超声血流动力学参数对血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的评估价值.pdf

56 影像研究影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 动静脉内瘘是一种将人体浅表静脉及其邻近动脉进行吻合而建立的血管通路，具有创伤小、通畅率较高等优势，故被广泛应用于维持性血液透析治疗中。但动静脉内瘘侧支循环建立后，由于血管原有血流动力学发生异常改变，易发生血管重构，甚至增加血管纤维化、管腔狭窄等并发症发生风险，缩短其使用寿命。2019 年美国肾脏病基金会（NKF）发布的血管通路临床实践指南1中，将狭窄及血栓导致的动静脉通路功能障碍定义为血流功能不良，并强烈推荐对其进行常规临床监测。随着影像学技术的不断发展，许多学者通过彩色多普勒超声来评估动静脉血流功能，其可以直观显示血管结构及血流动力学特征2-4。然而，目前临床关于动静脉内瘘血流量测量部位及流量不足界定尚无统一标准。因此，本研究选取 60 例血液透析患者为研究对象，旨在探讨超声血流动力学参数对患者动静脉内瘘血流功能不良的评估价值，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料选取 2019 年 1 月2023 年 1 月于酒泉市人民医院接受血液透析治疗的 60 例动静脉内瘘患者为研究对象，其中男 39 例，女 21 例；年龄 38 65 岁，平均年龄（52.336.07）岁；原发疾病类型：慢性肾小球肾炎26例，高血压肾损害 15 例，慢性肾盂肾炎 12 例，其他 7 例。患者及家属均知情同意本研究。纳入标准：均符合动静脉造瘘标准，且首次行动静脉造瘘成形术；均行彩色多普勒超声检查，影像学资料完整者。排除标准：凝血功能障碍者；血管条件过差或超声图像质量不佳者；心、肝、肾等脏器功能严重不全者；精神、认知功能障碍者。本研究符合 赫尔辛基宣言中的伦理准则。1.2 方法所有研究对象均于动静脉内瘘术前、术后 1 周、6 周进行彩色多普勒超声检查，采用荷兰 PHILIPS 公司生产的 EPIQ 5C 型彩色多普勒产生诊断仪，L12-3 型探头，频率为（3 12）MHz。患者取平卧位，充分暴露术侧上肢血管，先行二维超声依次探查上肢腋动脉、桡动脉、尺动脉及头静脉等，观察是否存在狭窄、血栓及内膜情况。开启彩色多普勒血流显像，观察血管内血流及充盈情况，并重复测量头静脉、桡静脉超声血流动力学参数收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、血管内径（diameter，D）及血流阻力指数（resistance index，RI）3 次，取平均值。1.3 观察指标手术前后头静脉、桡静脉血流动力学参数 PSV、D、RI 水平比较。统计患者术后 6 周内动静脉内瘘血流功能不良发生率，动静脉内瘘血流功能不良标准：静脉端内径 3 cm，且狭窄处血管与相邻正常血管面积比值 50%为静脉端狭窄；吻合口内径 2.5 mm 为吻合口狭窄；超声检查显示局部血管壁增厚、呈低回声，无血超声血流动力学参数对血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的评估价值张海燕（酒泉市人民医院超声医学科 甘肃 酒泉 735000）【摘要】目的：探讨超声血流动力学参数对血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄（血流功能不良）的评估价值。方法：选取 2019 年 1 月2023 年 1 月于酒泉市人民医院接受血液透析治疗的 60 例动静脉内瘘患者为研究对象，均进行彩色多普勒超声测量手术前后头静脉、桡静脉血流动力学参数收缩期峰值流速（PSV）、血管内径（D）及血流阻力指数（RI），统计患者术后 6 周内动静脉内瘘血流功能不良发生率，并采用受试者工作特征（ROC）曲线分析超声血流动力学参数对血液透析患者动静脉内瘘血流功能不良的预测价值。结果：术后 1、6 周头静脉、桡静脉血流动力学参数 PSV、D 水平均显著高于术前，RI 水平显著低于术前（P 0.01）。60 例患者术后 6 周内，42 例动静脉内瘘通畅，通畅率为 70.00%；7 例发生动静脉内瘘狭窄，11 例血栓形成，血流功能不良发生率为 30.00%。根据动静脉内瘘是否通畅分为血流功能良好组（n=42）与血流功能不良组（n=18），血流功能良好组患者头静脉、桡静脉血流动力学参数PSV、D水平均显著高于血流功能不良组，RI 水平显著低于血流功能不良组（P 0.01）。ROC 曲线分析显示，头静脉、桡静脉超声动力学参数 PSV、D、RI 联合检测预测动静脉内瘘血流功能不良的灵敏度分别为92.9%、86.8%，特异度为94.4%、85.2%，均高于各指标单独检测；但头静脉超声动力学参数联合检测的灵敏度、特异度均高于桡静脉。