超声在剖宫产切口部妊娠分型与诊治中的研究进展.pdf

Vo l.41 No.lJaix&(OZ*第卷第1期2023年1月影像科学与光化学Imag ing Sc ienc e and Pho to c hemistr yhttp:/www.yxkxyg hx.o r g超声在剖宫产切口部妊娠分型与诊治中的研究进展刘莹莹，张洁莹，万 辉2,杜建文31.承德医学院，河北承德067000；2.承德市中心医院妇科，河北承德067000；3.承德市中心医院超声诊断科，河北承德067000摘 要：随着剖宫产率的提高以及国内二胎政策的开放,有剖宫产史但仍选择再次妊娠的女性数量 增多，胎盘位置异常的发生率也在逐步上升。子宫瘢痕处妊娠就是胎盘位置异常到达子宫下段愈 合的切口上并侵入肌层的一种特殊妊娠。由于剖宫产切口部妊娠(csp)的临床特m无特异性，一 旦CSP患者未能在妊娠早期诊断和接受合理治疗，随着孕周的进展，则可能发生严重的产科并发 症，如子宫破裂、严重大出血、休克等，对孕妇的生命健康造成了严重威胁。因此对有剖宫产史的孕 妇需要及时运用一些辅助检查尽可能规避风险，超声检查作为妇科常用的检查手段，在CSP的诊 断和治疗中表现出巨大的应用潜力。本文就超声在瘢痕妊娠诊断中的研究进展进行综述。关键词：剖宫产切口部妊娠；超声；诊断；分型；无创治疗doi：10.7517/issn 1674-0475.221036Research Progress of Ultrasound in Classification,Diagnosis and Treatment of Cesarean Scar PregnancyLIU Ying ying i,ZHANG Jieying i,WAN Hui2,DU Jianwen1.Chengde(edical University,Chengde 067000,Hebei,P.R.China；2.Department of Gynaecology,Chengde Central Hospital,Chengde 067000,Hebei P.R.China;3.Department o f Ultrasou nd Diagnosis,Chengde Central Hospital,Chengde 067000,Hebei,P.R.ChinaAbstract:With an inc r eased c esar ean deliver y r ate and the advent o f the“o ne c o uple two c hildr en po lic y,the inc r ease in the number o f wo men who c ho o se to bec o me pr eg nant ag ain despite having a pr evio us c esar ean sec tio n,and the inc idenc e o f abno r mal plac entatio n is steadily r ising.Cesar ean sc ar pr eg nanc y is a spec ial pr eg nanc y in whic h the plac enta po sitio n is abno r mal and r eac hes the inc isio n o f the lo wer seg ment o f uter us and invades the musc ular layer.Bec ause o f the no nspec ific c linic al featur es,o nc e CSP patientsfailto r e2eiver easo nablediag no sisandtr eatmentinthefir sttr imester o fpr eg nan2y!ser io uso bstetr i22o mpli2atio nsmay o 22ur withthepr o g r esso fg estatio nalweeks!su2hasuter iner uptur e!sever ehemo r r hag e!sho 2kandso o n!whi2hpo seaser io us thr eat to the life and health o f pr eg nant wo men.Ther efo r e,pr eg