压缩感知技术三维MRI矢状位T2加权频率衰减反转恢复序列显示距腓前韧带的价值探索.pdf

技术研究Technical Articles磁共振成像 2023年6月第14卷第6期 Chin J Magn Reson Imaging,Jun,2023,Vol.14,No.6http:/压缩感知技术三维MRI矢状位T2加权频率衰减反转恢复序列显示距腓前韧带的价值探索张小艳，马培旗*，袁玉山，王仲秋，彭彬，张宗夕作者单位：阜阳市人民医院影像中心，阜阳 236000*通信作者：马培旗，E-mail：中图分类号：R445.2；R686.5 文献标识码：A DOI：10.12015/issn.1674-8034.2023.06.011本文引用格式：张小艳,马培旗,袁玉山,等.压缩感知技术三维MRI矢状位T2加权频率衰减反转恢复序列显示距腓前韧带的价值探索J.磁共振成像,2023,14(6):71-74,81.摘要 目的探讨压缩感知（compressed sensing,CS）技术三维（three-dimensional,3D）MRI矢状位T2加权频率衰减反转恢复（T2 weighted imaging-spectral attenuated in-version recovery,T2WI-SPAIR）序列显示距腓前韧带（anterior talofibular ligament,ATFL）的可行性，并比较不同加速因子对成像的影响。材料与方法对40名志愿者行3.0 T MRI踝关节扫描，包括常规踝关节横、冠、矢三方位脂肪抑制质子密度加权图像（fat saturation proton density-weighted imaging,fsPDWI）扫描和CS-3D踝关节矢状位T2WI-SPAIR序列扫描，根据CS技术采用的不同加速因子（压缩倍数分别为4倍、6倍、8倍）分别设CS-4、CS-6和CS-8，每位志愿者获得常规、CS-4、CS-6和CS-8这4组图像，通过主、客观分析对图像质量进行评价，评估ATFL的显示效果。结果两位高年资放射诊断医生对图像质量的主观评价得出较高的一致性（k=0.913，P0.001），取2名诊断医生对CS组和常规组图像主观评分进行Wilcoxon符号秩和检验，结果显示：CS-4、CS-6组与常规组图像质量评分差异均无统计学意义（Z=1.417、1.414，P=0.155、0.157），CS-8 组与常规组图像质量评分差异有统计学意义（Z=3.771，P0.001）。客观评价中，CS-4组在四组图像中信噪比（signal-to-noise ratio,SNR）最高（P0.05），CS-8组在四组图像中 SNR 最低（P0.05），CS-6 组与常规组的对比噪声比（contrast-to-noise ratio,CNR）差异无统计学意义（P=0.950）。CS-4组、CS-6组、CS-8组扫描时间较常规组横、冠、矢三方位总时间缩短分别约16%、43%、58%。结论CS技术联合3D MRI可用于3.0 T MRI行踝关节检查，可在保证图像质量的同时，有效减少扫描时间，多方位展现解剖结构，改善患者检查体验，进一步优化踝关节MRI扫描方案。关键词 踝关节；距腓前韧带；磁共振成像；压缩感知；三维磁共振成像；图像质量The Value of compressed sensing 3D MRI sagittal T2 weighted imaging-spectral attenuated in-version recovery to display the anterior talofibular ligamentZHANG Xiaoyan,MA Peiqi*,YUAN Yushan,WANG Zhongqiu,PENG Bin,ZHANG ZongxiMedical Imaging Center of Fuyang Peoples Hospital,Fuyang 236000,China*Correspondence to:Ma PQ,E-mail:Received 24 Nov 2021,Accepted 8 Jun 2023;DOI:10.12015/issn.1674-8034.2023.06.011ACKNOWLEDGMENTS Fuyang Self funded Science and Technology Plan Project(No.FK202081049).Cite this article as:ZHANG X Y,MA P Q,YUAN Y S,et al.The Value of compressed sensing 3D MRI sagittal T2 weighted imaging-spectral attenuated in-version recovery to display the anterior talofibular ligamentJ.Chin J Magn Reson Imaging,2023,14(6):71-74,81.Abstract Objective:To investigate the feasibility of using compressed sensing(CS)technology for three-dimensional MRI T2 weighted imaging-spectral attenuated in-version recovery(T2WI-SPAIR)sequence to visualize the anterior talofibular