113例支气管色素沉着纤维化患者的临床特征分析.pdf

论 著6 医药前沿医药前沿 2023年7月 第13卷第20期 113 例支气管色素沉着纤维化患者的临床特征分析罗先跃，杨 迅（遵义市红花岗区人民医院呼吸与危重症医学科 贵州 遵义 563003）【摘要】目的：观察支气管色素沉着纤维化（BAF）患者临床特征，为 BAF 的防治提供临床参考。方法：回顾性分析 2018 年 4 月2019 年 10 月遵义市红花岗区人民呼吸与危重症医学科行气管镜检查及治疗的 113 例 BAF 患者资料，所有患者均行胸部 CT，55 例患者行肺功能检查，分析其炎症指标（白细胞计数、红细胞沉降率、降钙素原、C 反应蛋白）、氧合指标（氧分压及氧合指数）以及常规生化指标（如脑钠肽、肌钙蛋白、D-二聚体、血钠、血清蛋白）。结果：113 例 BAF 患者，平均年龄（66.29.3）岁，男性占 46.9%；有结核病史者 13 例（11.5%），有生物燃料暴露者 57 例（50.4%），平均暴露时间（17.46.2）年；合并症情况：113 例患者中合并糖尿病 4 例 4（3.5%）、缺血性心脏病22例（19.4%）、慢性肝脏和肾脏疾病各1例（0.9%）、高脂血症26例（23.0%）。BAF主要临床表现为咳嗽113例（100.0%）、喘息65例（57.5%）；急性加重的原因：支气管炎34例（30.0%）、肺炎79例（69.9%）；预后情况：BAF死亡7例（6.2%）、改善 94 例（83.2%）、进展 9 例（8.0%）；实验室检查结果显示，BAF 患者白细胞计数多在正常范围内，氧分压平均（81.516.9）mmHg；氧合指数为（246.851.4）；胸部 CT 检查结果显示，有肺气肿征象 46 例（41.1%）、支气管扩张 40 例（36.0%）、支气管壁增厚 34 例（30.6%）、细支气管炎 79 例（69.9%）、支气管壁钙化 71 例（62.8%）、肺不张53 例（46.9%）；影像学表现以细支气管炎症常见。通过肺功能检测，55 例 BAF 患者中多为轻度阻塞且支气管扩张剂后反应不明显。结论：BAF 在老年人中有较高发病率，其胸部 CT 及肺功能表现均有一定的临床特点，对 BAF 防治具有重大临床价值。【关键词】支气管色素沉着纤维化；胸部 CT；肺功能；临床特征【中图分类号】R781.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2023）20-0006-05Bronchial ultrasound imaging features of bronchial anthracofibrosis in 113 patientsLUO Xianyue,YANG XunDepartment of Respiratory and Critical Care Medicine,Honghuagang District Peoples Hospital of Zunyi City,Zunyi,Guizhou 563003,China【Abstract】Objective To observe the clinical characteristics of patients with bronchial anthracofibrosis(BAF)and provide clinical reference for the prevention and treatment of BAF.Methods The data of 113 patients with BAF who underwent tracheoscopy and treatment in the Department of Respiratory and Critical Care Medicine of Honghuagang District Peoples Hospital of Zunyi City from April 2018 to October 2019 were retrospectively analyzed.All patients underwent chest CT and 55 patients underwent pulmonary function examination.Inflammatory markers(white blood cell count,erythrocyte deposition rate,procalcitonin,C-reactive protein),oxygenation markers(oxygen partial pressure and oxygenation index)and routine biochemical markers(such