P_%28ET%29CO_%282%29联合被动抬腿实验对高血压脑出血容量反应性的预测价值.pdf

心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期高血压脑出血是指由于长期高血压导致脑内小动脉血管发生坏死、缺血，当血压升高时发生血管破裂而出现的脑出血1-2。如果患者有容量反应，提示补液能增加患者心脏前负荷，提高心输出量3。被动抬腿实验（passive leg rasisng，PLR）主要通过抬高患者下肢使得快速、短暂地增加静脉回流和右心前负荷，具有诱导每搏量（stroke volume per beat，摘要目的探讨呼气末二氧化碳分压（PETCO2）联合被动抬腿实验（PLR）对高血压脑出血患者容量反应性的预测价值。方法选取 2018 年 1 月至 2019 年 12 月在嘉善县第一人民医院住院治疗的 84 例高血压脑出血患者为研究对象，根据补液后每搏量变化率（SV%）判断有容量反应（10%）36 例，无容量反应（10%）48 例。比较有、无容量反应患者 PLR 前后PETCO2差值（PETCO2）、SV%，采用 ROC 曲线分析这两项指标单独及联合检测对高血压脑出血患者容量反应性的预测效能。结果有容量反应患者 PLR 前后 PETCO2、SV%均明显高于无容量反应患者，差异均有统计学意义（均 P0.05）。PLR 前后PETCO2、SV%及两项联合预测高血压脑出血患者容量反应性的 AUC 分别为 0.876、0.868 和 0.957，其中两项联合检测的预测效能明显高于 PETCO2、SV%单独检测，差异均有统计学意义（均 P0.05）。结论PETCO2联合 PLR 对高血压脑出血患者容量反应性具有较高的预测价值。关键词呼气末二氧化碳分压；被动抬腿实验；高血压脑出血；容量反应性The predictive value of PETCO2combined with passive leg raising for volume responsiveness in patients with hypertensiveintracerebral hemorrhageYANG Zheng,CHEN Yanfei,ZHOU Bin,LI Changwei,LUO Chen,WANG TingtingAuthors address:Department of Neurosurgery,Jiashan First Peoples Hospital,Jiashan 314100,ChinaCorresponding author:CHEN Yanfei,E-mail:AbstractObjectiveTo explore the predictive value of end-expiratory carbon dioxide partial pressure(PETCO2)combined with passive leg raising(PLR)for volume responsiveness in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH).MethodsEithty-four HICH patients admitted to Jiashan First Peoples Hospital from January 2018 toDecember 2019 were selected as the study subjects.Among them,36 cases had volume response(10%)and 48cases had no volume response(10%)based on the percentage change in stroke volume per beat(驻SV%)after fluidchallenge.The difference of PETCO2(驻PETCO2)and 驻SV%before and after PLR were compared between patients withand without volume response.ROC curve analysis was used to analyze the predictive efficacy of individual andcombined detection of these two parameters on volume responsiveness in patients with HICH.Results驻PETCO2and驻SV%were significantly higher after PLR in patients with volume response than patients without volume response(allP0.05).The AUC of 驻PETCO2,驻SV%and the combination of these two parameters for predicting volume response inpatients with HICH were 0.876,0.868,and 0.957,respectively.The predictive efficacy of the combined test of 驻PETCO2and 驻SV%was significantly higher than that of each test(all P0.05).ConclusionPETCO2combined