结论：超声测量头静脉、桡静脉血流动力学参数可作为预测血液透析患者动静脉内瘘血流功能不良的重要指标，联合预测价值更高，能为临床制定防治措施提供参考。【关键词】血液透析；动静脉内瘘；超声；血流动力学参数；血流功能不良【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2096-3807（2023）13-0056-04 57影像研究影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 流信号为血栓形成。动静脉内瘘血流功能不良组、血流功能正常组头静脉、桡静脉血流动力学参数 PSV、D、RI 水平比较。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析超声血流动力学参数对血液透析患者动静脉内瘘血流功能不良的预测价值。1.4 统计学方法采用 SPSS 26.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数 标准差（x-s）表示，两组间比较采用t检验，多组间采用方差分析；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用 2检验；采用 ROC 曲线分析超声血流动力学参数对动静脉内瘘血流功能不良的预测价值；以 P 0.05 为差异有统计学意义。2 结果2.1 手术前后头静脉、桡静脉血流动力学参数水平比较术 后 1、6 周 头 静 脉、桡 静 脉 血 流 动 力 学 参 数PSV、D水平均高于术前，RI水平低于术前（P0.05），见表 1。2.2 动静脉内瘘血流功能不良发生情况60 例患者术后 6 周内，42 例动静脉内瘘通畅，通畅率为 70.00%；7 例发生动静脉内瘘狭窄，11 例血栓形成，血流功能不良发生率为 30.00%（18/60）。2.3 动静脉内瘘血流功能不同分组头静脉、桡静脉血流动力学参数水平比较根据动静脉内瘘是否通畅分为血流功能良好组（n=42）与血流功能不良组（n=18），血流功能良好组患者头静脉、桡静脉血流动力学参数 PSV、D 水平均显著高于血流功能不良组，RI 水平显著低于血流功能不良组（P 0.01），见表 2。2.4 血流动力学参数对动静脉内瘘血流功能不良的预测价值ROC 曲线分析显示，头静脉、桡静脉超声动力学参数 PSV、D、RI 联合检测预测动静脉内瘘血流功能不良的灵敏度分别为 92.9%、86.8%，特异度为 94.4%、85.2%，均高于各指标单独检测；但头静脉超声动力学参数联合检测的灵敏度、特异度均高于桡静脉，见表3、图1。表 1 手术前后头静脉、桡静脉血流动力学参数水平比较（x-s）时间头静脉桡静脉PSV/（cms-1）D/mmRIPSV/（cms-1）D/mmRI术前（n=60）66.458.213.620.450.700.1365.026.553.550.490.730.15术后 1 周（n=60）120.1516.494.300.510.510.11106.2115.624.260.530.560.12术后 6 周（n=60）142.7325.065.340.660.360.08134.5822.305.200.610.400.06F284.975150.381147.627280.807138.065121.037P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001注：与术前比较，P 0.05；与术后 1 周比较，P 0.05。表 2 动静脉内瘘血流功能不同分组头静脉、桡静脉血流动力学参数水平比较（x-s）组别头静脉桡静脉PSV/（cms-1）D/mmRIPSV/（cms-1）D/mmRI血流功能良好组（n=42）159.4427.135.610.830.320.08153.5625.585.340.750.340.06血流功能不良组（n=18）125.3926.114.620.590.450.15126.6122.994.710.540.430.15t4.5044.5794.3763.8503.2173.342P 0.001 0.001 0.001 0.001 0.010 0.010表 3 血流动力学参数对动静脉内瘘血流功能不良的预测价值超声血流动力学参数曲线下面积最佳临界值灵敏度/%特异度/%95%CI头静脉PSV0.817140.05 cm/s81.072.20.705 0.930D0.8495.02 mm76.287.00.743 0.954RI0.7970.4078.672.20.681 0.913联合检测0.971-92.994.40.933 0.996桡静脉PSV0.773138.24 cm/s70.570.20.645 0.902D0.8314.98 mm76.572.90.726 0.936RI0.7720.3978.673.10.647 0.896联合检测0.899-86.885.20.820 0.97958 影像研究影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 图 1 ROC 曲线分析超声血流动力学参数对动静脉内瘘血流功能不良的预测价值3 讨论功能良好的血管通路是保证血液透析质量、维持生命的关键。