胸廓内气管狭窄非体外循环下气道重建术气道管理_徐春红.pdf

浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4作者单位：310022杭州，浙江省医疗健康集团杭州医院外伤性气管断裂，气管内外原发性或转移性肿瘤，肉芽增生或疤痕挛缩等均可引起不同类型、位置、程度的气管内狭窄，导致患者呼吸困难1，尤其增生物位于胸廓内气管或支气管部分，气道重建术麻醉需要保障良好的气道管理，现对本院2011年以来5例胸廓内气管狭窄非体外循环下气道重建术麻醉通气管理予以总结。1资料与方法1.1一般资料5例气管狭窄均位于胸廓范围内，3例男性2例女性，年龄4162岁，ASA分级级，均为择期手术，CT检查确定气管狭窄位置，1例肿瘤位于气管中下段，T34椎体水平；2例骨肉瘤转移侵及气管，右主支气管及部分支气管，2例气管切开患者，其中1例患者车祸致多发伤已及肺挫伤伴左侧主支气管中段断裂移位狭窄，1例气管切开后反复气管内肉芽肿形成，已侵及气管隆突；5例患者中除1例车祸外伤昏迷以外，其余神志清楚；纤维支气管镜检查提示最狭窄处均为34 mm，无明显呼吸困难，常规检查无明显异常，血气分析PaO2、PaCO2均在正常范围内。5例患者耐受缺氧时间相对较短，既往存在偶发胸闷气促，但自主呼吸及氧合不受明显影响，完善手术麻醉方案，择全麻常规准备下行气道重建术，备体外循环。1.2治疗方法入手术室后，常规面罩吸氧，监测血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）、呼末二氧化碳（PetCO2）、脑电双频指数值（BIS值），行左侧桡动脉穿刺置管连续监测血压，右颈内静脉双腔抗感染静脉置管进行输液用药，20G套管针开通一路外周静脉。机器检查，药物准备完成后，5 min充分吸氧去氮，SpO2至99%以上时给与咪唑安定0.4 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg、舒芬太尼0.6 g/kg进行缓慢麻醉诱导，密切观察患者生命体征改变，术中维持采用异丙酚2.03.0 g/（kgmin）、瑞芬太尼0.050.10 ng/（kgmin）静脉泵注维持进行机械控制通气。常规麻醉诱导，密切观察呼吸情况，备用体外循环应急诱导时呼吸道梗阻所造成的风险。2例气管切开患者行切口处气管插管继续机械通气，2例骨肉瘤转移患者行3.5#喉罩留置，并连接Tyco麻醉呼吸回路管备用，余1例行7.5#加强型气管导管插管，调整位置，固定妥当；气道压均维持在1520 cmH2O（1 cmH2O=0.1 kPa），其中1例骨肉瘤转移患者诱导过程中发现气道阻力达3540 cmH2O，但能维持SpO2在98%以上。手术开始，气管切开肉芽增生患者行拔除气管切开导管，行肉芽切除，皮瓣内翻术，SpO2下降至90%左右行气管切开处7.5#加强型气管导管插管通气，恢复100%继续手术，并及时吸除分泌物。气管中下段肿瘤患者开胸离断气管肿瘤后，更换7.5#加强型气管导管插入近心端进行机械通气，行气管肿瘤切除，断端吻合，术毕改用经口气管插管通气。车祸后肺挫伤患者使用Tyco麻醉呼吸回路管链接气管切开插管与螺纹管，通过Tyco管顶孔置入纤维支气管镜，行支气管镜左支气管支架植入术，术始15 min出现SpO2下降至90%，手术操作同时改手控呼吸，SpO23 min至98%，改机械通气。骨肉瘤转移患者应用Tyco麻醉呼吸回路管连接喉罩与螺纹管，通过Tyco麻醉呼吸回路管顶孔置入纤维胸廓内气管狭窄非体外循环下气道重建术气道管理徐春红季尚燕杜敬贤何飞【摘要】目的分析总结5例胸廓内气管狭窄患者非体外循环下气道重建术麻醉的气道管理模式。方法通过不同的通气方式解决手术麻醉共同占用气道问题，分别采取手持气管导管断端间断通气、气管离断近心端气管插管、气管切开联合Tyco麻醉呼吸回路管、喉罩联合Tyco麻醉呼吸回路管等通气方式完成手术麻醉，达到麻醉气道管理要求。结果5例患者均在非体外循环下建立各自通气模式，达到氧合要求，顺利完成气道重建术，4例术后送PACU，1例术后送ICU，均拔管顺利，2周出院。结论5例气道重建术患者手术麻醉通气模式安全有效，值得临床借鉴。【关键词】非体外循环 气管狭窄 气道重建 气道管理【中图分类号】R473.6【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1009-7147.2023.04.044 经验交流 752浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4支气管镜，行气管镜下气管、支气管腔内肿瘤切除术，其中1例患者诱导时肿瘤移位导致左主支气管部分堵塞使气道压迅速达35 cmH2O以上，2 min转移瘤部分切除，气道梗阻解除，气道压下降至2025cmH2O。