胸部CT在老年稳定钝性胸部创伤临床诊断中的应用_陈志强.pdf

浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4作者单位：324302开化，浙江省开化县中医院（陈志强，徐欣）；浙江省衢州市人民医院（裴磊）胸部外伤是一种临床常见创伤性疾病，其中60岁以上的老年患者占所有创伤患者的20%25%1。临床上将损伤严重程度（AIS）评分小于3分的归类为稳定钝性胸部创伤，其中创伤严重程度评分相似的老年患者与年轻患者相比，通常会出现更多相关的并发症2。研究表明，即使是轻微肋骨骨折和肺挫伤等低级损伤也可能增加老年患者的病死率3。及时采取最佳临床诊断检查并进行紧急定向治疗，老年患者和年轻患者之间的结果差异会显著减少4。因此，临床上早期准确诊断对于老年胸部创伤患者救治具有十分重要的作用。故本次研究比较58例稳定钝性胸部创伤患者的胸部X射线（CXR）及胸部CT检查资料，旨在探讨胸部CT对老年稳定钝性胸部创伤患者临床诊断中的应用。1资料与方法1.1一般资料选取2017年6月至2021年6月期间入住本院的成人钝性胸部创伤患者进行回顾性分析。根据年龄将患者分为两组：青中年组（1859岁）；老年组（60岁）。纳入标准：入院时或住院期间接受CXR和胸部CT评估的胸部创伤简易损伤评分（AIS）3的稳定钝性胸部创伤患者2。排除标准：收缩压（SBP）90 mmHg的不稳定患者；死亡患者；转院患者；多发伤患者；仅进行过一项影像学研究的患者。58例符合入选标准。入选研究的患者18岁，平均年龄为54岁。男35例，女23例。ISS评分中位为8，范围（124）。青中年组38例，年龄1859岁；老年组20人，年龄6081岁。两组中受伤机制占比较高的分别是高空坠落（46.6%）和机动车事故（37.9%）。两组患者在ISS方面没有显著差异（P0.05）。两组患者在AIS评分方面，青中年组1名（1.7%）和老年组2名（3.4%）患者的AIS3。两组患者在ICU住院时间，与青中年患者相比较，老年患者ICU住院时间（P0.05）和普通病房住院时间（P0.05）显著延长。两组患者在再入院率比较上，老年患者高于青中年患者（P0.05）。青中年患者中无人死亡，20名老年患者中死亡2例（3.4%）。两组患者一般资料差异无统计学意义（P0.05），本组研究遵循赫尔辛基宣言及医院医学伦理学的相关要求，纳入的患者对手术方案均知情同意。1.2检查方法入院后，医师根据对患者胸部创伤进行相关查体、胸部X射线和胸部CT检查。具体如下：X线平片：应用本院X线成像仪（型号：SEDECAL）进行胸部扫描，医师协助患者采取站立位或仰卧位。CT检查：应用本院GE optiam CT540 16排螺旋CT，扫描范围从胸廓入口直至肋弓下缘，扫描参数：256胸部 CT 在老年稳定钝性胸部创伤临床诊断中的应用陈志强徐欣裴磊【摘要】目的探讨胸部CT对老年稳定钝性胸部创伤患者临床诊断中的应用。方法对2017年6月至2021年6月收治的58例稳定钝性胸部创伤患者钝性胸部创伤患者进行回顾性分析。根据年龄段将纳入的患者分为两组：青中年组38例，老年组20例。入院时或住院期间经胸部X射线（CXR）和胸部CT证实的胸部创伤，损伤严重程度（AIS）3的稳定钝性胸部创伤患者被纳入本研究。观察变量为隐匿性创伤、漏诊创伤、治疗方案的更改、手术需求、再入院率、重症监护病房（ICU）和住院时间。结果两组患者在受伤机制方面，占比较高的分别是高空坠落（46.6%）和机动车事故（37.9%）。两组患者在ISS评分方面没有显著差异（P0.05）。两组患者在AIS评分方面，青中年组1名（1.7%）和老年组2名（3.4%）患者的AIS3。两组患者在ICU住院时间，与青中年患者相比较，老年患者ICU住院时间（P0.05）和普通病房住院时间（P0.05）显著延长。两组患者在再入院率比较上，老年患者高于青中年患者（P24 h）中诊断的损伤）、再入院率、ICU和住院时间。标准：胸部创伤简易损伤评分（AIS）：AIS 1-轻度、AIS 2-中度、AIS 3-中度不危及生命、AIS 4-重度危及生命、AIS 5-危重，存活不确定。