as brain natriuretic peptide,troponin,D-dimer,blood sodium,serum protein)were analyzed.Results The average age of 113 patients with BAF was(66.29.3)years,and 46.9%were males.There were 13 cases(11.5%)with a history of tuberculosis and 57 cases(50.4%)with a mean exposure time of(17.46.2)years.Complications:Among the 113 patients,there were 4 cases of diabetes mellitus(3.5%),22 cases(19.4%),of ischemic heart disease 1 case(0.9%)of chronic liver and kidney disease,and 26 cases of hyperlipidemia(23.0%).The main clinical manifestations of BAF were cough in 113 cases(100.0%)and wheezing in 65 cases(57.5%).The causes of acute exacerbation were bronchitis in 34 cases(30.0%)and pneumonia in 79 cases(69.9%).Prognosis:BAF died in 7 cases(6.2%),improved in 94 cases(83.2%),and progressed in 9 cases(8.0%).Laboratory examination results showed that the white blood cell count of BAF patients was mostly within the normal range,and the average oxygen partial pressure was(81.516.9)mmHg.Oxygenation index was(246.851.4);Chest CT showed signs of emphysema in 46 cases(41.1%),bronchiectasis in 40 cases(36.0%),bronchial wall thickening in 34 cases(30.6%),bronchiolitis in 79 cases(69.9%),bronchial wall calcification in 71 cases(62.8%),atelectasis in 53 cases(46.9%).The imaging manifestations were bronchiolar inflammation.According to the pulmonary function test,most of the 55 patients with BAF had mild obstruction and no obvious response to bronchodilators.Conclusions There is a high incidence of BAF in the elderly,and its chest CT and lung function manifestations have certain clinical characteristics,which is of great clinical value for the prevention and treatment of BAF.【Key words】Bronchial anthracofibrosis;Chest CT;Lung function;Clinical features支气管色素沉着纤维化（bronchial anthracofibrosis,BAF）是由于反复暴露于空气污染或吸入烟气或煤尘颗粒而引起炭蓄积于肺部的疾病状态1。BAF 确诊需要进行支气管镜检查，普通人群中 BAF 患病率只能粗略估计，出于伦理考虑，对普通人群行气管镜检查缺乏可行性。大量因其他原因接受支气管镜检查的患者所得到的论 著 医药前沿 7医药前沿 2023年7月 第13卷第20期 数据显示，单纯性 BAF 的发病率为 3.4%21.0%2。由于 BAF 除气管镜外的辅助检查缺少较高的特异性，很难通过肺功能、CT 等常规检查与肺结核、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤等相鉴别3。