ligament(ATFL)and compare the effects of different acceleration factors on imaging.Materials and Methods:Forty volunteers underwent ankle scans on 3.0 T MR,including transverse,coronal and sagittal fat saturation proton density-weighted imaging(fsPDWI)sequences scan of conventional ankle and sagittal T2WI-SPAIR sequence scan of the CS-3D ankle joint,CS-4,CS-6 and CS-8 were set according to different acceleration factors(the compression times were 4 times,6 times and 8 times respectively)of CS technique.Four sets of conventional,CS-4,CS-6,and CS-8 images were obtained for each volunteer.The image quality was assessed via the subjective and objective analysis to evaluate the display effect of the ATFL.Results:The subjective evaluation of image quality by two senior diagnostic radiologist showed a high consistency(k=0.913,P0.001).Wilcoxon-signed rank sum test was performed by two diagnosticians on subjective scores of images in the CS group and the conventional group,and the results showed:there was no significant difference in image quality scores between groups CS-4 and CS-6 and the conventional group(Z=1.417,1.414,P=0.155,0.157),while there was significant difference between group CS-8 and the conventional group(Z=3.771,P0.001).In the objective evaluation,CS-4 group had the highest signal-to-noise ratio(SNR)in the four groups(P0.05),while CS-8 group had the lowest SNR in the four groups(P0.05),there was no significant difference in the contrast-to-noise ratio(CNR)between CS-6 group and conventional group(P=0.950).The scanning time of CS-4 group,CS-6 group and CS-8 group was about 16%,43%and 58%shorter than that of conventional group,respectively.Conclusions:CS technology combined with 3D MRI can be used for ankle joint examination with 3.0 T MRI,which can not only guarantee the image quality,but also effectively reduce the scanning time,display the anatomical structure in multiple aspects,improve the examination experience of patients,and further optimize the MRI scanning scheme of ankle joint.Key words ankle joint;anterior talofibular ligament;magnetic resonance imaging;compressed sensing;three-dimensional magnetic resonance imaging;image quality收稿日期：2021-11-24 接受日期：2023-06-08基金项目：阜阳市自筹经费科技计划项目（编号：FK202081049）71磁共振成像 2023年6月第14卷第6期 Chin J Magn Reson Imaging,Jun,2023,Vol.14,No.6http:/技术研究Technical Articles0前言踝关节是由胫、腓骨远端、距骨及多组韧带共同构成的榫眼关节，为人体主要的承重关节，在日常活动中踝关节外侧韧带复合体易于损伤，其中以距腓前韧带（anterior talofibular ligament,ATFL）损伤最为常见，约占踝关节损伤的80%1-2。