压力性损伤高危患者危险因素及预防措施的研究进展.pdf

./.工作单位.安徽中医药大学护理学院合肥.安徽中医药大学第二附属医院 合肥 作者简介 武晓林女硕士研究生在读学生基金项目安徽省卫生健康委科研项目(编号:)收稿日期 综述压力性损伤高危患者危险因素及预防措施的研究进展武晓林 尤敏 王婷 摘 要 总结了患者发生压力性损伤的高危因素及预防措施的研究进展旨在为临床保障患者安全提供参考依据 关键词 高危患者压力性损伤危险因素预防措施综述 压力性损伤()是一种常见的慢性难愈性伤口亚洲是 发病率最高的地区(.)不仅给患者造成了严重的情绪困扰和剧烈疼痛还会增加患者的住院时间、再住院率、感染率、死亡率加重医疗和护理负担 欧洲每年约有 的医疗预算用于防治 其中护理时间占成本的 尽管在预防和治疗上投入了大量资源压力性损伤仍然很普遍这在一定程度上是受人口老龄化、肥胖、糖尿病和心血管疾病日益进展的影响 许多潜在的临床因素增加了 的发生风险且随着研究的深入危险因素在动态变化采取相应措施早期预防 的发生为患者及社会带来的效益远高于治疗 然而预防 的策略应基于对危险因素的分析本研究对国内外 危险因素的相关研究进行综述旨在为临床工作中医护人员制定 预防策略提供参考依据 相关概念.慢性难愈性伤口()任何在经过 周标准化护理后仍未实现 愈合的伤口.压力性损伤()年美国压力性损伤咨询委员会()将压疮()正式更名为压力性损伤()扩大了疾病覆盖范围并使用阿拉伯数字代替罗马数字表示疾病分期 包括了无明显外观表现的深部组织损伤这是由于皮肤、肌肉等组织对压力的耐受力不同骨骼和肌肉的交界处承受的压力最大当皮肤受到长时间压力时可能导致该局部深度坏死但皮肤相对不易受损伤故患者皮肤表面无明显临床表现.高危人群 的高风险人群包括受到持续压力的不同年龄段的患者、所有暂时性或永久性活动能力降低的患者、感知受限的患者、使用医疗设备(导管、氧气面罩等)的患者 压力性损伤发生的危险因素.患者因素.年龄任何年龄段皮肤持续受压的人群都是 高危人群 在瑞士 家医院中进行的一项横断面研究结果显示 岁住院患者的 患病率为.主要与医疗设备使用有关(.)与成人相比儿童的皮肤不成熟、敏感容易发生因摩擦力和剪切力引起的机械损伤而且儿童无法明确表述其所感受到的不适对护士的依赖度高应该予以关注 有研究对 名 岁以上老人入院后 内的 发生情况进行了调查观察到/(.)的受试者在入院后 内发生了 与年龄相关的 易感性是因为皮肤发生变化增加了皮肤破损的风险 研究表明随着年龄增长在端粒缩短、活性氧过度产生等机制的作用下角质形成细胞、成纤维细胞等皮肤细胞转化为衰老细胞 皮肤结构和功能的退化导致衰老细胞聚集于表皮和真皮由于衰老细胞失去增殖能力表皮和真皮变薄且皮肤细胞和血管的数量减少皮肤稳态失衡组织再生功能受损 衰老细胞还通过分泌基质金属蛋白酶等物质改变皮肤细胞的微环境基质金属蛋白酶表达水平升高导致胶原蛋白断裂进一步增加皮肤破损的易感性.性别有学者对 名居住在特殊老年护理院的日本居民进行了全国性的横断面流行病学研究结果显示男性是皮肤压力损伤的重要危险因素 这可能是由于男女体内激素存在差异且细菌生物膜在慢性伤口中无处不在导致伤口炎症的持续 雌激素可以通过减少浸润巨噬细胞的数量抑制炎症反应进而加速愈合 雄激素可以促进 和 的表达减少伤口再上皮化和胶原沉积在皮肤伤口愈合中发挥抑制作用.皮肤微环境.