本研究旨在通过观察和分析BAF 患者临床特征，以为该疾病防治提供有效依据。现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料回顾性分析 2018 年 4 月2019 年 10 月遵义市红花岗区人民呼吸与危重症医学科行气管镜检查及治疗113 例 BAF 患者资料。纳入标准：符合 BAF 的诊断标准，电子支气管镜下检查提示有典型的炭末样色素沉着表现者。排除标准：合并肺结核、支气管扩张症者。1.2 方法（1）收集研究对象一般资料：包括年龄、性别、结核病史、生物燃料暴露情况、暴露时间、吸烟，体质量指数（BMI）、合并症、糖尿病、缺血性心脏病、脑卒中、慢性肝脏疾病、慢性肾脏疾病、高脂血症等。（2）采集患者血液标本，并进行生化检测：分别抽取 2 mL 静脉血置于 EDTA-k 抗凝管及含有分离胶试管中，检测炎症指标（白细胞计数、降钙素原、C 反应蛋白等）以及常规生化指标（如脑钠肽、肌钙蛋白、D-二聚体、血电解质、血清蛋白等）。（3）肺功能检查：使用我院肺功能仪（耶格，德国）对所有受试者进行肺功能检测，根据美国胸科学会和欧洲呼吸学会标准5分别检测用力肺活量（forced vital capacity,FVC）、第 1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in the first second,FEV1）、FEV1/FVC 等指标。根据受试者的肺功能结果将其分为以下几类。正常：FEV1/FVC 0.70，FVC 80%预测；限制性通气功能障碍（RVD）：FVC 80%预测，FEV1/FVC 0.70；阻塞性通气功能障碍（OVD）：FEV1/FVC 0.70。（4）CT 检查：计算机断层扫描（CT型号：飞利浦）对 BAF 患者进行常规检查，分类统计肺气肿、支气管扩张、支气管壁增厚、细支气管炎、磨玻璃样结节、支气管壁钙化、肺不张、团块、胸腔积液、非活动性肺结核、肺栓栓塞等影像学特点；同时测量主肺动脉直径。（5）常规支气管检查：支气管镜检查是诊断 BAF 的金标准，本研究统一使用富士电子气管镜（型号：EB-530T）对患者进行检查（尽可能检查段以上支气管及气管）并采图。1.3 统计学方法使用 SPSS 22.0 统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数标准差（x-s）表示，行t检验；计数资料用频数和百分率 n（%）表示，组间比较采用2检验。P 0.05 表示差异有统计学意义。2 结果2.1 113 例 BAF 患者一般资料本研究共纳入 113 例 BAF 患者，平均年龄（66.2 9.3）岁；其中男性占 46.9%；BAF 患者平均 BMI 为（21.63.7）kg/m2。结核病史情况：本地区为结 核 高 发 区，113 例 患 者 中 有 结 核 病 史 患 者 13 例（11.5%）；生物燃料暴露情况：113 例患者中有生物燃料暴露的患者 57 例（50.4%），平均暴露时间（17.46.2）年；合并症情况：113 例患者中合并糖尿病 4 例 4（3.5%）、缺血性心脏病 22 例（19.4%）、慢性肝脏和肾脏疾病各1例（0.9%）、高脂血症26例（23.0%），见表 1。表 1 113 例 BAF 患者一般资料项目具体值年龄（x-s，岁）66.29.3性别 n（%）女性60（53.0）男性53（46.9）结核病史 n（%）13（11.5）生物燃料暴露 n（%）57（50.4）平均暴露时间（x-s，年）17.46.2吸烟 n（%）42（37.2）BMI（x-s，kg/m2）21.63.7合并症 n（%）糖尿病4（3.5）缺血性心脏病22（19.4）慢性肝脏疾病1（0.9）慢性肾脏疾病1（0.9）高脂血症26（23.0）2.2 113 例 BAF 患者临床表现及预后结果显示：患者有不同程度的呼吸道症状（主要为咳嗽、咳痰及喘息），BAF表现为咳嗽113例（100.0%）、咳痰 4 例（13.3%）、喘息 65 例（57.5%）；急性加重的原因：BAF急性加重原因为支气管炎的34例（30.0%）、肺炎 79 例（69.9%）、肺栓塞 2 例（1.8%）、左心衰的19 例（16.8%）、不明原因的 14 例（12.4%）；预后情况，BAF死亡7例（6.2%）、改善94例（83.2%）、进展9例（8.0%），见表 2。