动静脉内瘘凭借创伤小、使用周期长及费用低廉的优势，已成为血液透析的首选进行体外循环的血管通路。研究指出，动静脉内瘘局部血流动力学改变是引起血管重构的重要因素5。也有研究表明，内瘘狭窄及血栓形成是导致动静脉内瘘失功的独立危险因素，主要表现为动静脉内瘘不能成熟或血流量不足6。由此可见，及早地对动静脉内瘘血流动力学进行准确评估，对了解动静脉内瘘功能是否正常具有积极意义。数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是目前临床评估血管病变的金标准，但其技术要求高，且具有一定的创伤性，在临床应用中受限。多普勒超声是一种快速、非侵入性的检查手段，能快速获得详细的三维立体影像信息，且软组织分辨率高，可动态观察血管壁结构、管腔特征等，还可利用多普勒频谱呈现血管颜色变化及血流方向，获取 PSV、RI 等血流动力学参数，这对于预测动静脉内瘘狭窄及血栓形成十分有帮助7-8。中国血液透析用血管通路专家共识（第2 版）9推荐将多普勒超声作为常规监测动静脉内瘘患者血流动力学指标的首选方法。也有研究表明，多普勒超声可通过测量多个心动周期中血管的空间平均流速，以准确反映患者血管血流量，结果较为稳定可靠10。本研究结果显示，术后 1、6 周头静脉、桡静脉血流动力学参数 PSV、D 水平均高于术前，RI 水平低于术前（P 0.05），与谭清清等11研究结果基本相符。说明动静脉内瘘术后 6 周采用超声动态测量血流动力学参数在评估动静脉内瘘结构功能改变及成熟方面具有一定的监测价值。此外，本文结果显示，血流功能良好组患者头静脉、桡静脉血流动力学参数 PSV、D 水平均显著高于血流功能不良组，RI 水平显著低于血流功能不良组（P 0.01）；进一步经 ROC 曲线分析显示，头静脉、桡静脉超声动力学参数 PSV、D、RI 联合检测预测动静脉内瘘血流功能不良的灵敏度分别为92.9%、86.8%，特 异 度 为 94.4%、85.2%，均 高 于各指标单独检测。说明彩色多普勒超声通过检测头静脉、桡静脉血流动力学参数水平变化，可作为预测血液透析患者动静脉内瘘血流功能不良的重要指标，且联合预测价值更高，从而为临床预测动静脉内瘘血流功能不良提供新方向。但头静脉超声动力学参数联合检测的灵敏度、特异度均高于桡静脉，究其原因可能是，桡静脉位置相对表浅，多有弯曲、分叉等形态，且血流紊乱，所以测量误差相对较大；而头静脉作为动静脉内瘘的输出道，其血流量应等同于瘘口血流量，故当动静脉端或瘘口发生狭窄、血栓形成等导致血流动力学改变时，此时头静脉各血流动力学参数更能反映其变化情况。综上所述，超声测量头静脉、桡静脉血流动力学参数可作为预测血液透析患者动静脉内瘘血流功能不良的重要指标，联合预测价值更高，能为临床制定防治措施提供参考。59影像研究影像研究与医学应用 2023年7月 第7卷第13期 及临床医师对肩周炎的认识和诊断，使得肩周炎患者能尽早得到治疗。本研究也存在一些不足，如病例较少，没有通过随访得到患者处于肩周炎各期间的 MRI 影像资料，以及缺乏治疗后的 MRI 影像学资料，进行对比研究。此外本研究中客观数据的应用还需要通过大量临床实践验证。【参考文献】1 吴美平，李光富，华贤章.肩关节镜下盂肱关节前方松解治疗原发性冻结肩 30 例 J.中国中医骨伤科杂志，2021，29(8):71-73，76.2 刘英桃，王德军，王伟，等.透压针刀对冻结期肩周炎肩关节活动度及远期疗效 J.实用医学杂志，2023，39(2):230-235.3 徐文南，张耀南，石磊，等.基于 528 例肩关节镜患者资料建立肩胛下肌腱撕裂风险分层预测模型 J.中国修复重建外科杂志，2022，36(6):729-738.4 滕烨，高丽，于艺伟，等.腮腺多形性腺瘤与沃辛瘤 MRI 影像学特点的对比分析 J.现代肿瘤医学，2022，30(18):3404-3407.5 ZUCKERMAN J D,ROKITO A.Frozen shoulder:a consensus definition J.J Shoulder Elbow Surg,2011,20(2):322-325.6 ERGIN M,GIRISGIN A S,DUNDAR Z D,et 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