皮肤表面或组织温度局部温度变化对 有较好的预测效果 有研究表明温度变化对患者 发生风险的影响比压力变化导致的影响更为当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)明显 张诗怡等观察了 名进行俯卧位择期手术的患者术中受压部位微环境和术中 发生情况的关系相较于未发生者发生术中 的患者受压皮肤温度以及核心温度均升高且不同受压部位的温度变化规律不同 体温升高导致机体的新陈代谢增加对氧气的需求量增加如果组织氧需求得不到满足会使患者发生 的风险增加 缺氧最初对肌肉的影响最大其发生组织损伤的风险最高其次是皮下组织再次是皮肤 因此应该监控患者易发生 部位的温度和核心体温及时对患者进行评估积极采取减压等预防措施保障患者的安全 也有研究认为温度降低可以预测 的发生 江小琼等通过计算温度差(即骶尾部皮肤温度和髂前上棘与臀裂顶点连线中点温度的差值)来反映皮肤温度变化与 的相关性 该项研究结果表明当温度差.时 的发生风险显著增加且证明了温度差对 有较好的预测效果 这可能是因为在受压组织出现明显外观表现之前深部组织已经发生病理反应 血管生成异常是 的特征而血液是组织细胞供氧和营养物质的重要来源血管生成异常导致受压部位的血流灌注受阻进而导致受损皮肤的温度下降.湿度空气和皮肤的湿度异常均可以促进 的发生 失禁和汗液会增加患者皮肤湿度是 发生的危险因素 有研究证明同时存在尿失禁和大便失禁的患者的 发生率最高 有学者在一项对 名参与者进行的横断面研究中发现在 名存在失禁问题的参与者中共 名(.)参与者发生了 有研究使用倾斜式摩擦计定量测量皮肤的摩擦系数以此描述由人类汗水、尿液或生理盐水引起的水分对猪皮肤产生的皮肤摩擦系数的影响 该研究还对猪皮和人类皮肤进行了分析发现猪皮可以有效代替人类皮肤参与此类研究该项研究结果显示汗水和生理盐水环境与干燥环境下的皮肤摩擦系数有显著差异且生理盐水环境下的皮肤摩擦系数相比汗水环境更高 这是由于当水分从皮肤表面蒸发时剩余的盐会生成一层薄薄的纹理层与矿物质含量较低的液体相比这会提高皮肤摩擦系数降低皮肤对现有负荷的耐受性且过多的水分会导致浸透引起皮肤破裂.身体阳性反应.压之不褪色的红斑压之不褪色的红斑是压力和剪切力作用在皮肤时皮肤的第一个病理组织反应是导致 发展最为危险的因素 持续的压力会导致组织变形、毛细血管阻塞和局部缺血毛细血管中出现红细胞聚集进而阻断毛细血管从而导致持续的缺血 如果没有及时采取适当的减压干预措施会使得组织持续缺血压之不褪色的红斑可能恶化为更高的 分期(期)研究发现在已有压之不褪色红斑的研究对象中发生 期 的概率是没有压之不褪色红斑的研究对象的 倍 压之不褪色的红斑属于 分期中的 期临床中可以及时发现此现象以往的研究也证实了 期的发生率明显低于 期的发生率 在临床工作中护士要每天评估患者的皮肤及时发现此症状在患者出现压之不褪色红斑时及时对患者局部皮肤采取减压等干预措施避免疾病进展.疼痛有研究认为疼痛可以作为预测 发生风险的早期指标 该研究共纳入 项研究()的研究采用了横断面设计平均样本量为 在纳入的研究中.()的研究证实了疼痛与 的发生有关 疼痛不仅是 引起的症状而且可能是压力和剪切力引起的早期组织损伤的症状.与医疗服务相关危险因素.