论 著8 医药前沿医药前沿 2023年7月 第13卷第20期 表 2 113 例 BAF 患者症状、急性加重因素及预后情况项目具体值 n（%）呼吸道感染症状 咳嗽113（100.0）咳痰98（86.7）喘息65（57.5）急性加重原因支气管炎34（30.0）肺炎79（69.9）肺栓塞2（1.8）左心衰19（16.8）不明原因14（12.4）预后死亡7（6.2）改善94（83.2）进展9（8.0）未改变3（2.6）2.3 113 例 BAF 患者实验室检查结果本 研 究 纳 入 的 BAF 患 者 进 行 血 标 本 常 规 及 生化 等 实 验 室 检 查，结 果 显 示：炎 症 指 标（包 括血 常 规、CRP、PCT 及 红 细 胞 沉 降 率）检 查 提 示BAF 患 者 白 细 胞 计 数 多 在 正 常 范 围 内，CRP 高 于20 mg/L，PCT 为（0.120.09）ng/mL，红细胞沉降率为（42.435.9）mm/h；氧合指标：氧分压多高于 60 mmHg，平均（81.516.9）mmHg；氧合指数为（246.851.4）；其他：肌钙蛋白阳性者为 18.6%；D-二聚体为（1.70.9）mg/L，BNP、血清钠、血清白蛋白均正常，见表 3。表 3 113 例 BAF 患者血标本实验室检查结果项目具体值白细胞计数（x-s，109/L）7.984.2CRP（x-s，mg/L）138.621.1PCT（x-s，ng/mL）0.100.09红细胞沉降率（x-s，mm/h）42.435.9BNP（x-s，pg/mL）179.881.6肌钙蛋白阳性 n（%）21（18.6）D-二聚体（x-s，mg/L）1.70.9血清钠（x-s，mmol/L）141.33.2血清白蛋白（x-s，g/L）36.75.4氧分压（x-s，mmHg）81.516.9氧合指数（x-s）246.851.42.4 113 例 BAF 患者 CT 检查结果本研究纳入的受试对象均行胸部 CT 检查，结果显示：BAF 有肺气肿征象 46 例（41.1%）、支气管扩张40 例（36.0%）、支气管壁增厚 34 例（30.6%）、细支气管炎 79 例（69.9%）、磨玻璃样结节 7 例（6.2%）、支气管壁钙化 71 例（62.8%）、肺不张 53 例（46.9%）、团块影 19 例（16.8%）；合并影像学表现为 BAF 伴有胸腔积液 19 例（16.8%）、肺结核活动 16 例（14.2%）、肺栓塞的 2 例（1.8%）；肺动脉影像改变情况 BAF 主肺动脉直径（14.34.6）mm、其中大于 33 mm 6 例（5.3%）。见表 4。影像学表现：BAF 以细支气管炎症表现常见，具有特征性的影像主要是支气管壁增厚及钙化（图 1），有一半以上伴有阻塞性肺不张，并且有部分患者表现为团块影（图 2），需除外恶性疾病后针对性抗感染治疗。表 4 113 例 BAF 患者 CT 检查结果项目具体值 n（%）肺气肿46（41.4）支气管扩张40（36.0）支气管壁增厚34（30.6）细支气管炎79（69.9）磨玻璃样结节7（6.2）支气管壁钙化71（62.8）肺不张53（46.9）团块19（16.8）合并症胸腔积液19（16.8）非活动性肺结核16（14.2）肺栓塞2（1.8）主肺动脉直径 33 mm6（5.3）2.5 55 例 BAF 患者肺功能检查本研究对 55 例 BAF 患者进行常规肺功能检查，结果显示：55 例 BAF 患者中有 30 例表现为阻塞性通气功能障碍（FEV1/FVC%70%），其中 5 例为重度阻塞，17 例为中度阻塞，8 例为轻度阻塞；9 例表现为限制性通气功能障碍，16 例患者肺功能表现正常。其中 FEV1%预计值80%33例，50%80%17例，30%50%5例。3 讨论BAF 是由于反复暴露于空气污染或吸入烟雾或煤尘颗粒而引起炭蓄积于肺部的疾病2。最初 BAF 被描述为支气管黏膜颜色变黑（单纯炭疽病）或散在的黑点病灶，由于邻近淋巴结病变的作用，其黏膜向内收缩导致支气管结构变化的疾病。由于 BAF 发病在西方国家较低，因此未引起足够重视；据文献报道该病的第二次发病高峰在亚洲，因此被认为是亚洲的一种常见疾病6-7。在大多数情况下，BAF 会伴随严重的黏膜下水肿、支气管狭窄、黏膜褶皱突出以及肺塌陷等症状。由于缺乏确凿的流行病学数据，并且该疾病的诊断需要支气管镜检查作为“金标准”，因此难以准确估计 BAF 在人群中的发病率。同时还存在以下问题：BAF 的病因和临床表现与慢性阻塞性肺疾病有许多共同点，难以区分；由于支气管结构改变和气道高反应性，气管插管患者的拔管成功率明显降低；支气管镜检查和黏膜活检容易导致出血，且难以止血；传统的哮喘和抗感染治疗对 BAF 的效果不论 著 医药前沿 9医药前沿 2023年7月 第13卷第20期 佳。鉴于 BAF 诊治具有较多不确定性，近来也受到国内呼吸病同行的高度重视9，加强对 BAF 防治研究具有较大临床实用价值。