ATFL损伤常影响踝关节功能，产生反复疼痛、扭伤，致病情迁延不愈，因此早期准确诊断尤为重要。目前MRI为诊断ATFL损伤最准确的成像方法3，吴关等4研究认为其准确率可达89.7%，鉴于踝关节解剖结构复杂，MRI对ATFL的评估通常较为复杂，需要具有高空间分辨率的三维（three-dimensional,3D）成像、薄层成像以及多平面重组（mulitplanar reformation,MPR）成像5。XU 等6研究认为 3D MRI诊断ATFL损伤的特异度为97%至100%，准确度为82%至100%。但3D MRI扫描过程中先通过一个带宽较大的硬脉冲激发整个成像范围，再在三个方向的梯度进行空间编码，因此扫描时间长，患者由于疼痛常无法忍受导致运动伪影增加，所以未能在临床普及。压缩感知（compressed sensing,CS）是一种新兴的MRI快速成像技术，它基于从K空间数据的欠采样重建图像，改变传统奈奎斯特采样技术，采用数字化随机稀疏采样技术及迭代重建，可同时保证图像质量及缩短扫描时间，为临床诊疗工作带来质的飞跃7-8。既往研究发现将压缩感知技术应用于踝关节二维（two-dimensional,2D）成像，可以在保证图像质量的同时有效缩短扫描时间，但未探讨其在3D成像及不同加速因子方面的应用9-10。此外，国内外研究显示CS技术联合3D扫描已初步应用于临床研究探索，但局限于腹部、脑血管及心脏、膝关节等方面11-13，目前关于其在踝关节扫描方面的应用报道较少。本研究为国内外首次将CS技术联合3D MRI技术应用于踝关节，同时探讨不同加速因子对图像质量的影响，通过对比CS-3D踝关节MRI和常规踝关节MRI图像质量，探讨该技术显示ATFL的可行性、寻找最佳的成像加速因子。1材料与方法1.1 一般资料本研究为前瞻性研究，遵守 赫尔辛基宣言，经阜阳市人民医院伦理委员会批准，批准文号：医伦理审查202156号，全体受试者均签署了知情同意书。2021年1月至8月期间在阜阳市人民医院招募志愿者。纳入标准：（1）完成3.0 T MRI常规踝关节扫描和CS-3D踝关节扫描；（2）踝部发育正常，既往无骨折、手术史。排除标准：（1）ATFL 陈旧性撕裂者；（2）图像质量不佳，无法显示者；（3）MRI扫描禁忌证者。最终纳入 40 名志愿者，男 21 名，女 19 名，年龄 1940（25.106.04）岁。1.2 仪器与方法本研究采用Philips Ingenia CX 3.0 T MRI扫描仪（荷兰皇家飞利浦公司，荷兰），踝关节专业8通道线圈（Philips Ingenia CX，荷兰皇家飞利浦公司，荷兰）。所有受检者取仰卧位，足先进，踝关节置于线圈中央，脚掌平面垂直于扫描床，进行常规踝关节轴位扫描时，定位线平行于ATFL（与踝关节轴面成15 20 角）。常规踝关节扫描序列及参数：矢状位、冠状位及轴位脂肪抑制质子密度加权图像（fat saturation proton density-weighted imaging,fsPDWI）序列，TR 3600 ms，TE 30 ms，FOV 140 mm140 mm，体素 0.6 mm0.6 mm4.0 mm，层厚 4 mm；CS-3D踝关节扫描序列及参数：矢状位T2加权频率衰减反转恢复（T2 weighted imaging-spectral attenuated in-version recovery,T2WI-SPAIR）序列，TR 1500 ms，TE 231 ms，3D-FOV 160 mm160 mm，体素0.8 mm0.8 mm0.8 mm，层厚0.8 mm。40例志愿者均行常规踝关节扫描及CS-3D踝关节扫描。基于前期研究及设备序列模型，将CS踝关节压缩倍数分别设置为4 倍、6 倍、8 倍，共获得 4 组图像，分别为常规组、CS-4组、CS-6组及CS-8组图像。1.3 图像评估方法与标准采用主观及客观两种评价方式对所有MRI图像进行分析，评价ATFL显示质量，对四种扫描方式的显示效果进行评估。客观评价：由1名具有5年影像诊断经验的住院医师在对成像参数不知情的情况下对图像进行定量分 析，选 取 ATFL 显 示 最 佳 层 面 绘 制 感 兴 趣 区（region of interest,ROI）（图1），计算该层面信噪比（signal-to-noise ratio,SNR）和 对 比 噪 声 比（contrast-to-noise ratio,CNR）。信号强度（signal intensity,SI）测 量 方 法：测 量 ATFL ROI 的 SI（SI距腓前韧带）、同层面肌肉SI（SI肌肉）及周围空气平均噪声的标准差（standard deviation,SD），每个区域测量两次，取平均值。计算公式如下：SNR=SI距腓前韧带/SD，CNR=（SI肌肉-SI距腓前韧带）/SD。主观评价：由另外两位高年资放射诊断医师（分别为具有13年与10年影像诊断经验的副主任医师）对图像进行独立诊断分析，评估 ATFL的显示效果。根据ATFL的模糊程度，起、止点显示，区分周围组织及SNR将ATFL的显示效果由低到高分为13级，标准如下：1级，ATFL显示模糊，三维重建无法显示韧带起、止点，与周围组织结构信号差异小，SNR 较低；2级，ATFL显示较清晰，可显示韧带全长，起、止点显示稍模糊，与周围组织结构信号差异较大，SNR尚可；3级，ATFL全长及起、止点显示清晰，与周围组织结构信号差异大，SNR较高。