压迫性颈脊髓病术中运动诱发电位改善对患者神经功能恢复的预后价值.pdf

C u iH,H eG,Y a n gS,e ta l I n a p p r o p r i a t ea n t i d i u r e t i ch o r m o n es e c r e t i o na n dc e r e b r a ls a l t w a s t i n gs y n d r o m e si nn e u r o l o g i c a l p a t i e n t sJ F r o n tN e u r o s c i,():D e m c h u kA M,D o w l a t s h a h iD,R o d r i g u e z L u n aD,e ta l P r e d i c t i o no fh a e m a t o m ag r o w t ha n do u t c o m e i np a t i e n t sw i t hi n t r a c e r e b r a lh a e m o r r h a g eu s i n gt h eC T a n g i o g r a p h ys p o ts i g n(P R E D I C T):ap r o s p e c t i v eo b s e r v a t i o n a ls t u d yJ L a n c e tN e u r o l,():临床研究压迫性颈脊髓病术中运动诱发电位改善对患者神经功能恢复的预后价值福建省福州市第二医院骨科(福州 )林向全王树杰郑忠李超雄中国医学科学院北京协和医学院骨科;通信作者,E m a i l:l i c h a o x c o m【摘要】目的前瞻性评估运动诱发电位(ME P)改善在预测压迫性颈脊髓病(C CM)患者术后神经功能恢复的预后价值.方法选择我院接受颈脊髓减压的C CM患者 例,将患者分为组,分别为术中ME P改善组(n),ME P无明显变化组(n ),ME P降低组(n ).术前、术后的神经功能量化评估采用m J OA评分系统,术后神经功能恢复情况量化评估采用m J OA改善率.结果所有C CM患者颈脊髓减压后,例ME P改善,例无明显ME P改变,例ME P降低.其中ME P改善组中,术后患者即刻运动或感觉功能呈现不同程度的恢复.随访个月后m J OA改善率,m J OA改善率明显优于其他两组 ()v s()v s(),P ).结论C CM患者颈脊髓减压完毕后ME P改善对术后神经功能恢复具有较好的预后价值.【关键词】压迫性颈脊髓病;运动诱发电位;m J OA改善率;神经功能恢复【中图分类号】R 【文献标识码】B【文章编号】()压迫性颈脊髓病(C CM)是一种进行性、退行性脊柱疾病,是中老年患者脊髓功能障碍的常见原因.尽管症状较轻的C CM患者可以通过保守治疗来改善颈脊髓功能,但是很多C CM患者进展到一定阶段时,往往要通过手术解除颈脊髓受压来获得满意的 疗 效.以 往 研 究 表 明,术 前 磁 共 振 成 像(MR I)可以反映C CM患者脊髓的病理变化,进而成为手术效果的可靠指标.然而,这一假说也受到了一些研究人员的质疑 .根据以往的临床经验及 文 献 报 道,术 中 经 颅 电 刺 激 运 动 诱 发 电 位(ME P)不但可以实时监测术中脊髓功能变化,还可以准确预测C CM患者术后神经功能的恢复情况.因此,本文 前瞻性评 估ME P改 善 在 预 测C CM患者术后神经功能恢复的准确性.资料与方法 一般资料:选择 年月至 年月接受颈脊髓减压的C CM患者 例,其中男 例,女 例,年龄 ()岁,体质量 ()k g,手术时间 ()m i n,术 中 出 血 量 ()m L.入选标准:临床症状和体征符合压迫性颈脊髓病诊断标准;颈脊髓受压节段与临床症状相符合者.排除标准:合并神经根型或其他类型颈椎病患者;颈椎外伤骨折脱位、颈椎肿瘤、严重脊柱畸形致颈脊髓损伤需要手术患者;合并神经系统疾病或其他全身性疾病而出现相应临床症状、体征,导致影响压迫性颈脊髓病评判标准的患者.所有手术由个手术团队完成,术中ME P由个电生理专业团队完成.方法:麻 醉 方 法:丙 泊 酚(m g/k g)、芬 太 尼(g/k g)、短效肌肉松弛剂和吸入麻醉剂(七氟烷或NO)组合诱导全身麻醉.在诱导和插管后不再给予短效肌肉松弛剂和吸入麻醉剂.麻醉维持量为丙泊酚m g/(k gh)、瑞芬太尼 g/(k gm i n)和总剂量为g/k g的芬太尼(间歇输注).