BAF 的确切病因和炭疽结节的形成过程尚未完全明确，既往研究发现导致 BAF 发生的原因可能包括以下几类：粉尘接触：19601980年欧洲曾报道过粉尘暴露，尤其是煤尘所致的BAF病例10。来自欧洲研究结果表明，使用透射电子显微镜观察到云母和二氧化硅晶体沉积在BAF 患者的钙化纵隔淋巴结中11。含有石灰石和铝硅酸盐的无机化合物是造成 BAF 的最可能原因。然而，在对本地区 BAF 患者病史统计中发现，绝大部分患者无职业粉尘接触史且女性患者居多。烟雾暴露：关于生物燃料是 BAF 病因的假说是由于 BAF 色素与碳颗粒相似，以及大多数 BAF 受试者（77.6%）是非吸烟者。生物质是通过燃烧牲畜的木材，叶子或粪便（粪便）以进行加热，烹饪或烘烤而产生的4。根据地理和社会经济状况的不（a）（b）（c）注：（a）影像学表现为双侧支气管扭曲变形，纵隔淋巴结钙化，左下肺背段不张，红箭头所示为支气管壁钙化；（b）红箭头所示为右下肺团块影，蓝箭头所示为左侧胸腔积液；（c）红箭头所示为支气管壁增厚，管腔明显狭窄，蓝箭头所示为左侧胸腔积液。图 1 BAF 患者的典型影像学表现（a）（b）注：（a）为治疗前 CT 表现：肺窗中右中叶渗出病灶（如红箭头所指），右下叶支气管明显狭窄，壁明显增厚，伴有团块状阴影（如黄箭头所指）；纵隔窗中支气管旁团块影，右下叶容积明显减少（如黄箭头所指）。（b）为抗真菌治疗 2 个月后 CT 表现：肺窗中炎症渗出明显吸收，留下少许纤维化病灶（如红箭头所指），右下叶各段支气管通畅（如黄箭头所指）；纵隔窗中团块影消失，支气管壁增厚不明显。图 2 BAF 患者治疗前后影像学对比论 著10 医药前沿医药前沿 2023年7月 第13卷第20期 同，据报道有 7%100%的 BAF 患者接触了生物燃料，累积发生率为 61.5%。本文结果显示 BAF 患者生物燃料暴露史占 50.4%，与既往研究相似。结核菌感染：在一项荟萃分析中，该研究回顾了所有与结核病和 BAF 相关性的研究，结果表明，接受常规支气管镜检查的 BAF 受试者的结核病累积发病率分别为 16.6%（95%CI=8.5 31.0）和 32.3%（95%CI=21 57）。BAF 合并肺结核的风险增加，累积比值比为 3.16（95%CI=2.49 6.85），高于对照组12。近期已有多份病例报告提出，在诊断BAF 时应当仔细排除可能存在的肺结核活动13。据聚合酶链反应检测显示，与 BAF 并存的结核病的发生率约为34%14。考虑到本地区为肺结核高发区，本研究发现确诊为 BAF 的患者中，有 11.5%存在肺结核病史。因此，肺结核被认为是导致 BAF 发病的最主要危险因素之一。然而，目前尚缺乏相关证据来证实 BAF 病情的进展是否与结核活动密切相关。进一步探寻导致 BAF 确切发病原因以及病情进一步恶化的因素，可能会为这种疾病的防治提供重要的理论依据。这些病例报告的结果强调了在诊断 BAF 时需要考虑肺结核的可能性。然而，虽然有高结核病发病率的背景，目前尚未明确结核活动是否直接导致了 BAF 病情的恶化。未来的研究可能需要深入探讨BAF 的确切发病机制，以及结核与 BAF 之间的关系，从而为临床诊断和治疗提供更准确的指导。目前，BAF 的临床诊治存在较多不确定性。首先，从临床表现上看 BAF 与慢性阻塞性肺疾病具有较多相似之处，比如临床症状均常表现为咳嗽、喘息及呼吸困难；体征均可表现为双肺哮鸣音7；肺功能提示 BAF 患者大多为轻度阻塞模式以及 GOLD 分类级和级，并且支气管扩张剂后反应不明显，肺一氧化碳弥散量（DLCO）和比弥散量（DLCO/VA）主要在正常范围内14。本研究发现 113 例 BAF 患者中有 30 例表现为阻塞性通气功能障碍，9 例表现为限制性通气功能障碍，16 例患者肺功能表现正常。因此，BAF 作为一种独立的疾病有时很难根据肺功能与慢性阻塞性肺疾病相鉴别，推测这可能是本地区慢性阻塞性肺疾病发病率高于其他地区原因。其次，BAF 的影像学表现呈现多样性，除常见的支气管钙化、气道狭窄、支气管炎症等外，还可表现为团块、肺不张等，可能被误诊为结核病、肺癌、肺不张或肺炎15。本文结果显示，113 例 BAF 患者中有肺气肿征象 46 例、支气管扩张40例、支气管壁增厚34例、细支气管炎79例、磨玻璃样结节 7 例、支气管壁钙化 71 例、肺不张 53 例、团块影 19 例，推测采用大样本的 CT 影像学特征对 BAF的阳性预测可能具有较大的临床实用价值。同时，本研究发现几例 BAF 合并恶性肿瘤患者（图 1），也有高度怀疑恶性肿瘤通过治疗后排除的病例（图 2），因此，如果在 BAF 基础上出现团块影需慎重诊断。综上所述，BAF 在本地区具有较高发病率，严重危害了群众的身体健康，并造成了极大的医疗负担；同时该病的病因学、发病机制、诊疗措施等不够明确、统一，导致患者治疗效果差、生活质量低及病死率高。