就严重程度而言，轻度损伤患者的AIS3。1.4统计学方法使用SPSS 26.0进行数据统计分析，隐匿性损伤、漏诊损伤、治疗方案的更改、ICU和住院时间等计数资料%表示，采用2检验，P0.05有统计学意义。2结果2.1两组入院时首次CXR检查结果正常的患者在青中年组中，38例患者均接受了CXR和胸部CT检查。17例（44.7%）CXR正常，其中5例（29.4%）胸部CT异常。在17例CXR正常的患者中，有2例（11.7%）通过胸部CT确定的隐匿性损伤需要改变治疗方案：1例患者在连续CXR检查后发现隐匿性气胸和血胸，2例患者转至ICU。在该亚组中需要手术干预的治疗方案没有变化。在老年组中，20名老年患者均接受了胸部CT和CXR检查。8名（40%）患者入院时CXR正常，其中3例（37.5%）胸部CT异常，明显高于青中年组的发生率（P0.05）。胸部CT改变了8例患者中的2例（25%）的治疗方案：2例血气胸患者插入胸腔引流管，1例连续CXR检查追踪隐匿性气胸和血胸，1例胸部CT排除主动脉和食管损伤。与青中年组患者相比较，老年患者CT后治疗方案的变化率明显更高（P0.05）。1名患者接受了CT检查，以进一步评估脊柱骨折，3名患者被送入ICU继续治疗。注：数据以中位数（范围）或n（%）表示；ISS：损伤严重程度评分；ICU：重症监护室；AIS：简易损伤量表表1患者一般资料观察指标总和青中年组老年组t值P值患者（%）58（100%）38（65.5%）20（39.7%）年龄，中位数（范围）（年）54（18）38（1859）72（60）性别男35（60.3%）女23（39.7%）损伤机制高空坠落27（46.6%）17（44.7%）10（50%）1.3220.09机动车事故22（37.9%）15（39.5%）7（35%）1.5230.02斗殴致伤（钝器、刀刺等）7（12.1%）5（13.2%）2（10%）其他2（3.4%）1（2.6%）1（5%）ISS8（124）1832（55.2%）21（55.3%）11（55%）3.2120.00091423（39.6%）15（39.5%）8（40%）1.4260.0316243（5.2%）2（5.2%）1（5%）0.230.7胸部AIS1255（94.8%）37（97.4%）18（90%）0.560.1733（5.2%）1（2.6%）2（10%）1.6210.01住院时间普通病房6（229）6（221）14（429）1.5890.01ICU4（229）6（214）11（226）1.3560.04死亡患者2（3.4%）-2（10%）759浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.42.2两组入院时首次CXR检查结果异常的患者在青中年组中，21名患者的CXR结果异常，胸部CT结果也异常。胸部CT的额外发现导致4例（19.1%）患者的治疗方案发生改变，包括1例插入胸腔引流管，2例加做CT脊柱，1例加做CT血管造影，5名患者需要入住ICU。在老年组中，12例（60%）患者CXR异常，所有患者均有胸部CT异常。在12例患者中4例（33.3%）的治疗方案发生改变，包括1例插入胸腔引流管，2例CT脊柱，1例连续CXR追踪隐匿性气胸和血胸。因此，入院首次CXR检查结果异常的老年组患者的治疗方案变化高于青中年组患者（P0.05），6名患者需要入住ICU。所纳入研究的所有患者未报告大血管或膈肌损伤的病例。见表2。3讨论胸部CT对钝性胸部创伤的诊断比CXR具有更高的敏感性和特异性。具体来说，在评估肋骨胸骨骨折、肺挫伤、气胸和血胸方面，胸部CT的诊断准确性明显高于CXR3。与这些研究类似，本研究结果也体现出CXR和CT之间存在显著差异。造成这些差异的主要原因是，常规胸部X线的诊断敏感性有限，胸部CT在显示胸部损伤方面具有较高的敏感性和准确性，在检测胸壁损伤、肺挫伤、气胸和血胸方面具有显著优势。在本研究中，CXR检查遗漏而CT检测到的损伤，最明显的是肋骨骨折（2例）、肺挫伤（2例）、胸骨骨折（3例）。因此，CXR检查结果正常但胸部CT结果异常的患者通常存在未诊断的胸壁损伤，如肋骨骨折、胸骨骨折和肺挫伤等。