nant wo men with a histo r y o f c esar ean sec tio n need to use so me auxiliar y examinatio ns in time to avo id r isks as muc h as po ssible.Ultr aso no g r aphy,as a c o mmo n examinatio n metho d in g ynec o lo g y sho wsg r eatapplic atio npo tentialinthediag no sisandtr eatmento fCSP&Thisar tic ler eviewsthepr o g r esso fultr aso und inthediag no siso fsc ar pr eg nanc y&Keywords：c esar ean sc ar pr eg nanc y；ultr aso und；disg no se；c lassific a；no ninvasive tr eatment2022-10-25 收稿，2022-11-08 录用通讯作者12影像科学与光化学第41卷据统计，剖宫产切口部妊娠（CSP）的发生率为（11800）（1：2216）,在既往有剖宫产史再次妊娠 中占0.15%,占有前次剖宫产史异位妊娠的6.1%,占剖宫产术后并发症的0.45%口近年来，随着 国内生育政策的放宽，有剖宫产史但仍选择再次妊 娠的女性增多，其中部分妇女再次妊娠时会出现胚 胎着床位置异常,大大增加了瘢痕妊娠发生的风险。本文对早期瘢痕妊娠的诊断与分型的研究进展进行 综述。1剖宫产切口部妊娠CSP是指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口 瘢痕处的一种异位妊娠，是一个限时定义，仅限于早 孕期（#12周）+孕12周以后的中孕期CSP则诊断 为“宫内中孕，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植 入”，如并发有胎盘前置，则诊断为“宫内中孕，剖宫 产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入,胎盘前置状态”，到 了孕中晚期则为胎盘植入及前置胎盘，即形成所谓 的凶险性前置胎盘。由于CSP早期易漏诊误诊，若 未及时处理，随着孕周的增加,绒毛不断向子宫内部 侵入生长来满足胎儿的营养物质需求，将发生胎盘 植入（PAS）,手术难度上升。文献报道中显示超过 的 CSP 在期 的 中 发 为 性胎盘植入,而穿透性胎盘植入是PAS中风险最大的 一种类型,常合并难治性大出血，孕产妇死亡率可高 达 7%3。2 CSP的临床表现与发病机制期 的 是 CSP 的第，妇科 异性征，对于即将发生子宫破裂的患者多会有子宫或宫 颈压痛。由于CSP缺乏典型的临床症状与体征，多 数患者仅在超声检查时才发现，因此57周的超声 检查至关重要。对于受精卵为什么会在前次剖宫产瘢痕位置着 床，目前尚无准确定论。但在以往文献中较多提及 的发病机制如下46:（1）瘢痕局部内膜容受性改变：根据胚胎着床机制，有研究认为子宫内膜容受性是 妊娠建立的关键因素之一。正常子宫内膜在“种植 窗口期”容受性最高。而整合素3及白血病抑制因 子（LIF）被认为是子宫内膜容受性的良好的分子生 物学标志物+剖宫产瘢痕处蜕膜组织中整合素及 LIF的增高使得剖宫产瘢痕局部子宫内膜容受性状 态有利于胚胎着床有关。（2）子宫内膜和肌层遭受 创伤:有学者认为有剖宫产或宫腔操作史，是局部子 宫内膜或肌层损伤、感染机会增加的重要因素，一项 有关胎盘和内膜移植实验表示,胚胎倾向于种植在 上皮暴露的瘢痕处，而此处正存在内膜局部损伤和 炎症反应。因此推断在切口处修复过程中一些炎症 因子可以趋化受精卵着床。（3）宫腔内异常窦道和 裂隙:剖宫产术、清宫术、肌瘤剔除术等宫腔操作都 可能导致宫腔内出现异常的窦道或裂隙，受精卵通 过剖宫产瘢痕裂隙或子宫内膜与瘢痕间的窦道种植 子宫内膜层完成植入。3超声对CSP的分型与诊断影像学的检查方法包括超声、磁共振成像（MRI）检查。检验指标主要是血-人绒毛膜促性腺 激素（-HCG）,-HCG是监测CSP治疗效果重要 参考指标。超声因其方便、高效、经济、无放射损伤 等优点成为了产前诊CSP的主要诊断手段,是应用 最广泛的检查方法。