with PLR shows ahigher predictive value for volume responsiveness in patients with HICH.Key wordsEnd-tidal carbon dioxide partial pressure;Passive leg raising;Hypertensive cerebral hemorrhage;Volume responsivenessPETCO2联合被动抬腿实验对高血压脑出血容量反应性的预测价值杨征陈彦飞周斌李常伟罗晨王挺厅荫临床研究DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2023.5.2021-4475作者单位：314100嘉善县第一人民医院神经外科通信作者：陈彦飞，E-mail：485心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期SV）增大和扩容的作用，对患者容量反应性也有一定的预测价值，但该实验也存在作用可逆且效应短暂的缺陷4。研究表明，对于呼吸稳定、短时间内机体代谢无明显变化患者的呼气末二氧化碳分压（end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）与心脏指数密切相关，且该指标已被用于评估脓毒性休克患者的容量反应性5-6。因此，本研究就 PETCO2联合 PLR 对高血压脑出血患者容量反应性的预测价值作一探讨，以期为临床诊治提供参考，现将结果报道如下。1对象和方法1.1对象选取 2018 年 1 月至 2019 年 12 月在嘉善县第一人民医院住院治疗的 84 例高血压脑出血患者为研究对象，其中男 46 例，女 38 例；年龄4475（57.4311.72）岁；发病至入院时间（9.631.52）h；脑出血量（55.6410.22）mL；出血部位：基底节区 52 例，丘脑 16 例，小脑 6 例，其他 10 例。纳入标准：（1）高血压的诊断符合中国高血压防治指南（2010 年修订版）相关标准收缩压140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），舒张压90 mmHg7；（2）经CT 或 MRI 检查确诊脑出血。排除标准：（1）血管畸形破裂或脑动脉瘤等其他疾病引起的出血；（2）脑外伤引起的出血；（3）合并严重的脑疝；（4）合并凝血功能障碍；（5）合并肝肾功能不全；（6）存在精神障碍且无法配合治疗者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过批准文号：善一医伦审 2023 研第（008）号，所有患者或家属知情同意。1.2方法1.2.1资料收集收集所有患者性别、年龄、发病至入院时间、急性生理与慢性健康状况评价（acutephysiology and chronic health evaluation，APACHE）评分、脑出血量以及合并糖尿病、高血脂、脑梗死、冠心病、慢性肾衰竭、肿瘤情况等临床资料。1.2.2PLR 与 PETCO2差值（PETCO2）、SV 变化率（percentage change in stroke volume per beat，驻SV%）测量（1）PLR：补液前将床头抬高至 45毅，所有患者保持仰卧位 510min，再改为平卧位，双腿抬高 45毅持续23min，再恢复仰卧位。（2）驻PETCO2、驻SV%测量：分别使用监护仪和超声仪测量并计算 PLR 前后 驻PETCO2、驻SV%，驻PETCO2=PETCO2 PLR-PETCO2 基线，驻SV%=（SVPLR-SV基线）/SV基线100%，以床头抬高至45毅时为基线；所有数据连续测量 3 次，取平均值。1.2.3补液与容量反应性判断（1）补液：PLR 结束后进行补液，即 10 min 内静脉滴注完 250 mL 0.9%氯化钠溶液；补液期间镇静药物、血管活性药物等其他药物治疗保持不变。（2）容量反应性判断：本研究将补液后 SV%10%定义为有容量反应，10%为无容量反应。1.3统计学处理采用 SPSS 26.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本 t 检验；不符合正态分布的计量资料以 M（P25，P75）表示，组间比较采用 Mann-Whitney U 检验。计数资料组间比较采用 字2检验。绘制 ROC 曲线分析 PLR 前后 PETCO2、SV%及两项联合对高血压脑出血患者容量反应性的预测效能。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1有、无容量反应患者临床资料比较84 例患者中，有容量反应 36 例（占 2.86%），无容量反应 48 例（占 57.14%）。有容量反应患者 PLR 前后 PETCO2、SV%均明显高于无容量反应患者，差异均有统计学意义（均 P0.05）；有、无容量反应患者性别、年龄、发病至入院时间、APACHE评分、脑出血量以及合并糖尿病、高血脂、脑梗死、冠心病、慢性肾衰竭、肿瘤的比例比较，差异均无统计学意义（均 P0.05），见表 1。2.2PLR 前后 PETCO2、SV%及两项联合对高血压脑出血患者容量反应性的预测效能PLR 前后PETCO2、SV%及两项联合预测高血压脑出血患者容量反应性的 AUC 分别为 0.876、0.868 和 0.957，其中两项联合检测的预测效能明显高于 PETCO2、SV%单独检测，差异均有统计学意义（均 P0.05），见表 2 和图 1。