护士专业水平和态度护士教育水平与患者医院获得性 发生率无关无充分证据可以证明伤口护理团队对 的发生或愈合产生影响 然而护士对 的认识不足会对预防护理策略产生显著影响 一项对埃塞俄比亚护士 预防知识水平的调查研究发现在 名护士中只有.的护士具备 知识 研究发现所有参与研究的护士的 知识水平较低 我国一项对 护士医疗器械相关压力性损伤认知的调查研究发现护士欠缺 相关知识防范意识薄弱 护士对 预防的态度是指护士在风险评估、保持皮肤健康、机械负荷管理以及患者及其家人教育方面相关的价值观 态度影响行为行为受个体与环境因素相互作用的影响 护士对预防 持积极态度但是很难将这种积极态度转化为实际的预防策略这可能是受到了工作环境的影响.医院设施 针对中国 个省份的 获得性 患病率的研究发现中国各地 获得性 患病率之间有明显差异 华北地区 获得性 患病率最低(.)东北地区最高(.)这可能与区域经济、文化背景差异有关华北地区经济发展更好配备有高质量的医院设施 工作环境也会影响 的发生率一项研究显示爱尔兰的卫生服务部门通过创造和维持一个更积极的工作环境使得当地的 患病率降低了 一个积极的.工作环境需要解决医院现存问题:工作量大、人员配备不足或缺乏时间、资源短缺(如缺乏设备包括支撑面、敷料或屏障霜)、预防培训覆盖不足或者培训内容不一致、文件记录不规范、文件记录烦琐或缺乏与其他卫生专业人员的合作.医务人员流动率 医务人员流动率和 的发病率呈正相关 有研究分析了预防性护理干预对全国农村和城市单位 发病率的影响发现城市医院护士流动率与 的发病率呈正相关而农村护士流动率与发病率无关可能是因为农村护士本身的工作变动率低 高危患者面临的危险因素.活动能力降低和感知受限活动能力不完全或者完全降低的患者有更高的 发生风险 四肢瘫痪者和脊髓损伤者的发病率高达 老年髋部或股骨骨折患者的发病率高达 重症监护患者的患病率高达 活动能力降低导致患者的卧床时间延长患者经常长时间处于同一姿势身体受压部位由于自身重量的影响出现血流受阻等现象局部皮肤组织中的氧气和营养物质的含量变低致病微生物感染皮肤导致皮肤破损 对于截瘫、四肢瘫痪等感觉异常的患者其因感受不到或者无法明确表述过度压迫引起的疼痛不会要求变换体位容易导致局部过度受压 对于活动能力降低和感知受限的患者其在院外发生 的原因可能与患者离院后无法保证有效照护有关 这些患者居家期间的护理工作主要由照顾者完成意味着照顾者必须对 的预防有足够的了解 伊朗的一项研究表明照顾者没有 相关知识的患者在居家期间的 发生率是照顾者具有 相关知识的患者的 倍 等研究发现居家期间照顾者对 知识的高水平认知可以降低高危患者在居家期间的 发生率且研究也发现目前 高危患者的照顾者对 的预防措施了解不足.使用医疗器械医疗器械相关的压力性损伤是指使用以诊断和康复为目的而制造和应用的器械造成的 在大多数情况下这些器械与人体解剖结构的贴合度低并且灵活性差皮肤或黏膜损伤的形状通常与器械形状相同 这些损伤进展迅速因为它们通常发生在没有脂肪组织的区域这些部位在受到医疗器械产生的压力、摩擦力和剪切力的长期作用时容易出现皮肤损伤 医疗器械相关压力损伤占所有医院获得性压力损伤的 以上 重型及危重型患者可出现呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征需要接受长期气管插管治疗容易导致患者出现医疗器械相关压力性损伤 有研究发现 患者中的压力性损伤的发生与医疗器械相关 等对危重患者医疗器械相关压力性损伤的患病率进行了研究结果发现.