对于检测各项指标，术前评估 与术后 重复性，其诊断准确率，经阴道超声诊断CSP的正确率达84.6%7+3.1 CSP超声诊断标准2016 年 国剖宫产术后子宫 妊娠诊 家共识指出8,CSP的典型超声表现为：（1）宫腔及 宫颈管内空虚，未见妊娠囊$2）妊娠囊着床于子宫 前壁下段肌层（剖宫产子宫切口部位），部分妊娠囊 内可见胎芽或胎心搏动；（3）子宫前壁肌层连续性中 断，妊娠囊与膀胱之间的子宫肌层明显变薄甚至消 失；（4）彩色多普勒血流成像（CDFI）显示妊娠囊周 边高速低阻血流信号。3.2超声分型有关CSP超声分型标准最初由Vail等2000年 提出，只考虑了瘢痕处妊娠组织种植深度。2003年 Imbar 根据胚胎植入区多普勒血流信号丰富与 否进一步完善了分型，并提出包块型CSP+Kaelin Ag ten等口0*根据剖宫产术后瘢痕愈合的完整性和 胎盘植入情况分为“瘢痕上”和“憩室内”两种分型+第1期刘莹莹等:超声在剖宫产切口部妊娠分型与诊治中的研究进展3结果显示孕囊植入在“瘢痕上”并且肌层厚 度$4的患者是良好期待治疗的候选者。我国现行的CSP临床分型闪为：I型：（1）妊娠 囊部分着床于子宫瘢痕处,部分或大部分位于宫腔 内，少数甚或达宫底部宫腔;（2）妊娠囊明显变形、拉 长、下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄,厚度3 mm；（4）CDFI：瘢痕处见滋养层血流信号。型:（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大 部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠 变、下$（3）妊娠 与 间子宫肌层变薄，厚度#3.00 mm；（4）CDFI：瘢痕处 见滋养层血流信号。皿型：）妊娠囊完全着床于子 宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈 管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变 薄、甚或缺失，厚度#3.00 mm；（4）CDFI：瘢痕处见 滋养层血流信号。I型与型的鉴别点为妊娠囊与之间的子宫肌层，3mm 为，分 型方法容易受到超声图像、超声医师主观判断的影 响，缺乏一定客观性。程琳口1*提出一种CSP新分 型方法，根据胚芽及卵黄囊贴近位置、孕囊囊壁较厚 处位置、孕囊血流较丰富处位置4个超声监测指标 对胎盘可能形成位置进行预判将其分为三型:前壁 胎盘型、前壁及后壁胎盘型、后壁胎盘型+其中孕囊 囊壁较厚处位置、孕囊血流较丰富处位置的Kappa 值及符合率分别为（0.835；90.06%）和（0.860；91.93%）。2017年,Cali等口2*提出了“跨越征”（COS）分型 概念,COS分型根据超声图像中妊娠囊垂直于子宫 内膜线的上下径线（SD）间的距离直观地将CSP分 为:COS1型:孕囊植入剖宫产瘢痕内，孕囊的S-I 直径$2/3高于子宫内膜线,朝向子宫前壁+COS-2（十）型:孕囊植入剖宫产瘢痕内，孕囊SI直径&2/3位于子宫内膜线以下。COS-2（-）型：孕囊植 入剖宫产瘢痕内，孕囊SD直径2/3位于子宫内膜 线以下，妊娠囊直径与子宫内膜线无交点。并指出 该分型可在妊娠早期对CSP进行风险分层。李冬 冬等）3*采用Cali提出的COS分型对、型CSP 进行二次分型评估，发现在病情相对较轻的COS-2 型CSP亚组中，超声监护负压吸引术与腹腔镜手术 者间基线资料、术中及术后情况差异均无统计学意 义，但超声监护手术者术后住院时间低于腹腔镜手 术者。因此论证了新型COS分型对CSP的临床手 术方式选择具有重要意义+孙秋蕾皿研究发现,剩余肌层厚度、妊娠滋养 血供分级、有无胎心、妊娠囊位置、妊娠囊最大径线、剖宫产次数6个因素分别影响CSP患者临床结局,通过建立超声量化评分系统并将每个危险因素进行 级别划分并赋值采用10分制，客观地将CSP患者 分为高风险组（810分）、中风险组（57分）、低风 险组（14分）,采用卡方检验验证预测治疗方式和 实际治疗方式的一致性，实现CSP患者安全有效的 个体化治疗方案选择。因此作为超声医师,我们不 仅仅是做出正确的诊断，而且要充分利用超声技术 来为临床提供更多的指导治疗方案选择参数。3.3三维能量多普勒超声三维超声能够完整地将孕囊与子宫瘢痕的周围 情况直观、立体的显示，其空间关系也更加明确。