1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计分析。4组图像的72磁共振成像 2023年6月第14卷第6期 Chin J Magn Reson Imaging,Jun,2023,Vol.14,No.6http:/技术研究Technical ArticlesSNR、CNR客观评价采用单因素方差分析，以P0.05为差异有统计学意义；组间两两比较采用 Bonferroni法调整水平，校正后的检验水准=0.008，故以P0.008为差异有统计学意义。采用加权Kappa系数对两位诊断医生之间主观评价结果进行一致性分析，Kappa系数值0.2则说明一致性程度较差；0.200.40之间说明一致性程度一般；0.410.60之间说明一致性程度中等；0.610.80之间说明一致性程度较强；0.811.00之间说明一致性程度强。4组图像的 SNR、CNR 主观评价采用 Wilcoxon 符号秩和检验，以P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 客观评价结果4组踝关节图像间的SNR和CNR值差异有统计学意义（P0.05）；进一步组间两两比较，CS-4组和常规组间、CS-8组和常规组间的SNR、CNR值差异有统计学意义（P0.008），CS-6组和常规组间的SNR、CNR值差异无统计学意义（P0.008），详见表1、2。常规组横、冠、矢三个方位fsPDWI序列扫描时间分别为2 min 24 s、2 min 38 s、2 min 36 s，总时间为7 min 38 s；CS-4组、CS-6 组、CS-8 组矢状位 T2WI-SPAIR 序列扫描时间分别为6 min 26 s、4 min 20 s、3 min 14 s；CS-4组、CS-6组、CS-8组扫描时间较常规组总时间分别缩短约16%、43%、58%。2.2 主观评价结果两位诊断医生对图像质量的主观评价具有较高表1 40名志愿者4组图像比较结果Tab.1 Comparison results of 4 groups of images of 40 volunteers组别常规CS-4CS-6CS-8F值P值SNR473.0975.33614.8660.72472.1174.18282.4369.77150.8970.001CNR108.9319.23243.0658.78118.5521.5480.8315.43182.9260.001注：SNR为信噪比；CNR为对比噪声比；CS-4、CS-6、CS-8分别为压缩感知技术压缩倍数4倍、6倍、8倍。表示与常规组比较P0.05，表示与CS-4组比较P0.05，表示与CS-6组比较P0.05。表2 4组踝关节图像SNR、CNR两两比较P值Tab.2 P-values of SNR and CNR in ankle joint images of 4 groups were pairwise compared组别SNR常规CS-4CS-6CNR常规CS-4CS-6CS-40.0010.001CS-60.9500.0010.2030.001CS-80.0010.0010.0010.0010.0010.001注：SNR为信噪比；CNR为对比噪声比；CS-4、CS-6、CS-8分别为压缩感知技术压缩倍数分别为4倍、6倍、8倍。图1 客观评价感兴趣区测量示意图。图中红色圆圈为距腓前韧带信号强度测量区域，黄色圆圈为同层面肌肉信号测量区域，绿色圆圈为周围空气噪声信号强度测量区域。图2男，19岁，距腓前韧带常规及压缩感知（CS）序列的MRI图像及主观评分。右下角为距腓前韧带局部放大图，图中红色箭头示距腓前韧带起点，蓝色箭头为止点。2A、2C：常规组、CS-6组图像示距腓前韧带全长可见，起、止点稍模糊，显示效果评级2级；2B：CS-4组图像示距腓前韧带全长，起、止点显示清晰，显示效果评级3级；2D：CS-8组图像示距腓前韧带起、止点显示不清，与周围组织分辨欠清，显示效果评级1级。Fig.1Schematic representation of measurement of the region of interest for objective evaluation.In the figure,the red circle is the measurement area of the anterior talofibular ligament(ATFL)signal intensity,the yellow circle is the measurement area of the muscle signal intensity at the same level,and the green circle is the measurement area of the surrounding air noise signal intensity.Fig.2Male,19 years old,MRI images and subjective scores of conventional sequences and compressed sensing(CS)sequences of the ATFL.The lower right corner is a partial enlarged drawing of the ATFL,in