尽管胸部CT在诊断灵敏度及准确度上较CXR具有一定优势，但在稳定胸部创伤患者中常规使用胸部CT仍存在争议。在一些研究中，胸部CT诊断后治疗方案的变化很小，主要增加轻微胸部损伤的诊断。例如，Caraguay等5研究发现稳定性胸部创伤患者的胸部CT检查发现隐匿性损伤的数量增加，但这些损伤大多数不需要治疗。同样，Arbabi等6报告了170名稳定的钝性胸部创伤患者，患者同时接受了CXR及胸部CT检查，胸部CT检查发现的大多数损伤都是不需要治疗的。本次研究发现，胸部CT在检测肺挫伤、气胸和血胸方面明显比常规CXR更有效。在2例（1.7%）患者的CT检查结果改变了治疗方案。Shows等7回顾了106例钝性胸部创伤患者的CXR和胸部CT，并证明34%（95%CI：23%44%）的患者因胸部CT检查结果改变了治疗方案。因此，因为常规CXR的敏感性较低，部分研究者强烈推荐胸部CT作为胸部创伤患者的筛查工具。Exadaktylos等8研究发现，入院首次CXR检查结果正常的患者中，50%在CT扫描中显示多处损伤，其中8%可能致命，建议对所有严重钝性胸部创伤患者进行一次常规胸部CT检查。综上所述，胸部CT在诊断稳定钝性胸部创伤，尤其是老年患者中发挥重要作用。此外，通过胸部CT诊断重大损伤的敏感性很高，改变了部分患者原有治疗方案，因此应鼓励常规使用胸部CT，尤其是在老年患者中。未来确定胸部CT在老年稳定钝性胸部创伤患者中应用的研究可能受益于前瞻性研究设计，该研究设计的数据包括临床发现、胸部损伤的完整程度、获得CT扫描的实时指征、所有管理变化频谱和临床结果。当然，不可否认常规胸部CT也存在缺陷：需要辐射照射，使患者无法进行临床观察和密切监测；常规胸部CT算法耗时，增加了检查时间和成本；胸部CT使用的显影剂有并发症的风险，例如肾功能衰竭，尤其是在有许多并发症的老年人群中。因此，仍有必要继续探寻有效解决方法。参考文献1阳诺，刘俊，符宗望，等.胸部创伤严重评分与炎症指标对胸部创表2两组患者CXR及胸部CT结果（例，%）观察指标青中年组老年组t值P值年龄（岁）185960入院时CRX正常17（44.7%）8（40%）0.8990.030CRX和胸部CT异常21（55.3）12（60%）0.9230.024入院时CRX正常的隐匿性损伤5（29.4%）3（37.5%）1.3250.005治疗方案改变6（15.8%）6（30%）1.5230.002入院时CRX正常2（11.7%）2（25%）0.8050.035入院时CRX异常4（19.1%）4（33.3%）1.2230.009760浙江创伤外科2023年4月第28卷第4期Zhejiang J Trauma Surg,April 2023,Vol.28,No.4伤早期感染的预测价值J.中华实验外科杂志，2021，38（7）:1380-1381.2Becker A，Dola T，Berlin Y，et al.CT as a first-line modality in el-derly patients with stable blunt chest trauma J.Chin J Traumatol，2021，24（5）:255-260.3修振志.胸部创伤的64层螺旋CT诊断价值分析J.中华灾害救援医学，2020，8（9）:495-496，530.4吕文晖，夏菲，周长圣，等.深度学习胸部CT辅助诊断系统在急诊创伤人群中的应用J.中华医学杂志，2021，101（7）:481-486.5Caraguay SJ，Pereira TS，Giacomelli RO，et al.The effect of lasersurface textures on the corrosion resistance of epoxy coated steelexposed to aggressive environments for offshore applicationsJ.SurfCoat Technol，2022，437:128371.6Arbabi CN，DuBose J，Charlton-Ouw K，et al.Outcomes and