行为变异型额颞叶痴呆1例.pdf

阿尔茨海默病及相关病杂志 2022 年第 6 卷 60 doi:10.3969/j.issn.2096-5516.2022.04.010论著行为变异型额颞叶痴呆 1 例崔亚东1,2，齐志刚1,2，卢洁1,21.首都医科大学宣武医院放射与核医学科，北京 100053 2.磁共振成像脑信息学北京市重点实验室，北京 100053中图分类号R741.04文献标识码A 文章编号2096-5516（2022）04-0060-04 摘要 目的：报道 1 例临床和影像学表现典型额颞叶痴呆病例。方法：对 1 例行为变异型额颞叶痴呆患者的临床和神经影像学表现进行分析。结果：本病例患者表现为社交行为异常，无相关疾病家族史。副肿瘤综合征及自身免疫性脑炎相关抗体阴性。头颅MRI显示双侧额颞叶及海马萎缩，右侧明显。头颅18F-FDG PET显示扣带回、双侧额颞叶FDG摄取明显减低。结论：神经影像学能反映 FTD 的病理学改变特征，提高对 FTD 及其亚型的诊断效能，在 FTD 诊断、治疗和随访等方面发挥重要作用。关键词 额颞叶痴呆；神经影像学A case of behavioral variant of frontotemporal dementiaYadong CUI1,2,Zhigang QI1,2,Jie LU1,21.Department of Radiology and Nuclear Medicine,Xuanwu Hospital,Capital Medical University,Beijing 100053,China 2.Beijing Key Laboratory of Magnetic Resonance Imaging and Brain Informatics,Beijing 100053,ChinaAbstractObjective:To report a case of frontotemporal dementia with typical clinical and neuroimaging findings.Methods:The clinical and neuroimaging findings of the reported case were analyzed.Results:The patient presented with bizarre social behavior without family history of related diseases.Antibodies related to paraneoplastic syndrome and autoimmune encephalitis were negative.Brain MRI showed atrophy of bilateral frontotemporal lobes and hippocampus with right predominance.18F-FDG PET showed marked reduced FDG uptake in cingulate cortex and bilateral frontotemporal lobes.Conclusion:Neuroimaging can visualize the pathological changes of FTD,improve the diagnostic accuracy of FTD and its subtypes,and play an important role in the diagnosis,treatment and follow-up of FTD.Key words Frontotemporal dementia;Neuroimaging第一作者：崔亚东，E-mail：通讯作者：卢 洁，E-mail：额颞叶痴呆（frontotemporal dementia，FTD）是一种临床和神经病理学上存在异质性的疾病，以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要特征，病理特点为选择性额叶和（或）颞叶进行性萎缩1。FTD 是早发性痴呆（65 岁）的第二常见病因，仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）；是晚发性痴呆（65 岁）的第三常见病因，仅次于 AD和路易体痴呆。FTD 的临床和病理学表现异质性很强，对准确诊断带来很大挑战。神经影像学能够反映结构、功能、葡萄糖代谢等病理学变化，在 FTD 疾病诊断、分型和病情监测等方面发挥重要作用2。我们报道 1例临床和影像学典型的行为变异型额颞叶痴呆，并借此病例简要介绍 FTD 的多模态神经影像学表现。1临床资料患者女性，62 岁，高中学历。2021 年 11 月 22 日因“记忆力下降半年”入院。现病史：患者半年前无明显诱因逐渐出现记忆力下降，近事遗忘为主，表现为刚说过的话重复询问，远期记忆力可，伴有社交不礼貌，无故谩骂路人。日常生活例如吃饭、洗澡、穿衣均可自己完成，可完成做饭、打扫卫生等家务，没有不辨日期，无迷路、不认人，无计算、阅读、命名异常，无凭空视物、听声，无行动迟缓、肢体不自主抖动，无发热、肢体抽搐。症状逐渐加重。既往史：无高血压病、糖尿病、冠心病、肝病、肾病病史，无食物及药物过敏史。否认手术外伤史。个人史：出生于河北省保定市，无外地久居史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史。无吸烟史，无饮酒史。已绝经，适龄结婚，配偶及 1 子 1 女体健，无冶游史。