which the red arrow indicates the starting point of the ATFL and the blue arrow indicates the ending point.2A,2C:The images of the conventional group and CS-6 group show that the full length of the ATFL is visible,and the starting and ending points are slightly blurred,and the display effect is rated as level 2;2B:Group CS-4 images show the full length of the ATFL,the starting and ending points are clearly displayed,and the display effect is rated as level 3;2D:The images of CS-8 group show that the origin and insertion of the ATFL are not clearly displayed,and the differentiation from the surrounding tissues is not clear,and the display effect is rated as level 1.表3 两名医师主观评分结果一致性比较Tab.3 Consistency comparison of subjective scoring results of two physicians甲医师主观评分1级2级3级总计乙医师主观评分1级01012级0171183级01140141总计019141160Kappa值（95%置信区间）0.913（0.8201.006）P值0.00173磁共振成像 2023年6月第14卷第6期 Chin J Magn Reson Imaging,Jun,2023,Vol.14,No.6http:/技术研究Technical Articles的一致性（k=0.913，P0.001）（表3），CS-8组评分最低，CS-4组、CS-6组与常规组评分接近。取2名诊断医生对 CS组和常规组图像主观评分进行 Wilcoxon符号秩和检验，结果显示：CS-4、CS-6组与常规组图像质量评分差异均无统计学意义（Z=1.417、1.414，P=0.155、0.157），CS-8组与常规组图像质量评分差异有统计学意义（Z=3.771，P0.001）（图2）。3讨论本研究将 CS联合 3D MRI技术应用于踝关节扫描，比较不同加速因子的CS-3D MRI与常规MRI的图像质量及扫描速度，并通过主、客观分析对图像质量进行评价，评估ATFL的显示效果。研究显示当加速因子为6时，图像质量与常规扫描无明显差异，但扫描时间约缩短43%。本研究发现采用CS技术的3D MRI应用于踝关节扫描相较于传统MRI可在保证图像质量的情况下明显缩短扫描时间，优化临床诊疗工作，为常规检查应用中CS加速因子的选择提供一定的参考意义。3.1 CS技术联合3D MRI与传统3D MRI相关性分析3D MRI薄层的分割能力和MPR能力消除了相关的部分体积效应，非常适合脚踝周围多个倾斜和弯曲结构的可视化14，但传统3D MRI扫描采用奈奎斯特采样方法，采样方式时间长、效率低。而CS技术使用非线性重建来避免欠采样伪影，快速获得高质量的CS图像，其应用的前提条件是图像本身满足稀疏性、信号采样满足随机性及迭代重建15-16。本研究所选择3D踝关节成像的层面编码和相位编码均可以实现亚采样，即CS采样矩阵是3D的，比2D成像的采样矩阵高出一个维度。YI 等17将 CS 及并行成像（parallel imaging,PI）应用于3D MRI踝关节扫描，发现加入CS的各向同性3D踝关节MRI提供了可接受的诊断性能，同时减少了扫描时间，但其未比较不同加速因子对于图像质量的影响。本研究利用CS采用的加速因子系数设置4组图像，比较不同加速因子对于图像质量的影响，从而获得在满足图像诊断的同时最快的加速倍数。随着加速因子系数的增加，扫描时间大幅缩短，但由于K空间欠采样，部分数据丢失，会导致图像模糊或图像细节特征丢失18，因此需找到一个保证图像质量的同时能够最快完成扫描的加速倍数。CS-4组与常规组相比，采用薄层扫描，客观评价图像质量有一定提升，扫描时间较常规组总时间缩短约16%，但主观评价二者之间则无明显差异；而当加速倍数为6时，图像质量与常规扫描主客观平均结果无明显差异，扫描时间减少约43%，说明CS-4组的图像质量已可以满足日常诊断需要；当加速倍数为8时，虽然扫描时间进一步减少约58%，但图像噪声随之增加，图像细节特征显示欠佳，临床诊断价值较小。本组数据客观评价与主观评价结果稍有差别，但由于CS技术采用非线性重建，CS-MRI图像不宜采用传统的SNR测量评价，主观评价则对于此类图像有更重要临床指导意义19，因此，当加速因子为6时，可以获得图像质量和扫描速度的双赢。3.2 CS技术联合3D MRI与CS技术联合2D MRI评价ATFL相关性分析常规 MRI 踝关节 2D 快速自旋回波（turbo spin echo,TSE）序列通常会采用横断、冠、矢三方位采集，结合压脂和不压脂序列进行对比诊断9，本研究对比了几组图像，常规组完成三个fsPDWI序列扫描总时间约为7 min 38 s，为2D成像，图像不利于多方位观察解剖结构，部分图像无法完全显示ATFL，整体扫描时间较长，且易出现运动伪影，但图像分辨率较高。