prac-tice patterns of medical management of blunt thoracic aortic injuryfrom the Aortic Trauma Foundation global registry J.J Vasc Surg，2022，75（2）:625-631.7Shows J，Bartsch C，Carmichael H，et al.Molecular，histologic，andradiologic findings of high-grade invasive adenocarcinoma arising inoncocytic subtype of intraductal papillary mucinous neoplasm:acase report and review of literature J.J Pancreat Cancer，2017，3（1）:5-9.8Lina，Karout，.Poor practice and governance in Lebanese nationaldiagnostic reference levels of adult head and body computed tomog-raphy:a nationwide studyJ.Radiat Phys Chem，2022，192:109888.收稿日期：2022-09-02（本文编辑：徐锦芳）作者单位：311700淳安，浙江省淳安县第一人民医院胆结石是胆道系统常见的疾病，包括胆囊结石、胆总管结石和肝胆管结石等，结石发生的部位不同所造成的临床表现也不一样。胆总管结石是指结石发生于胆总管内的一种类型，约占胆结石总发病率的10%15%左右1，结石堵塞造成胆管梗阻时会引起腹痛、黄疸等症状，梗阻严重时继发感染产生寒战高热甚至休克2-3。影像学检查是胆总管结石诊断的主要手段4，腹部超声具有无创、重复性好且经济成本低等优势，超声诊断准确率与超声医师熟练程度有关，且当气体干扰严重时易出现假阴性；CT检查具有较高的准确率，缺点是对等密度结石敏感性差，易造成漏诊；磁共振胰胆管成像（MRCP）因其安全高效的优势近年来得到了广泛应用，故本研究对MRCP检查在胆总管结石患者诊断中的效能展开分析，现内容如下。1资料与方法1.1一般资料将2020年10月至2021年10月期间本院收治的88例胆管结石疑似患者纳入研究，入选患者均接受CT、MRCP检查。其中男性51例、女性37例；年龄3778岁，（64.326.32）岁；病程7个月11年，（4.321.25）年；BMI 18.431 kg/m2，（26.45MRCP 在胆总管结石诊断中的效能研究方祎周利民【摘要】目的研究磁共振胰胆管成像（MRCP）在胆总管结石中的诊断效能。方法选取本院在2020年10月至2021年10月期间收治的88例胆总管结石疑似患者为研究对象，均接受CT和MRCP检查，以ERCP检查结果为金标准，比较CT和MRCP对胆总管结石的诊断效能。结果MRCP诊断为胆总管结石71例，其中假阳性2例，阴性17例，其中假阴性3例；CT诊断为胆总管结石65例，其中假阳性4例，阴性23例，其中假阴性11例。MRCP灵敏度（95.83%）、特异度（87.50%）及准确率（94.32%）均较CT高，差异有统计学意义（P0.05）；MRCP诊断0.5 cm的结石11例，0.51.0 cm的结石37例，1.0 cm的结石21例；CT诊断0.5 cm的结石8例，0.51.0 cm的结石31例，1.0 cm的结石22例。在结石直径0.5 cm和介于0.51.0 cm时MRCP具有较高的准确率，二者有显著差异（P0.05）；当结石直径1.0 cm时二者无明显差异（P0.05）。结论MRCP检查在胆总管结石诊断中具有较高的准确率，当结石直径1.0 cm时比CT检查诊断效能更高，是评估胆总管结石的重要检查手段。【关键词】胆总管结石；CT检查；ERCP；MRCP【中图分类号】R657.4【文献标识码】Adoi：10.3969/j.issn.1009-7147.2023.04.047 经验交流 761