家族史：崔亚东等行为变异型额颞叶痴呆 1 例 第 1 期 61 否认家族遗传病史及类似疾病史。入院查体：神志清醒，语言流利，即刻记忆正常，延迟记忆稍差（3 词记 2 词），地点定向力错误，时间定向力正常，计算力正常，视空间能力正常，复述能力正常，执行能力正常，抽象思维能力正常，命名、阅读、书写均正常；左右辨别、手指辨认正常。颅神经查体（-），四肢肌力、肌张力正常，四肢腱反射（-），双侧指鼻、跟膝颈稳准，轮替灵活，闭目难立征（-），一字步可完成，后拉试验（-），病理征未引出，深浅感觉未见异常，颈无强直，脑膜刺激征（-）。简易心理状况测验（MMSE）25 分，Padua 评分 0 分。血清及脑脊液副肿瘤综合征相关抗体阴性，自身免疫性脑炎相关抗体阴性，脑脊液抗弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒抗体阴性。血清免疫球蛋白 A 4.81 g/l，C 反应蛋白 9 mg/l，甲状腺素 11.4 ug/dl，肿瘤相关抗原 72-4 8.57 U/ml。脑脊液无色、清亮，未见细菌、抗酸杆菌及真菌。脑脊液细胞总数200106/L，脑脊液蛋白 53.9 mg/dL，脑脊液葡萄糖 图 1 头颅 MRI T1WI（A 轴位，B 冠状位）显示双侧额颞叶及海马萎缩，右侧萎缩更明显。Fig.1 Axial(A)and coronal(B)brain MRI T1WI images show atrophy of bilateral frontotemporal lobes and hippocampus with right predominance.图 2 头颅18F-FDG PET 显示扣带回及双侧额颞叶 FDG 摄取明显减低。Fig.2 Brian 18F-FDG PET images show marked reduced FDG uptake in cingulate cortex and bilateral frontal and temporal lobes.阿尔茨海默病及相关病杂志 2022 年第 6 卷 62 101.16 mg/dL。头颅MRI显示1.脑内多发缺血灶；2.双侧额颞叶及海马萎缩，右侧明显。头颅18F-FDG PET显示扣带回、双侧额颞叶 FDG 摄取明显减低。结合患者临床及影像学表现，该患者最终诊断为行为变异型额颞叶痴呆。2讨论FTD 分为三种临床类型：行为异常变异型额颞叶痴 呆（behavioral variant of frontotemporal dementia，bvFTD）、语义变异型原发性进行性失语（semantic variant primary progressive aphasia，svPPA）和 非 流利 型 原 发 性 进 行 性 失 语（non-fluent variant PPA，nfvPPA）。bvFTD 表现为人格和行为改变，伴有社会认知和执行功能障碍，svPPA 表现为命名障碍和词语理解障碍，nfvPPA 表现为语言表达障碍。FTD 可合并其他神经退行性运动障碍疾病，包括进行性核上性麻痹（progressive supranuclear palsy，PSP）、皮质基底节综合征（cortical basal syndrome，CBS）或运动神经元病（motor neuron disease，MND）。FTD 具有高度遗传性，其中 bvFTD 患者超过一半存在常染色体显性遗传家族史。最常见的突变致病基因包括：微管相关蛋白 tau（microtubule-associated protein tau，MAPT）基因、颗粒蛋白前体（progranulin，PGRN）基因、9 号染色体开放阅读框 72（chromosome 9 open reading frame 72，C9orf72）基 因、TAR DNA结合蛋白 43（TAR DNA-binding protein 43，TDP-43）基因、肉瘤融合蛋白（fused in sarcoma，FUS）基因等3。额颞叶变性（frontotemporal lobar degeneration，FTLD）是一组神经变性疾病的病理学诊断，包括一种或多种引发脑组织变性的蛋白病变，主要累及额颞叶，是导致 FTD 的主要病因。FTLD 神经病理学主要包括四种亚型：tau 蛋白型（FTLD-tau）、TDP-43 型（FTLD-TDP）、FUS 型（FTLD-FUS）和 泛 素-蛋白酶体系统(ubiquitin-proteasome system，UPS)型（FTLD-UPS）4。FTLD 神经病理分型与特定基因突变相关，如 FTLD-tau 亚型与 MAPT 基因突变相关，FTLD-TDP 亚型与 TARDBP 和 PGRN 基因突变相关，FTLD-FUS 亚型与 FUS 基因突变相关5。FTD 专家共识将神经影像学作为重要的临床辅助诊断方法，应用最多的是结构 MRI 和 FDG PET。结构 MRI 除了可以排除肿瘤、血管性疾病等其他疾病，还能显示结构变化特点。FTD 典型影像学表现为额叶和颞叶萎缩，常为双侧不对称性。本例患者表现为双侧额颞叶及海马萎缩，右侧更明显，是 FTD 典型影像学表现。FTD 亚型具有不同萎缩模式：bvFTD 脑萎缩主要发生于额叶（眶部额中回、喙内侧前额叶、前辅助运动皮层）、岛叶（早期累及背侧和腹侧前岛叶，后期累及后岛叶）、前/中扣带回、前颞叶以及皮层下结构（基底节、丘脑和海马）等区域。svPPA 脑萎缩多为偏侧性，左侧萎缩通常更明显，主要发生于前颞叶，逐渐向额岛叶、膝下前扣带回、左侧额中/下回、梭状回、杏仁核和基底前脑等部位进展。