的研究对象发生了医疗器械相关压力性损伤其中经口气管插管()、鼻胃管(.)和导尿管(.)的损伤较为常见.服用药物 患者服用的一些药物尤其是需要长期服用的药物可能会导致 血管活性药和镇静药物的使用是压力性损伤发生的高危因素镇静剂和镇痛剂客观上会降低疼痛感知但也会损害患者的活动能力 血管活性药物会干扰组织的外周灌注和氧合加重血流动力学的不稳定现象与低血压的作用类似它们本质上是发生压力性损伤的危险因素 同时血管升压药会收缩外周血管以维持内腔重要脏器的血流供给导致外周皮肤的血流供给减少从而增加压力性损伤的发生风险 预防护理.风险评估.入院时风险评估成功预防压力性损伤的第 步是正确识别有压力性损伤发生风险的患者此步骤可降低压力性损伤的发生率 在农村地区进行过风险评估的患者百分比每增加 压力性损伤的发生率减少 在城市地区入院时接受皮肤评估的患者发生压力性损伤的风险每增加其实际发生压力性损伤的概率减少 压力性损伤风险评估量表主要包括 压疮评分表、压疮风险评估量表和 压疮风险因素评估量表 量表有最佳的效度和最佳的灵敏度/特异度平衡(分别为.、.)且 量表 分为压力性损伤的发生因素.定期风险评估定期进行皮肤评估可以有效预防 的发生 专家认为对于危重患者无论其 发生风险是什么等级均应每 进行 次 风险评估.解除局部压力更换体位是避免压之不褪色红斑恶化的第 步 有学者进行了一项随机对照临床试验将 名 患者分为干预组和对照组干预组翻身频率为/次对照组以任意频率翻身比较了高频翻身(/次)在成人重症监护病房()常规护理下的 发生率 该研究结果显示与对照组 患者相比高频翻身的 患者的 发生率低了 关于为预防 而更换体位患者的体位更换频率仍存在争议变换体位间隔时间一般不建议超过 患者正在使用的支当代护士 年 月第 卷第 期(中旬刊)撑面会影响其发生压力性损伤的风险 一个合适的支撑面其最为基本的要求是表面可以重新分配压力尤其是患者的骨突起处 减压支撑面的使用可作为翻身的辅助手段使用减压支撑面可以使得翻身间隔时间适当延长可以减少频繁更换体位对患者休息和睡眠的影响 目前关于为预防压力性损伤而为患者提供的支撑物的选择仍无统一标准有研究表明使用静态空气床垫的患者的 发生率比交替压力空气床垫更低 患者通过使用特定的支撑面可以减轻受压皮肤上的压力 虽然这不能完全阻止压力性损伤的发生但可以延迟其发生.皮肤护理出汗或失禁产生的过量水分会浸透皮肤使其更容易因摩擦和重新定位而破裂 建议每天评估患者的皮肤保持其皮肤干燥.营养当患者发生 时其营养不良状况及营养不良风险处于较高水平(.)临床工作中医务人员应重视老年卧床患者的营养状况评估尽早发现其存在的营养不良问题及营养风险皮肤皮下脂肪可以抵抗压力营养不良会导致皮下脂肪分解使受压局部对压力的抵抗能力下降增加压力性损伤的发生风险 精氨酸在体内具有抗氧化和抗炎作用可以降低 的发生风险 白蛋白含量低于./是压力性损伤发生的独立危险因素 等研究发现 患者的白蛋白含量低于./而没有发生 的患者的白蛋白含量正常 白蛋白含量的减少会导致间质渗漏增加组织内营养物质交换的压力加速皮肤恶化.提高照顾者相关知识水平医护人员应确定家庭照顾者的基本教育需求并设计和实施教育计划 建议在住院期间为照顾者提供指导适当对照顾者进行授权 患者出院后医护人员可通过微博、微信公众号等新媒体平台实施延续性护理为出院后患者及照顾者提供指导.