练或有 年以上显微手术操作经验；强生教育学院师资要求具有 年以上显微操作教学经验。教学资料主要包括显微操作教学视频及教学讲义。其中教学视频包括强生公司开发的领医迈软件中的显微缝合视频以及北京协和医院神经外科自行录制的显微操作教学视频；教学讲义内容主要包括神经外科显微操作训练的背景、发展历程、训练内容及结业考核要求等。培训方法及内容 操作前的教学课程此为第一部分课程，培训前首先对学员进行显微操作水平调查，明确学员理论水平及操作能力；然后通过讲义和视频的形式，充分介绍培训班的开办目的与背景、显微操作培训的现状与任务、显微器械的识别和使用、进阶式训练的主要内容、每部分操作的详细方法及细节要求、操作中的关注点及考核指标等；最后，带教老师实际完成一次显微操作演示，并解答学员提出的相关疑问。带教老师指导下的显微操作训练完成第一部分课程后，学员将在带教老师的指导下进行显微操作练习（第二部分课程）。在课程一中，学员需首先完成对各种显微器械的识别，并熟悉镜下器械移动、开合及深度变换等操作，尤其需重视对 缝线、显持持针器、显微组织镊及显微剪的熟悉；然后完成纱布孔的镜下缝合、打结及剪线，初步对学员的手眼协调能力进行训练。课程二为人工血管吻合，学员需完成 根内径为 、根内径为 人工血管的“针法”吻合。课程三为鸡翅中血管显微吻合，翅中动脉的内径及质地可较好地模拟颞浅动脉及其分支，学员需熟练掌握鸡翅中血管的定位、剥离及缝合前准备操作，并完成翅中动脉的离断与端端吻合。在课程四中，学员需在显微镜下完成规定形状的蛋壳打磨且保持蛋壳膜完整。每次课程的开始时间均为周四中午 ，时长 （不设时间上限），达到考核标准的学员可自主选择是否结束该部分课程；如学员未完成考核，则可在课后一周内进行自我练习，直至完成考核后方可北京协和医院青年神经外科医师显微操作培训的探索和应用 进入下一项培训课程。考核标准第二部分每项课程结束后均设置了独立考核。考核标准如下：（）课程一：熟练使用显微器械，完成 对纱布孔的缝合及打结；（）课程二：采用“针法”完成不同内径人工 血 管 的 端端 吻 合；（）课程三：完成翅中动脉的识别、清理及“针法”缝合；（）课程四：按规定图案将生鸡蛋壳磨除，深度达壳膜层。各项操作的时长要求及标准参照表 中的教学目标。记录每位学员达到考核标准所需的训练时间，课程外训练时间、通过考核的最短操作时间、显微操作主刀医师对学员的认可度。考核结果共 名学员（期）完成培训且通过了考核。其中男性 名，女性 名；平均年龄为（）岁；临床医学博士后 名，在读临床型博士研究生 名，临床医学八年制学生 名，在读临床型硕士研究生 名。名学员通过 项课程考核标准所需的训练时间依次为（）、（）、（）、（），总时间为（）。此外，培训班充分激发了学员的显微操作热情，各位学员在课程外均进行了自主巩固练习，时间均值为 。名学员中有 名获得了显微操作主刀医师的认可，并予以临床显微镜下硬膜缝合、剪线及吸引等操作机会。相较于其余 名学员，此 名学员的课程外显微操作训练时间更长 （）比（），通过纱布孔缝合考核时的最短操作时间更短 （）比（），但显微操作主刀医师是否认可与学员性别、年龄、培养方式等均无显著相关性（均）。名学员的考核数据详见表。讨论显微操作技术在神经外科手术中有着十分广泛的应用，是 神 经 外 科 医 师 必 须 熟 练 掌 握 的 基 本 技能，然而神经外科手术涉及范围广，对医师的能力要求高，对于临床经验尚不丰富的青年神经外科医师，显微操作培训可辅助其快速提升显微操作能力，培训考核结果也越来越成为青年医师准入显微手术前的重要参考。北京协和医院神经外科是拥有鞍区肿瘤、脑恶性肿瘤、颅底外科、脊髓脊柱外科、功能神经外科、颅脑创伤及急危重症等亚专业组的综合性科室，虽然相比国内几家大型神经外科中心体量较小，但师资力量雄厚，且每年新入科的青年医师生源较好，在基本理论、基础知识及基本技能方面均可达到较高水平。参考北京协和医院“小而精”的发展策略，神经外科于 年探索性开创了一体化显微操作技能培训班，旨在为青年神经外科医师打造一项系统性、沉浸式、高强度的训练课程，辅助其显微操作技能的全面提升，学员可在不影响临床工作的前提下参与培训，利用 周的时间将该操作能力快速达到合格标准。