3讨论评估容量反应性能判断高血压脑出血患者能否从补液中获益，从而避免脏器出血及休克的发生，降低病死率。本研究结果发现，有容量反应的患者占42.86%，略低于张彦峰等8报道的自发性脑出血患者中有容量反应的占比（48.48%），可能与患者病情、脑出血病因等不同有关。本研究结果显示，在高血压脑出血患者中，有、无容量反应均占一定比例，486心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期注：PLR 为被动抬腿实验；PETCO2为呼气末二氧化碳分压差值；SV%为每搏量变化率图 1PLR 前后 PETCO2、SV%及两项联合预测高血压脑出血患者容量反应性的 ROC 曲线1.00.80.60.40.200.20.40.60.81.01-特异度PLR 前后 PETCO2PLR 前后 SV%两项联合临床资料性别（男/女，n）年龄（岁）发病至入院时间（h）APACHE评分（分）脑出血量（mL）糖尿病n（%）高血脂n（%）脑梗死n（%）冠心病n（%）慢性肾衰竭n（%）肿瘤n（%）PLR 前后 PETCO2（mmHg）PLR 前后 SV%（%）注：APACHE为急性生理与慢性健康状况评价；PLR 为被动抬腿实验；PETCO2为呼气末二氧化碳分压差值；SV%为每搏量变化率；1 mmHg=0.133 kPa表 1有、无容量反应患者临床资料比较有容量反应（n=36）17/1956.1311.378.821.2118.673.3755.279.667（19.44）7（19.44）1（2.78）4（11.11）1（2.78）3（8.33）3.42（2.86，4.13）9.43（7.43，10.63）无容量反应（n=48）19/2955.4910.849.231.3418.883.4256.8910.529（18.75）8（16.67）2（4.17）5（10.42）3（6.25）2（4.17）1.23（1.07，1.69）5.88（5.27，6.94）P值0.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.05指标PLR 前后 PETCO2PLR 前后 SV%两项联合注：PLR 为被动抬腿实验；PETCO2为呼气末二氧化碳分压差值；SV%为每搏量变化率；1 mmHg=0.133 kPa表 2PLR 前后 PETCO2、SV%及两项联合对高血压脑出血患者容量反应性的预测效能AUC0.8760.8680.95795%CI0.7860.9380.7770.9320.8890.989截断值2.31 mmHg7.33%-灵敏度0.8060.7500.972特异度0.8330.8540.833因此如何准确评估此类患者的容量反应性是临床上亟需解决的问题。本研究结果发现，有、无容量反应患者一般临床资料比较差异均无统计学意义，说明高血压脑出血容量反应性与患者性别、年龄、发病至入院时间、APACHE评分、脑出血量、基础疾病等均无关；这与孙乾辉等9、刘业成等10报道一致。但是 Petkus 等11指出脑血管疾病患者的容量反应性与 APACHE评分有关，其中无容量反应患者 APACHE评分明显低于有容量反应患者，与本研究结果不符，分析原因可能与疾病类型不同、本研究纳入样本量偏少等有关。此外，本研究结果显示有容量反应患者PLR 前后 PETCO2、SV%均明显高于无容量反应患者，这说明 PLR 前后 PETCO2、SV%可能与高血压脑出血容量反应性有关。进一步作 ROC 曲线分析显示，PLR 前后 PETCO2、SV%预测高血压脑出血容量反应性的截断值分别为 2.31 mmHg、7.33%，两者联合的灵敏度、AUC 均高于 PETCO2、SV%单独检测，而特异度与单独检测相当；这提示 PLR 前后 PETCO2、SV%可评估高血压脑出血容量反应性，且两者联合的预测价值更高。任思思等12分析了 PETCO2对感染性休克容量反应性的预测效能，结果发现其 AUC、灵敏度、特异度分别为 0.960、0.975、0.867。姚滔等13探讨了 PETCO2联合PLR 对心脏术后休克容量反应性的预测价值，结果发现 PETCO2的 AUC 为 0.875（95%CI：0.7690.981），与本研究结果相似。Si 等14探讨了 PLR 在机械通气的危重患者中预测容量反应的诊断价值，结果表明 SV%的截断值、灵敏度、特异度分别为12%、0.920、0.860；本研究结果略低于该文献报道，推测原因可能是机械通气会引起患者心脏收缩功能改变，而且 PLR 期间如果未给予镇痛、镇静药物，可能会因交感神经觉醒而导致生命体征波动，从而影响研究结果。综上所述，PETCO2联合 PLR 对高血压脑出血患者容量反应性具有较高的预测价值。参考文献1段吉强,姚胜,王阳,等.不同手术时机治疗高血压脑出血的临床效果对比J.中国医药导报,2018,15(2):71-74.2Ziai WC,Thompson CB,Mayo S,et al.Intracranial hypertensionand cerebral perfusion pressure insults in adult hypertensive intra-ventricular hemorrhage:occurrence and associations with out-comeJ.Crit Care Med,2019,47(8):1125-1134.DOI:10.1097/C 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