疼痛和体温检测疼痛和体温往往先于皮肤表面发生变化 因此临床工作中应监测患者易受压皮肤处的体温以及患者的主观疼痛感受 当发现异常时应及时采取相应的预防措施维持受压部位的正常温度降低 发生率 小结 通常并非首发疾病而是一种常见的并发症 虽然人们已经认识到 对患者以及社会产生的负面影响但是 仍是临床和科研工作中的重点和难点 医院应创造积极的工作环境为医护人员普及 预防的相关知识督促医护人员监测危险因素并及时采取预防性的干预措施预防 的发生改善患者的预后 基于危险因素制定的预防策略已有雏形然而现有的压力性损伤风险评估量表对于不同的高危人群的适用性以及更换体位的具体频率还有待进一步的研究参 考 文 献 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综述床旁超声预测压力性损伤的研究进展李振刚 袁媛 董正惠 摘 要 本文综述了床旁超声预测压力性损伤的相关研究从压力性损伤相关危险因素、床旁超声预测压力性损伤实践要点、超声预测压力性损伤相关指标等方面进行总结旨在指导临床护理人员利用床旁超声早期识别评估压力性损伤助力临床一线压力性损伤防治工作 关键词 压力性损伤床旁超声综述 压力性损伤是常见的护理并发症预防是压力性损伤管理中重要的一环 量表是最常用的压力性损伤预测工具但其预测能力受到诸多主、客观因素的影响预测效果不佳 床旁超声已经成为护理人员重要的辅助工具之一为临床护士提供了有效的患者评估工具且极大地提高了护理操作的准确性床旁超声可有效地评估皮下组织及肌肉组织损伤、皮下及肌肉组织减少、组织灌注量不足等压力性损伤的危险因素从而预测压力性损伤的发生本文以近年来床旁超声识别压力性损伤高危因素作为切入点对床旁超声预测压力性损伤的相关研究进行总结 压力性损伤的危险因素持续的压力可使局部血液供应和回流显著减少 当表皮由于摩擦力黏附在床或椅子表面时皮下的肌肉及脂肪组织向与表皮相反的方向移动可产生剪切力 摩擦力与剪切力会导致皮下脂肪、肌肉及淋巴组织变形同时使局部组织血流明显减少 由于血管主要分布在真皮层以下的皮下组织及肌肉在肉眼可见的皮肤改变发生之前皮下组织和肌肉已经发生损伤 当摩擦力与剪切力存在时 发生压力性损伤所需的压力阈值下降 因此压力与剪切力和摩擦力的共同作用会促进压力性损伤的发生 对于摄入不足且分解代谢增加的患者其皮下脂肪和肌肉组织持续消耗从而导致皮下及皮下组织对缺血再灌注损伤的抵抗能力下降更容易发生压力性损伤组织灌注不足是压力性损伤的重要危险因素 研究发现压力性损伤患者的中心静脉血氧饱和度明显低于非压力性损伤患者 等回顾性分析了 项研究结果显示输注血管活性药物会显著增加重症监护病房患者的压力性损伤发生风险 以上研究证实了疾病及医疗因素引起的组织灌注不足与压力性损伤发生有关其机制可能是机体的有效循环血量锐减为维持重要组织器官的血液灌注皮肤皮下组织及肌肉血管收缩血液向心、脑等重要组织器官转移以维持重要器官灌注导致皮肤、皮下组织及肌肉组织的灌注量锐减 床旁超声预测压力性损伤的设备选择与患者要求.设备选择预测压力性损伤对浅表组织的结构有较高的分辨率要求线阵探头由于对浅表组织穿透力较好常被用来评估皮肤皮下组织及肌肉的损伤 皮肤病超声协作组建议使用带有 线阵探头的彩色多普勒超声进行皮肤超声检查可.