麻醉手术过程平稳顺利，术中纤维支气管镜的使用也为术中狭窄定位提供有效手段，麻醉过程均未使用备用体外循环，维持血氧饱和度稳定。5例患者手术麻醉临床资料简述见表1。1.3结果5例患者所造成的狭窄均位于胸廓范围内，在非体外循环下成功完成气道重建手术，术中无明显出血，气管肿瘤切除手术历时130 min，其余手术时间均在4575 min，麻醉手术过程顺利，麻醉通气方式取得良好效果。术毕，除例3昏迷患者一般情况差送返ICU以外，其余4例患者均送往PACU，60min内拔管，待Aldrete麻醉复苏评分10分，送普通病房，术后抗感染对症治疗，1周后纤维支气管镜复检，2周后出院。2讨论5例胸廓内气管狭窄患者均在非体外循环下完成气管重建术，不同气管插管通气模式获得了有效通气氧合，是气道管理的重要基础2。气管狭窄，尤其低位气管狭窄的气道重建术麻醉气道管理应避免完全性气道阻塞风险，保证气体交换，多数选择体外循环模式3；5例患者气管狭窄的最狭窄处直径34 mm，经全面评估可非体外循环下进行手术麻醉，而尽量避免麻醉管理与手术术野冲突是获得最佳气道通气氧合的前提3，术前通过脉搏血氧仪测定血氧饱和度以获得基线水平数据非常重要，存在低氧或需要吸氧的患者可以从包括动脉血气等在内的进一步检查中获益。术中采取动脉血压（ABP）、ECG、BIS、SpO2监测，保障心脑血管灌注，防止缺血缺氧发生，困难气道处理流程认为维持SpO290%气道得到有效通气，SpO295%解除低氧血症；5例患者的麻醉监测表明气道管理均获得了充分有效通气氧合。气管狭窄患者气道重建手术麻醉难点在于手术麻醉共享一个呼吸道，术前软式纤维支气管镜检查变形的部位并进行评估极其重要4，尤其应在手术室内完成支气管镜检查，并可在其辅助下建立通道或完成手术操作，术前应对每一例患者的肺呼吸力学、肺换气功能、心肺储备功能等构成的“三足凳”方案，进行开胸手术前肺功能评估5；必须考虑诱导和插管过程中保持气道通畅的方案，以及针对任何突发气道失控情况的应急方案和设备，这些计划和术中因素有时是术中非预期扩大手术切除范围评估所必需的5；而困难气道术后拔管风险并不亚于麻醉诱导和气管插管，因此制定重要拔管策略极其必要，可以明显减少术后并发症的发生率6，根据患者术后FEV1预测值评估等级、术后状态、运动耐量以及肺实质功能风险阈值等确定其手术室内拔管、术后分步骤渐进脱机或考虑术后早期拔管，对于风险增加患者，术前评估时应注意记录是否存在几种相关合并因素和疾病，并将其纳入术后管理中应予以考虑的范畴5。本研究根据患者术前的实际情况和手术麻醉操作方式确定气道重建术过程中的通气模式，例1术中简便易行地通过外科医生远端间断插入无菌单腔气管导管，使用无菌麻醉呼吸管道跨过手术铺单进入手术区域进行通气；例2在剖胸直视下气管肿瘤切除，通过近心离断端单腔气管导管插管以达到通气氧合要求；例3、例4、例5利用Tyco呼吸回路管通气与支气管镜通道入口分离，术中加强气道阻力和氧合观察，及时调整参数，麻醉诱导前应进行支气管镜气道评估跟踪；例4、例5中利用喉罩的表15例气道重建手术麻醉临床资料病例序号性 别年龄诊断气管狭窄位置插管方式手术时间手术名称1男62岁气管及隆突肉芽肿形成气管中下段及隆突断端单腔气管导管插管间断通气65 min肉芽切除，皮瓣内翻术2男55岁气管肿瘤气管中下段近心离断端单腔气管插管通气120 min剖胸气管肿瘤切除术3男41岁多发伤，气管断裂狭窄左主支气管中下段气管切开插管+Ty-co呼吸回路管60 min气管镜辅助下支气管狭窄支架植入术4女43岁骨肉瘤肺气管转移气管、右主支气管、右上中支气管喉罩+Tyco呼 吸 回路管75 min支气管镜辅助下腔内肿瘤切除术5女43岁骨肉瘤肺气管转移右主支气管及隆突部分喉罩+Tyco呼 吸 回路管45 min支气管镜辅助下腔内肿瘤切除术753浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4优点降低气道阻力或气管插管气道内操作影响，当置入纤维支气管镜时气道阻力较低，对于困难气道患者非常有用；当患者保持自主呼吸时这可能是最安全的麻醉管理方法7。综上所述，5例气道重建术患者手术麻醉通气模式是安全的，获得了有效通气氧合，如何根据气道狭窄患者实际情况及手术方式决策利用基础通气设备进行气道重建术麻醉气道管理需要不断探索8。