能 量多普勒技术（PDT）利用血流中单位面积通过的 红细胞数量及信号振幅大小进行成像，不受血流检 测角度、速度的影响，有效地显示低速血流,观察微 小血管及迂回血管,更准确地分析目标组织血液灌 注情况，将二者有效结合有利于判别高风险患 者口5*+虚拟器官计算机辅助分析（VOCAL）软件可 以快速生成三维能量多普勒直方图，自动计算出病 灶部位体积及血管指数（VI）、血流指数（FI）、血管 血流指数（VFI）血流量化参数指标，更加客观，且通 过计算机自动分析使主观判断造成的误差得到降 低。滕慧等口6*采用受试者操作特征（ROC）曲线来 评估三维VOCAL技术获取的对CSP的诊断价值,发现VI、FI和VFI的曲线下面积均在0.70.9,VFI的曲线下面积最高,VI次之,FI最低;VI、FI和 VFI的最佳截断点值分别为$6.01%,$36.43、$2.15。胡红彦等）7*关于剖宫产切口部妊娠部位血 流参数与预测清宫出血价值研究显示,CSP患者血 HCG值及VFI值对清宫术中出血量$100 mL有 预测效能。以血HCG值截断值45000为截断点,血HCG值$45000 mIU/mL为阳性，以VFI值截 断值1.40为截断点，即VFI值$1.40为阳性，D4影像科学与光化学第41卷HCG十VFI联合检测预测清宫术中出血量$100 mL 有更佳的预测效能。CSP患者胚胎种植处血流呈 低阻状态,绒毛不断向肌层侵蚀，大量新生血管形 成，三维VOCAL技术能较全面地反映病变的整体 血流情况，为临床医生提供CSP血流定量参数指 标,有利于临床医生制定个体化治疗管理方案+3.4超声造影经静脉So nVue超声造影（CEUS）作为一种新 型超声检查方式，可通过超声增强剂（UEA）大大提 高超声声波的背向散射,提高微血管的显示率、准确 显示胚胎着床部位与深度，判断孕囊活性口8+CSP 最早可在妊娠56周出现，最晚可在妊娠中期出 现。随着孕周的增加,妊娠囊及其胚胎或胎儿不断 增大向上移动进入宫腔，这可能导致误诊为正常宫 内妊娠，但胎盘及血管仍然锚定在其植入的初始位 置。滋养层细胞的侵蚀以及子宫峡部低阻高速血 流，容易造成胎盘植入、子宫破裂、子宫大出血，此时 的治疗只能选择切除子宫以保证孕妇生命安全+经 阴道超声（TVS）可初步评价孕囊的位置、大小、形 状、与切口区的空间关系以及孕囊周围的血流情况+然而也有许多病例不能被TVS准确诊断，如妊娠囊 靠近剖宫产瘢痕但未植入瘢痕内及血流微弱的病 例，或肿块样CSP有大量积血且无明显血流信号 时+Wu等丽通过构建Lo g istic回归模型，来比 较TVS和CEUS两组种方法对CSP的诊断效能，发现CEUS的总体敏感性（97.27%）、特异性（96.60%）、阳性似然比（2&60%）、阴性似然比（0.03%）和诊断性ACC（96.9%）明显优于TVS。相较于TVS,CEUS图像显示的强化信号更能清楚 显示CSP血流。Li等通过分析感兴趣区血流灌 注时间-强度曲线（TIC）选取周期为0180 s的 CEUS图像进行定量分析，获取定量参数峰值强度（PI）,发现剖宫产瘢痕与子宫肌层的PI比值为1.08时，CSP的诊断敏感性（77.8%）、特异性（100%）、阳性似然比（100%）和阴性似然比（81.8%）相较于子宫肌层的PI、瘢痕处PI总体诊断性 能最好。因此超声造影通过增强微循环，可以精确 地勾画出绒毛床的范围，对于疑似CSP的病例进行 更准确的诊断、分型和风险评估+4高强度聚焦超声治疗方法高强度聚焦超声（HIFU）是一种无创热消融治 疗方法,其原理是将超声波聚焦于靶区照射，瞬间引 起局部高温（60100 C）,利用热效应、机械效应和 空化效应达到治疗疾病的目的。近年来,HIFU（种非侵入性技术）在医学领域的应用日渐成熟，已广 泛用于治疗子宫腺肌症、子宫肌瘤、瘢痕妊娠及胎盘 植入等，并获得了较为满意的治疗效果）2*。在我国 特有的国情下，生育二胎的人数将会增多，针对部分 有生育要求的CSP患者，选择一种安全有效能最大 程度保护女性生育能力的治疗方式尤为重要。Xiao 等匚3在比较HIFU和子宫动脉栓塞术（UAE）治疗 CSP的Meta分析中发现HIFU与减少失血、降低 不良事件发生率和缩短住院时间有关。磚丽霞 等皿对112例采用HIFU消融治疗的CSP患者进 行随访其再次妊娠情况发现51例有生育需求CSP 患者治疗后再次受孕率为82.4%（42/51）,成功分 娩率为56.9%（29/51）,且不良妊娠结局发生风险 无显著升高。一项回顾性研究显示其在孕囊直 径2.5 c m、肌层厚度2.5 c m的CSP d型者，术 中出血量小于60 mL）5*。