经颅电刺激运动诱发电位:使用多功能动态神经系统监测仪(M e d t r o n i cI n c,H a u p p a u g e,NY),刺激电极采用皮下针电极,安放位置按照国福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 际标准 脑电图命名系统,刺激电极放置于C、C处.刺激模式为连续串刺激,包含个单刺激,每个刺激时程为 s,刺激强度 V,带通滤波 H z.记录电极置于双下肢拇短展肌(a b d u c t o rh a l l u c i s,AH),对照 电 极 置 于 上 肢 拇 短 展 肌(a b d u c t o r p o l l i c i sb r e v i s,A P B),记录的电信号为复合肌肉动作电位(c o m p o u n d m u s c l ea c t i o np o t e n t i a l,CMA P).诱发电位仪的安放尽量避开各监护仪器并妥善接地,以保证安全并排除干扰.电生理监测技术人员经过专业化培训,能够在手术过程中严密监测并记录关键手术步骤时的ME P状态.本研究中的ME P变化均排除了系统和麻醉因素之后的神经功能变化.术前术后神经功能评估:所有患者接受详细的神经功能量化评估.采用日本骨科协会改良量表(m J OA)对患者四肢神经功能进行分级.患者术后第周的神经功能评估:运动、感觉功能和疼痛;s抓握/释放测试.随访记录患者个月后的m J OA来评估中长期神经功能情况.m J OA改善率计算公式:(术后m J OA术前m J OA)/(术前m J OA).统计学分析:采用S P S S 统计软件进行分析.计量资料以均数标准差表示,两组间的比较采用t检验,多组间比较采用单因素ANOVA分析.P 为差异有统计学意义.结果 C CM患者ME P波幅比较:例C CM患者分为组,分别为术中ME P改善组(颈脊髓减压前后ME P波幅增加,n ),ME P无明显变化组(颈脊髓减压前后ME P波幅变化,n ),ME P降低组(颈脊髓减压前后ME P波幅降低超过,n ).ME P改善组减压前ME P波幅()V,减 压 后ME P波 幅()V,ME P改善率().例ME P改善患者的早期神经恢复结果表明,术后脊髓功能(运动、感觉功能和疼痛)或抓握/释放测试有不同程度改善.C CM患者m J O A评分比较:组随访m J OA评分均高于术前m J OA评分,差异有统计学意义,见表.随 访个月 评估中长期 神经功能结 果,m J OA改善率明显优于其他两组()v s()v s(),P ).表C CM患者m J O A评分比较(分,xs)项目ME P改善组(n )ME P无变化组(n )ME P降低组(n )术前m J OA评分 随访m J OA评分 t值 P值 C CM患者中ME P改善典型病例:以下为典型的术中ME P改善病例,主要表现为ME P幅度增加,术后相应的神经功能改善主要表现为肌张力下降和感觉异常消失.随访个月后的m J OA改善率达到.见图.图C CM患者术中ME P改善的典型案例影像图讨论本文评估C CM患者颈髓减压过程中ME P改善的预后价值,术后即刻及中长期神经功能改善结果主要通过个亚组进行分析:术中ME P改善组、ME P无明显变化组和ME P降低组.结合本文,术中颈脊髓减压后ME P改善的患者神经功能恢复优于其他两组.本文的主要临床意义在于,为评估手术治疗C CM患者的神经功能恢复提供了较准确的预后评估方法,这将有助于外科团队手术中客观评估神经功能恢复情况,实现最佳的治疗结果.根据以往的报道,术中ME P可以监测脊髓皮质脊髓束的功能完整性,具有很高的敏感度和特异福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o 度.在目 前 的 研 究 中,我 们 提 供 了 一 种 针 对C CM患者术中颈脊髓恢复的预后评估方法.所以,术中ME P不仅可以帮助我们降低术后脊髓损伤的发生率,而且可以为术后神经功能恢复提供可靠的预测指标.考虑到C CM脊髓功能恢复是个复杂重要的临床问题,患者年龄、脊髓病的症状、症状持续时间、术前MR I信号变化及其后纵韧带骨化都可能是患者预后的关键因素.因此,以上因素与本文中电生理方法结合将会更好地预测C CM预后情况.为了进一步分析术中ME P改善的预后价值,严格随访术后神经恢复结果(包括术后即刻和中长期结果).一方面,通过患者主诉的感觉功能、临床查体、抓握/释放试验来测试术后即刻运动和感觉功能.结 合 本 文,例 患 者 颈 脊 髓 减 压 后ME P明显改善,同时术后出现不同程度的神经功能改善,表现为肌张力降低、感觉障碍好转或抓握/释放试验周期增加.