参考文献1Puchalski J，Musani AI.Tracheobronchial stenosis:causes and ad-vances in managementJ.Clin Chest Med，2013，34（3）:557-567.2Apfelbaum JL，Hagberg CA，Connis RT，et al.2022 American soci-ety of anesthesiologists practice guidelines for management of thedifficult airwayJ.Anesthesiology，2022，136（1）:31-81.3Zhou YF，Zhu SJ，Zhu SM，et al.Anesthetic management of emer-gent critical tracheal stenosisJ.J Zhejiang Univ Sci B，2007，8（7）:522-525.4北京健康促进会呼吸及肿瘤介入诊疗联盟.恶性中心气道狭窄经支气管镜介入诊疗专家共识J.中华肺部疾病杂志（电子版），2017，10（6）:647-654.5蒋琦亮，吴镜湘，徐美英.胸科手术的麻醉/邓小明，黄宇光，李文志，等.米勒麻醉学M.9版.北京:北京大学医学出版社，2021:1603-1667.6McManus S，Jones L，Anstey C，et al.An assessment of the tolera-bility of the Cook staged extubation wire in patients with known orsuspected difficult airways extubated in intensive careJ.Anaesthe-sia，2018，73（5）:587-593.7Kaufmann J，Laschat M，Engelhardt T，et al.Tracheal intubationwith the Bonfils fiberscope in the difficult pediatric airway:a com-parison with fiberoptic intubationJ.Paediatr Anaesth，2015，25（4）:372-378.8Morrison S，Aerts S，van Rompaey D，et al.Failed awake intubationfor critical airway obstruction rescued with the ventrain device andan arndt exchange catheter:a case reportJ.A A Pract，2019，13（1）:23-26.收稿日期：2022-06-02（本文编辑：龚江标）作者单位：311500桐庐，浙江省桐庐县第一人民医院现代解剖学将盆底结构分为前、中、后三腔，并人为地建立了“三腔室系统”以明确盆底组织缺陷类别及层级，继而可以判定修复方法，其中盆腔属于“Delancey水平”的第一个水平，若该水平发生问题，即缺损或者薄弱，导致子宫或者以阴道顶端脱垂，可引起一系列症状1。临床上仍然以手术为治疗重度盆腔器官脱垂的主要方式，最常用的手术方法为从阴道进行子宫切除，同时修补阴道两壁，但随着临床经验的发现阴道失去顶端支持结构缺损后，可引起阴道穹窿脱垂，依据不同程度可无明显症状或者有下坠感、腰骶部酸痛感并伴有阴道脱出物，重度脱垂者不能回纳，使得宫颈与阴道黏膜长期暴腹腔镜下子宫悬吊术治疗盆腔器官脱垂对患者生活质量的影响项洪琴仇露玲孟雯倩【摘要】目的研究盆腔器官脱垂患者应用腹腔镜下子宫悬吊术对生活质量的影响。方法回顾性分析2019年1月至2021年6月本院收治的104例盆腔器官脱垂患者，依据患者是否保留子宫意愿将其分为甲组（56例）、乙组（48例），其中甲组接受腹腔镜子宫悬吊术（LUS），乙组接受阴式全子宫切除术+骶韧带悬吊术。比较两组的手术效果、生活质量、并发症、复发率、再手术率。结果经分析，两组治疗后的盆腔器官脱垂度分级、拔除尿管时间、并发症发生率、1年内再手术率相比无差异（P0.05）；相比于乙组，甲组术中出血量少，手术用时及住院时间短，1年内复发率低（P0.05）；治疗后，相比于乙组，甲组的盆底功能障碍问卷（PFDI-20）、全身状况改善问卷（PGI-I）、盆底障碍影响简易问卷-7（PFIQ-7）评分低，盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12）评分高（P0.05）。结论LUS相比于阴式子宫全切术明显改善了手术效果，提高了生活质量，且1年内的复发率低，对于有保留子宫意愿的患者属于更优的选择。【关键词】盆腔器官脱垂；阴式全子宫切除术；骶韧带悬吊术；生活质量；腹腔镜下子宫悬吊术【中图分类号】R737.3【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1009-7147.2023.04.045 经验交流 754