虽然有许多文献报道针 对HIFU和UAE作为CSP术前预处理来降低治 疗过程中大出血风险做了多因素比较分析，发现 HIFU作为CSP术前的预处理方式，安全有效，术 后再妊娠率高，妊娠结局良好，但对于HIFU在 CSP治疗应用中尚无精确的指标参数可供参考，因 此尚需进一步准确CSP分型，筛选HIFU适应证。5总结与展望综上所述，CSP作为一种复杂、具有潜在危险 的临床疾病,早期准确诊断并采取正确的治疗方案 对患者尤为重要。对曾有剖宫产史并进行再次妊娠 的 者，要 期常 超声，似病 要及时转诊,避免盲目刮宫延误最佳诊治时机。超 声新技术的拓展应用将为CSP的治疗方法选择上 提供更为客观的参数依据,使得临床制定更加优化 个体化治疗方案。虽然HIFU在CSP治疗方面展 现出很大优势，但其应用标准尚无统一依据,且部分 可能接受二次治疗。我相信随着我们对瘢痕妊娠的 第1期刘莹莹等:超声在剖宫产切口部妊娠分型与诊治中的研究进展5病理生理机制进一步探索,超声一定能在诊断和监 测瘢痕妊娠方面发挥更大的价值+参考文献：Jur ko vic D,HillaQyK,Wo elfer B,et al.Fir st-tr imester diagno sis and manag ement o f pr eg nanc ies implanted into the lo wer uter ine seg ment Cesar ean sec tio n sc ar J*.Ultrasou nd in Obstetrics and Gynecology,2003,21(3):220-227,2*Seo w K X,Huang L W,Lin Y H,et al.Cesar ean sc ar pr egnanc y：issues in manag ement J*.Ultrasou nd in Obstetrics and Gynecology,2004,23(3):247-253.3*Go nzalez N,Tulandi T.Cesar ean sc ar pr eg nanc y：A systema-ic r eview J*.Jou rnal of Minimally Invasive Gynecology,2017,24(5):731-738.4*Timo r-Tr itsc h I E,Mo nteag udo A,Cali G,et al Cesar ean sc ar pr eg nanc y:Diag no sisandpatho g enesisJ*&Obstetrics+nd Gynecology Clinics of North America,2019,46(4)：797-811,*钱志大.剖宫产瘢痕妊娠相关临床问题及发生机制研究D*.杭州：浙江大学，2015.*安 瑞，李长东.剖宫产瘢痕妊娠发病机制及影响因素J*.中国计划生育学杂志，2018,26(7)=643-646.7*Thur n L,LindqvistP,Jako bsso n M,et al.Abno r mally inva-siveplac enta-pr evalenc e!r iskfac to r sandantenatalsuspic io n：Results fr o m a lar g e po pulatio n-based pr eg nanc y c o ho r t study in the No r dic c o untr ies J*.BJOG：an International Jou rnal of Obstetrics&Gynaecology,2016,123(8):1348-1355.8*中华医学会妇产科学分会计划生育学组.剖宫产术后子宫瘢 痕妊娠诊治专家共识(2016)J*.