培训项目从熟悉显微器械及缝合孔纱布开始，逐步过渡为模拟人工血管吻合及在体血管吻合等，此种系统、快速、循序渐进的训练模式可为今后人体显微神经外科手术打下牢固基础。与传统表 名学员培训后的考核结果序号性别年龄（岁）培养方式达到考核标准所需的训练时间（）课程一课程二课程三课程四总时间课程外操作训练时间（）得到显微操作主刀医师认可男临床医学博士后 是男临床医学博士后 否女临床医学博士后 否男临床型博士研究生 是男临床型博士研究生 否男临床型博士研究生 否女临床医学八年制 否女临床医学八年制 否男临床型硕士研究生 否女临床型硕士研究生 是男临床型硕士研究生 否男临床型硕士研究生 是协 和 医 学 杂 志，大班讲授式教学相比，本培训班以学员为中心进行沉浸式小班教学，形式更加活泼且多元化，是一种值得推广的教学模式。本研究 名学员均顺利通过 项显微操作考核，验证了该培训方案设计的科学性与执行的合理性，在快速提升青年外科医师显微操作能力方面具有良好的可行性。临床手术中能够上手操作显微镜是本次培训的根本目的。培训班完成对学员的 项考核后，聘请 名经验丰富的显微操作主刀医师对学员的表现进行再评价，若主刀医师均对学员的能力表示认可，方可准入其进行临床显微手术，而准入临床手术的青年医师经过数年经验积累，最终可达到高年资手术医师或主刀医师的水平，完成身份转变并对新入培青年医师进行带教，实现教学的“传帮带”正性循环。本研究中（名）的学员在培训结束时得到了显微操作主刀医师的认可，表明其达到了可参与临床手术的水平，亦提示该培训班可辅助青年医师实现显微操作技能的高效、高标准提升。一项首都医科大学宣武医院的调查显示，长时程的显微血管吻合训练效果（）显著优于中时程（）和超短时程培训（），证实了反复显微操作训练的必要性。对于参与本培训班的学员，每次课程时间要求，保障了学员具有充分的操作训练时间。除在课程中训练外，课程外自主练习也得到了重视，以巩固手眼协调能力和实践操作能力，快速达到孰能生巧的水平并形成全面的系统化操作体系。本研究中 名学员的课程外显微操作训练时间均值为 ，且被显微操作主刀医师认可学员的课程外训练时间显著长于未被认可学员，进一步验证了反复显微操作训练的重要意义。本研究结果显示，学员的性别、年龄、培养方式等与显微操作主刀医师是否认可均无显著相关性，与四川大学华西医院报道的结果一致。因此，显微操作对不同培养背景的学员而言均是一项可熟练掌握的技能，青年医师应对通过培训增加信心。综上，显微操作是神经外科医师必备的基本技能，通过系统化培训可提升青年神经外科医师显微操作技能，助力其综合医疗水平的提高。本培训班立足于临床实践现况，培训内容丰富、全面、合理，可满足不同培养方式学员的学习需求，初步数据表明对快速、全面提升青年神经外科医师的显微操作技术具有一定帮助，但仍需大样本数据进一步验证。此外，国内显微操作技能培训仍处于探究和发展阶段，具体的培训内容及考核指标仍需在实践中进一步完善。相信随着培训课程内容设置合理性及形式多样性的提高，纳入活体动物作为显微操作训练模型，改进考核体系并设立教学反馈系统，该培训班今后必将在显微操作技术提升中发挥更大作用。作者贡献：郭晓鹏、张笑负责北京协和医院神经外科显微操作培训班的设计方案及实施细则，参与项目实施的全过程，并撰写论文；邢浩、王世帅对培训班提出改进意见并负责数据收集；姚勇、魏俊吉、马文斌负责培训方案审核；王裕、高俊负责培训项目的整体监督、研究指导及论文修订。利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突参 考 文 献，：，：，：，：孔锋，张智萍，凌锋，等 不同时程显微血管吻合训练方案的效果 中国脑血管病杂志，：王勇杰，王林，张建民 显微血管吻合在神经外科住培教学中的思考 继续医学教育，：周舟，蒲丹，张超，等 显微血管吻合术培训质量影响因素与方案探讨 四川医学，：李文涛，任春莹，魏艳，等 显微神经外科手术设备器械培训教学在医学院校中的应用与实践 中国医药导报，：陈凌，陈立华，张秋航，等 神经外科显微操作及解剖培训教学训练方法探讨 中国现代医学杂志，：，高登科，张东，王嵘，等 显微血管吻合技术的培训 中国卒中杂志，：，：（收稿：录用：）（本文编辑：董 哲）