此外,部分ME P改善的患者在术后早期也会出现不同程度的肌力改善.因此,术中ME P的改善可以在评估C CM手术早期神经恢复方面发挥重要作用.另一方面,因为m J OA改善率是评估C CM患者神经功能的有效方法,文中进一步分析了患者个月后的神经功能状态.结果表明,ME P改善组术后m J OA改善率明显优于其他两组,这可能在进一步评估中长期神经功能恢复情况上提供有价值信息.综合以上两点可以初步证实,颈髓减压后ME P改善的C CM患者神经功能恢复结果往往是令人满意的.类似的结果也出现在其他学者的一些研究中.P r a t h e e s h等报道在接受脊髓栓系松解术的患者中,约 的 患 者 在 手 术 期 间 出 现ME P改 善.V o u l g a r i s等 报道在接受腰椎管狭窄症手术的 例患者中,例在减压后ME P幅度增加,这些患者的术后神经功能改善比没有ME P增加的患者更好.V i s s e r等 报道在脊髓或马尾神经受压的患者中,手术开始时ME P较低或缺失,手术减压后存在ME P改善,并且这种改善可能预示临床功能的恢复.上述结果考虑为以下几点:)C CM中脊髓神经组织并没有坏死,但机械性压迫限制了神经传导的能力,这种损伤是可逆的,通过手术减压可以恢复部分神经功能.)神经减压后即刻ME P改善可能是由于神经元或皮质脊髓束的兴奋性瞬间提高.)骨性压迫解除后会增加动脉供血,进而改善脊髓缺血情况,有利于ME P信号增强.在探测神经功能方面,与MR I等影像学相比,电生理方法更具优势.随着精准医疗的发展,ME P正在成为一种评估C CM手术中神经功能变化及预后情况的定量方法.本文也存在以下几点局限性:首先,在ME P改善的患者中,缺少合适的方法来定量测量术后即刻神经功能的恢复程度;其次,在相同刺激条件下,ME P存在电生理上的变异,因此要严格记录颈髓减压前后个重要的手术点,并采用多次测量取平均值的方法减少误差;再次,存在长期脊髓压迫或严重损伤患者中很难引出ME P信号的情况,但此种情况未纳入本研究.综上所述,C CM手术中颈髓减压后ME P改善在预测术后即刻和远期神经功能恢复方面具有较高价值.术中ME P不仅可以预防术中医源性神经损伤,还可以评估神经恢复情况,更有利于外科团队达到精准医疗目的和实现最佳手术结果.参考文献U c h i d aK,N a k a j i m aH,T a k e u r aN,e ta l P r o g n o s t i cv a l u eo fc h a n g e s i ns p i n a lc o r ds i g n a li n t e n s i t yo n m a g n e t i cr e s o n a n c ei m a g i n g i np a t i e n t sw i t hc e r v i c a lc o m p r e s s i v em y e l o p a t h yJT h es p i n e j o u r n a l:o f f i c i a l j o u r n a l o f t h eN o r t hAm e r i c a nS p i n eS o c i e t y,():N a d e r i S,O z g e nS,P a m i rM N,e t a l C e r v i c a l s p o n d y l o t i cm y e l o p a t h y:s u r g i c a lr e s u l t sa n df a c t o r sa f f e c t i n gp r o g n o s i sJN e u r o s u r g e r y,():N a k a m u r aM,F u j i m u r aY M a g n e t i cr e s o n a n c e i m a g i n go f t h es p i n a l c o r di nc e r v i c a lo s s i f i c a t i o no ft h ep o s t e r i o rl o n g i t u d i n a ll i g a m e n t C a n i t p r e d i c t s u r g i c a l o u t c o m e?J S p i n e,():J a m a l u d i nMR,L a iK W,C h u a hJH,e t a l T r a n s c r a n i a l e l e c t r i c a lm o t o re v