中华妇产科杂志，2016,51(8):568-572.9*Imbar A,Blo o m L,Ushako v I,et al.Uter ine ar ter y embo li-zatio nto c o ntr o lhemo r r hag eafter ter minatio no fpr eg nanc y implanted in a c esar ean deliver y sc ar J*.Jou rnal of Ultrasou nd in Medicine:Official Jou rnal of the American Institu te of Ultrasou nd in Medicine,2003,22(10):1111-1115,10*Kaelin Ag ten A,Cali G,Mo nteag udo A,et al.The c linic al o utc o me o f c esar ean sc ar pr eg nanc ies implanted“o n the sc ar ver sus“in the nic he J*.American Jou rnal of Obstetrics andGynecology,2017,216(5)：510.e1-510.e6.11*程琳.胚期胎盘位置的超声判定及其对剖宫产瘢痕妊娠的 临床 D*.：学,2016.12*CaliG,Fo r laniF,Timo r-Tr itsc hIE,etal.Natur alhisto r y o fCesar eansc ar pr eg nanc yo npr enatalultr aso und：thec r o ss-o ver sig nJ*.Ultrasou nd in Obstetrics&Gynecology,2017,50(1):100-104.3*李冬冬，荆秀娟，杨 岚，等跨越征分型”指导剖宫产术 后子宫瘢痕妊娠手术方式的研究J*.中华妇产科杂志,2022,57(2):133-13&14*孙秋蕾.剖宫产瘢痕妊娠风险超声量化评分系统的建立和应 用初探D*.重庆：中国人民解放军陆军军医大学，201815*Liu J,Chai Y Q,Yu Y,et al.The value o f 3-dimensio nal c o lo r Do ppler inpr edic ting intr ao per ativehemo r r hag efo r c e-sar ean sc ar pr eg nanc yJ*.Medicine,2018,97(33)：ell969.6*滕 慧，水旭娟，焦 岩，等.彩超联合三维VOCAL技术 在剖宫产瘢痕妊娠诊断中的应用J*.医学研究杂志，2021,50(7)109-112!1297*胡红彦，迟玉君，刘 杰.超声检测剖宫产瘢痕妊娠部位血 流参数及预测清宫术中出血价值中国计划生育学杂志,2021!29(2)：365-369!4258*王静欣，罗 红，杨太珠，等.超声造影在子宫瘢痕妊娠疑 病 中的应用 J*部医学!2020!32(4)：555-55819*!孙秋蕾!等 影 剖宫产 妊娠果的危险因素分析介入放射学杂志，2021,30(10)：1048-105220*Wu Y,Zho u L Y,Chen L,et al Effic ac y o f c o ntr ast-en-hanc edultr aso undfo r diag no siso fc esar eansc ar pr eg nanc y typeJ*.Medicine,2019,98(44):17741.21*Li H Y,Liu X X,Xie L J,et al Diag no stic ac c ur ac y and c ut-of o f c o ntr ast-enhanc ed ultr aso und in c aesar ean sc ar pr eg nanc y J*.Eu ropean Jou rnal of Obstetrics,Gynecology&Reprodu ctive Biology,2020,246：117-122,22*王智彪.高强度聚焦超声技术 21世纪的无创医疗技 术微创医学，2010,5(1)：1323*Xiao XY!Feng ZC!LiT!etal Co mpar ing theefic ac yand safetyo fhig h-intensityfo c usedultr aso undanduter inear ter y embo lizatio ninc aesar eansc ar pr eg nanc y：A Meta-analysisJ*Advances in Therapy,2019,36(6):1314-1325,4*镖丽霞，郭 清，徐 锋.剖宫产瘢痕妊娠患者接受高强度 聚焦超声消融治疗后再次妊娠的结局分析河北医药,2020!42(21)：3297-3299!33035*严 凤，李全香，魏杏茹，等.高强度聚焦超声治疗剖宫产 瘢痕部位妊娠的效果分析J*.河北医科大学学报,2019,40(12)1413-1416