杜雪婷等10将CS技术应用于2D MRI踝关节扫描，相较于传统MRI大大缩短了扫描时间，进行横断、冠、矢三个方位的扫描总时间为5 min 2 s。ATFL在横断面上显示最佳，但由于其在解剖上向前下内侧走行，2D MRI横轴位扫描平行于胫距关节，有时无法完全显示其全长，且ATFL较细小（宽约68 mm、厚约22.5 mm），常规MRI扫描层厚约34 mm，常产生部分容积效应，因此易导致误诊或漏诊。近年来虽有研究20认为斜轴位MRI扫描可以更好地显示ATFL，但部分ATFL发育细小或走形不规则的患者ATFL仍然显示欠佳。目前国内外研究21-23认为3D MRI检查在肌腱韧带等图像质量的评估上优于2D MRI，但检查时间较长，患者检查过程中顺应性较差，影响诊断结果。而 CS 技术联合 3D MRI 则可解决上述问题，首先，相较于2D MRI可多方位扫描，可根据诊断需求随意调整图像角度，更加易于显示ATFL，降低漏诊、误诊概率，具有较高的诊断效能；其次，由于CS技术的应用，3D MRI在加速因子为6时，可获得图像质量与速度的双赢，此时扫描时间约4 min 20 s。可以发现CS技术联合3D MRI较CS技术联合2D MRI在图像质量与速度上都得到了提升。3.3 局限性本研究存在以下局限性：第一，样本量较小，在后续研究中将进一步扩充样本量；第二：设置加速因子的跨度较大，因此加速因子可能推荐不够精准，未来将在此加速因子的基础上缩小跨度并进一步探索；第三，本组志愿者ATFL不存在病理改变，在ATFL损伤患者中是否仍然适用，笔者将进行下一步探索。综上所述，CS-3D踝关节MRI可根据诊断需求进行多方位薄层重建，对于ATFL的显示具有重要的临床意义，同时可大幅缩短扫描时间，当加速因子越大时，扫描时间越短，但随着加速因子的增大，由于CS技术的K空间欠采样，导致数据丢失变多，图像质量降低，影响病变的诊断。当加速因子为6时，在图像质量不影响临床诊断的同时，CS-3D踝关节MRI完成（下转第81页）74磁共振成像 2023年6月第14卷第6期 Chin J Magn Reson Imaging,Jun,2023,Vol.14,No.6http:/经验交流Experience Exchange28BOISSERIE-LACROIX M,DOUTRIAUX-DUMOULIN I,CHOPIER J,et al.Diagnostic accuracy of breast MRI for patients with suspicious nipple discharge and negative mammography and ultrasound:a prospective studyJ.Eur 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序列的扫描时间较常规踝关节MRI横、冠、矢三个方位fsPDWI序列的总扫描时间缩短了约43%，提示未来CS技术在3D踝关节扫描的应用中，可以首选CS-6。作者利益冲突声明：全体作者均声明无利益冲突。作者贡献声明：张小艳参与选题和设计，参与资料的分析与解释，撰写论文，修改论文中关键性理论；马培旗参与本研究设计，对论文的知识性内容作批判性审阅、修改，并指导统计学相关分析，获得阜阳市自筹经费科技计划项目基金资助；袁玉山对科研小组进行管理，提供行政、技术支持，对稿件重要内容进行修改；王仲秋、张宗夕、彭彬获取、分析本研究数据，对稿件重要内容进行修改；全体作者都同意发表最后的修改稿，同意对本研究的所有方面负责，确保本研究的准确性和诚信。参考文献References1钱占华,刘悦,白荣杰,等.踝关节外侧韧带解剖及损伤的磁共振表现J.中华医学杂志,2017,97(29):2271-2274.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.29.008.QIAN Z H,LIU Y,BAI R J,et al.MRI anatomy and injury of the lateral collateral ligaments of ankleJ.Natl Med J China,2017,97(29):2271-2274.DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2017.29.008.2MALLIAROPOULOS N,PAPACOSTAS E,PAPALADA A,et al.Acute lateral ankle sprains in track and field athletes:an expanded classificationJ.Foot Ankle Clin,2006,11(3):497-507.DOI:10.1016/j.fcl.2006.05.004.3CAO S X,WANG C,MA X,et al.Reliability and validity of different ankle MRI scanning planes for the anterior talofibular ligament injury diagnosis:a cadaveric studyJ/OL.J Orthop Surg 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