o k e dp o t e n t i a li np r e d i c t i n gp o s i t i v ef u n c t i o n a lo u t c o m eo fp a t i e n t sa f t e rd e c o m p r e s s i v es p i n es u r g e r y:r e v i e wo nc h a l l e n g e sa n dr e c o mm e n d a t i o n st o w a r d so b j e c t i v ei n t e r p r e t a t i o nJ B e h a v i o u r a l n e u r o l o g y,():K o p j a rB,T e t t e a u l tL,K a l s i r y a nS,e t a l P s y c h o m e t r i cp r o p e r t i e so f t h em o d i f i e dJ a p a n e s eo r t h o p a e d i c a s s o c i a t i o ns c a l e i np a t i e n t sw i t hc e r v i c a ls p o n d y l o t i cm y e l o p a t h yJ S p i n e,():H o s o n oN,T a k e n a k aS,M u k a iY,e t a l P o s t o p e r a t i v e h o u rr e s u l to f s e c o n dg r i p a n d r e l e a s e t e s t c o r r e l a t e sw i t hs u r g i c a lo u t c o m eo f c e r v i c a l c o m p r e s s i o nm y e l o p a t h yJ S p i n e,():H i l i b r a n dAS,S c h w a r t zD M,S e t h u r a m a nV,e t a l C o m p a r i s o no f t r a n s c r a n i a l e l e c t r i cm o t o r a n ds o m a t o s e n s o r ye v o k e dp o t e n t i a l m o n i t o r i n g d u r i n g c e r v i c a ls p i n e s u r g e r yJT h eJ o u r n a lo fb o n ea n dj o i n ts u r g e r yAm e r i c a nv o l u m e,():福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o Z h o uF,Z h a n gY,S u nY,e ta l A s s e s s m e n to f t h em i n i m u mc l i n i c a l l yi m p o r t a n t d i f f e r e n c ei n n e u r o l o g i c a lf u n c t i o n a n dq u a l i t yo fl i f ea f t e rs u r g e r yi nc e r v i c a ls p o n d y l o t i cm y e l o p a t h yp a t i e n t s:ap r o s p e c t i v e c o h o r t s t u d yJ E u rS p i n e J,():P r a t h e e s hR,B a b uKS,R a j s h e k h a rV I m p r o v e m e n t i n i n t r a o p e r a t i v et r a n s c r a n i a le l e c t r i c a lm o t o r e v o k e dp o t e n t i a l s i nt e t h e r e dc o r ds u r g e r y:a na n a l y s i so f c a s e sJ A c t an e u r o c h i r u r g i c a,():V