因此，分析 BAF 的流行病学特点、发病机制以及气道重塑调控机制对该疾病的防治具有深远的意义。本研究通过观察较 BAF 患者的流行病学及临床特点，进一步探讨活体气道结构特征及反复炎症发生的原因，可能为 BAF 的分子研究提供理论依据。【参考文献】1 周国旗，刘代顺，王蕾，等支气管炭末样色素纤维化的支气管超声影像学特点 J重庆医科大学学报，2022,47(4):463-468.2 SIGARI N,MOHAMMADI S.Anthracosis and anthracofibrosis J.Saudi Med J,2009,30(8):1063-1066.3 KIM H Y,IM J G,GOO J M,et al.Bronchial anthracofibrosis(inflammatory bronchial stenosis with anthracotic pigmentation):CT findings J.AJR Am J Roentgenol,2000,174(2):523-527.4 KIM Y J,JUNG C Y,SHIN H W,et al.Biomass smoke induced bronchial anthracofibrosis:presenting features and clinical course J.Respir Med,2009,103(5):757-765.5 MILLER M R,HANKINSON J,BRUSASCO V,et al.Standardisation of spirometry J.Eur Respir J,2005,26(2):319-338.6 CHUNG M P,LEE K S,HAN J,et al.Bronchial stenosis due to anthracofibrosis J.Chest,1998,113(2):344-350.7 NAJAFIZADEH K,ZAHIRIFARD S,MOHAMMADI F.Bronchial anthracofibrosis or anthracotic bronchitis J.Tanaffos,2003,2(8):7-11.8 MIRELES-CABODEVILA E,KARNAK D,SHAH S S,et al.Anthracostenosis J.J Bronchol,2006,13(3):153-155.9 安宇林，郭军，张明强，等炭末沉着症与支气管色素沉着纤维化临床特征的研究 J中国呼吸与危重监护杂志，2019,18(6):554-559.10 FISHER E R,WATKINS G,LAM N V,et al.Objective pathological diagnosis of coal workers pneumoconiosis J.JAMA,1981,245(18):1829-1834.11 NACCACHE J M,MONNET I,NUNES H,et al.Anthracofibrosis attributed to mixed mineral dust exposure:report of three cases J.Thorax,2008,63(7):655-657.12 MIRSADRAEE M,SAFFARI A,SARAFRAZ YAZDI M,et al.Frequency of tuberculosis in anthracosis of the lung:a systematic review J.Arch Iran Med,2013,16(11):661-664.13 SHAH A,KUNAL S,GOTHI R.Bronchial anthracofibrosis:the spectrum of radiological appearances J.Indian J Radiol Imaging,2018,28(3):333-341.14 MIRSADRAEE M,SHAFAHIE A,REZA KHAKZAD M,et al.Value of the polymerase chain reaction method for detecting tuberculosis in the bronchial tissue involved by anthracosis J.J Bronchol Interv Pulmonol,2014,21(2):131-134.15 RIBEIRO C,GUIMARES M,ANTUNES A,et al.The black bronchoscopy：a case of airway soot deposition J.J Bronchology Interv Pulmonol,2013,20(3):271-273.