与 bvFTD 相比，svPPA 梭状回萎缩更明显，额叶和背侧前扣带回萎缩不明显。nfvPPA 脑萎缩多见于左侧额下回、背外侧前额叶和缘上回。与 svPPA 和 bvFTD 相比，nfvPPA顶叶萎缩明显，而颞叶、海马旁回、内嗅皮层、梭状回等区域相对正常。MRI 容积定量分析对于诊断 FTD及其亚型具有很高的准确性，研究发现右侧额颞叶萎缩有助于鉴别 bvFTD 与 PPA，而左侧额叶萎缩有助于鉴别 nfvPPA 与 svPPA，双侧前颞叶萎缩则有助于鉴别svPPA 与 bvFTD 和 nfvPPA6。FDG PET 也是常用的辅助诊断方法，尤其是结构MRI 无法明确诊断时。本例患者脑代谢减低与脑萎缩范围一致，主要累及双侧额颞叶和海马。扣带回未见明显萎缩，但代谢明显减低。研究发现 FTD 代谢减低早于脑萎缩，范围与脑萎缩一致7。FTD 亚型表现为不同的代谢减低模式：bvFTD 代谢减低见于额叶（背外侧、内侧和腹内侧前额叶）和颞叶-边缘系统（颞极、海马体、颞叶外侧皮层、杏仁体和丘脑）。svPPA 代谢减低见于颞极、颞中/下回、岛叶、丘脑、内侧颞叶（海马和杏仁体）、梭状回和颞上回等区域。nfvPPA 代谢减低见于额上/下回、背外侧前额叶、前扣带回和岛叶等区域。无论是视觉评估还是统计学分析，FDG PET 对于诊断 FTD 及其亚型均具有很高的敏感性和特异性8，结合结构 MRI 和 FDG PET 代谢成像能进一步提高诊断准确性9。有学者应用其他神经影像学成像方法探究 FTD 的病理学变化，展现出一定的应用潜力，包括扩散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）、静息态功能MRI（resting state functional MRI，rs-fMRI）、tau 蛋白 PET、淀粉样蛋白（amyloid-protein，A）PET等。DTI 通过测量水分子沿白质纤维束的扩散运动反映脑白质微观结构的完整性。研究发现 DTI 有助于鉴别 AD 与 FTD 以及不同 FTD 亚型10-11。FTD 前扣带回和双侧钩束受损程度高于 AD。bvFTD 主要表现为双侧额颞叶脑白质受累，包括上纵束、前扣带回、胼崔亚东等行为变异型额颞叶痴呆 1 例 第 1 期 63 胝体和钩束。PPA 主要累及语言区，svPPA 主要累及左侧腹侧通路，尤其是钩回和下纵束，也可累及外囊和扣带回。nfvPPA 主要累及左侧额颞叶和额顶叶上纵束和钩束。对 FTD 的 rs-fMRI 研究表明，脑网络功能连接改变与脑萎缩模式相符。bvFTD 主要表现为突显网络内功能连接降低，与行为和社会情感功能损害相关。与正常对照和 AD 相比，bvFTD 默认网络保持正常，甚至出现功能连接增加，这可能是额颞叶脑网络变化的代偿机制12。svPPA 前颞叶与皮层和皮层下脑区功能连接普遍降低。nfvPPA 语音和语言网络内功能连接降低。应用 rs-fMRI 鉴别 AD 和 bvFTD 的准确性很高，与 DTI 和结构 MRI 结合能进一步提高诊断效能13。PET 分子靶向示踪剂能反映病理性 tau 蛋白和 A蛋白异常沉积。tau 蛋白 PET 显像广泛用于 AD 研究，但对 FTD 的应用价值尚不完全清楚。研究发现，不同PPA 亚型对18F-AV1451 的摄取程度、范围以及灰质与白质累及程度存在差异，可用于鉴别 PPA 亚型14。伴有 MAPT 突变的 FTLD-tau 型显像剂摄取出现在颞叶、颞叶白质和基底节，FTLD-TDP 型和 FTLD-FUS 型轻度摄取显像剂15。事实上，神经病理学上 svPPA、nfvPPA、FTLD-TDP 和 FTLD-FUS 并不存在 tau 蛋白沉积，上述结果可能是由于脱靶结合或与单胺氧化酶B 等其他病理物质结合有关15。大多数 FTD 患者没有 A 沉积，A PET 在评估典型 bvFTD、svPPA 和nfvPPA 患者中几乎没有临床实用性。少数患者合并AD 病理学改变可呈阳性16，这种情况并不少见，特别是在老年人群。对于经全面评估后仍怀疑 AD 的复杂病例，A PET 显像有一定帮助，但不建议作为典型FTD 患者的常规检查。综上所述，FTD 临床和神经病理学异质性很强，神经影像学能反映 FTD 的病理学改变特征，提高对FTD 及其亚型的诊断效能。结构 MRI 和 FDG PET 是临床应用最多的神经影像学方法，多模态成像能进一步提高诊断准确性。神经影像学有望预测疾病进展和病理类型，作为临床试验终点事件指标，在 FTD 诊断、治疗和随访等方面发挥更加重要的作用。参考文献：1 徐 浚,郭起浩,汪 凯,等.额颞叶变性专家共识 J.中华神经科杂志,2014,(5):351356.2 Dev SI,Dickerson BC,Touroutoglou A,et al.Neuroimaging in frontotemporal lobar degeneration:research and clinical utilityJ.Adv Exp Med Biol,2021,1281:93112.3 Liu MN,Lau CI,Lin CP,et al.Precision medicine for frontotemporal dementiaJ.Front Psychiatry,2019,10:75.4 Mackenzie IRA,Neumann M,Bigio EH,et al.Nomenclature and nosology for neuropathologic subtypes of 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