o u l g a r i sS,K a r a g i o r g i a d i sD,A l e x i o uGA,e t a l C o n t i n u o u si n t r a o p e r a t i v ee l e c t r o m y o g r a p h i ca n dt r a n s c r a n i a lm o t o re v o k e dp o t e n t i a l r e c o r d i n g si ns p i n a ls t e n o s i ss u r g e r yJ J o u r n a lo fc l i n i c a l n e u r o s c i e n c e:o f f i c i a lj o u r n a l o f t h e N e u r o s u r g i c a lS o c i e t yo fA u s t r a l a s i a,():V i s s e rJ,V e r r a W C,K u i j l e nJ M,e ta l R e c o v e r yo fT E S ME P sd u r i n gs u r g i c a l d e c o m p r e s s i o no f t h es p i n e:ac a s es e r i e so fe i g h tp a t i e n t sJ JC l i n N e u r o p h y s i o l,():临床研究彩色多普勒超声在急性自发性颅内血肿清除术中的应用研究福建省立医院神经外科(福州 )张扬潘儒君温玉星谢尧鹃福建省立医院第一手术室【摘要】目的探讨彩色多普勒超声在急性自发性脑出血行血肿清除术中的应用.方法选取我科自 年月至 年月各类急性颅内血肿共 例,观察组 例在切开硬脑膜时即开始应用彩色多普勒彩超实时辅助定位,对照组 例在传统颅脑C T影像血肿的定位下行颅内血肿清除术.对比观察两组术前、术后天、术后周患者颅脑C T复查血肿情况及疗效.结果观察组在术后 h复查颅脑C T示血肿清除率明显优于对照组(P ),观察组格拉斯哥昏迷评分量表(G C S)评分高于对照组(P ),观察组美国国立卫生研究院卒中量表(N I H S S)分值低于对照组(P ).观察组平均住院天数少于对照组.结论手术从开始切开硬脑膜时即采用移动彩色多普勒实时超声定位血肿范围及变化情况,对血肿清除效果、减少迟发性血肿的发生有显著帮助,有利于患者的恢复,改善患者预后.【关键词】彩色多普勒超声;急性颅内出血;颅内血肿清除术【中图分类号】R 【文献标识码】B【文章编号】()急性颅内出血是神经外科的常见危急重症,发生时间短、病情重、死亡率高、预后差.颅内出血可分为创伤性颅内出血和自发性颅内出血,不论哪种类型的颅内血肿,达到开颅血肿清除术手术指征时,应尽早行血肿清除,以减轻对周围组织、功能区的压迫损伤,减轻颅压,解除占位效应,以阻止神经功能缺损进一步发展 .无论采取内镜下、小骨窗开颅,还是常规骨瓣开颅血肿清除术,术前及术中对血肿的精确定位,对于手术的效果及患者的预后起着至关重要的作用.经典的颅脑C T检查虽然能较客观、准确地对血肿的位置、体量、形状及血肿量进行定位及描述,但是也存在因C T机器较庞大,无法搬动,对术中病情变化的患者无法及时进行C T检查的缺点.因为急性期颅内血肿发病时间短,颅内出血仍处于活动期,术中术者常发现颅内血肿与术前颅脑C T定位有较大的异常,或其他隐蔽部位发现新鲜血肿,或不明原因的脑组织膨出等强烈提示新鲜血肿出现等情况,此时行术中再次血肿定位,术中动态血肿监测就显得尤为必要.彩色多普勒超声能满足这种需求,它可连续性监测血肿变化,且具有便携性、实时性、术中可操作性等特点.本文旨在探讨彩色多普勒超声在急性颅内血 肿 清 除 术 中 的 应 用,分 析 其 应 用 可 行 性 及价值.资料与方法 一般资料:选取 年月至 年月我科收治的 例急性脑出血患者.为摒除年龄、严重的基础病对实验的影响,选取年龄 岁,平均年龄 岁,无糖尿病史,无严重心、肺、肝及肾功能不全患者;且术后证实无动静脉血管畸形、动脉瘤,非外伤导致的脑挫伤并颅内血肿患者.手术均采用显微镜下小骨窗或标准骨瓣开颅血肿清除术.将所有患者随机分为观察组和对照组.观察组 例,其中男性 例,女性 例,平均年龄 岁;入院时格拉斯哥昏迷评分(G l a s g o wc o m as c a l e,G C S)分 例,分 例,福建医药杂志 年月第 卷第期F u j i a nM e dJ,J u n e ,V o l ,N o