胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌根治术患者苏醒质量及疼痛程度的影响.pdf

癌症进展2023 年 4 月第 21 卷第 8 期ONCOLOGY PROGRESS,Apr 2023 V ol.21,No.8*论著*胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌根治术患者苏醒质量胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌根治术患者苏醒质量及疼痛程度的影响及疼痛程度的影响万营#，曾晶磊，王志辉许昌市中心医院麻醉科，河南 许昌 4610000摘要摘要：目的目的探讨胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌根治术患者苏醒质量及疼痛程度的影响。方法方法根据麻醉方法的不同将100例肺癌根治术患者分为对照组和观察组，每组50例，对照组患者给予全身麻醉，观察组患者给予胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。记录观察组患者的穿刺成功率，比较两组患者的躁动情况、苏醒质量、疼痛程度视觉模拟评分法（VAS）、应激反应指标去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素和并发症发生情况。结果结果观察组患者的穿刺成功率为100%。观察组患者的苏醒时间、自主呼吸恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。对照组患者的躁动发生率为 16.00%，高于观察组患者的 4.00%，差异有统计学意义（P0.05）。术后2、6、12、24 h，两组患者的VAS评分均低于本组术前，且观察组患者的VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。拔管10 min后（T4），观察组患者NE、肾上腺素水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。对照组患者并发症总发生率为14.00%，与观察组患者的8.00%比较，差异无统计学意义（P0.05）。结论结论 胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉能够迅速缓解肺癌根治术患者的疼痛程度，降低应激反应和躁动发生率，有助于患者术后快速苏醒，并提高苏醒质量。关键词关键词：肺癌；胸椎旁神经阻滞；全身麻醉；苏醒质量；术后疼痛中图分类号中图分类号：R R734734.2 2文献标志码文献标志码：AdoiAdoi：10.11877/j.issn.1672-1535.2023.21.08.24Effect of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia onEffect of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia onthe quality of recovery and pain level in patients undergoing radical lung cancerthe quality of recovery and pain level in patients undergoing radical lung cancersurgerysurgeryWAN Ying#,ZENG Jinglei,WANG ZhihuiDepartment of Anesthesiology,Xuchang Central Hospital,Xuchang 461000,He nan,ChinaAbstract:ObjectiveAbstract:ObjectiveTo explore the effect of thoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesiaon the quality of recovery and pain level in patients undergoing radical lung cancer surgery.MethodMethodA total of 100 radi-cal lung cancer surgery patients were divided into control group(n=50,received general anesthesia)and observationgroup(n=50,received thoracic paravertebral nerve block+general anesthesia)according to different anesthesia methods.Record the success rate of puncture in the observation group,and compare the restlessness,awakening quality,pain levelvisual analogue scale(VAS),stress response indicators norepinephrine(NE),adrenaline,and complications betweenthe two groups.ResultResultThe success rate of puncture in the observation group was 100%.The recovery time and sponta-neous breathing recovery time of the observation group were significantly shorter than those of the control group,and thedifferences were statistically significant(P0.01).The incidence of restlessness in the control group was 16.00%,higherthan 4.00%in the observation group,and the difference was statistically significant(P0.05).At 2,6,12,and 24 hours af-ter surgery,the VAS scores of both groups were lower than those before the surgery,and the VAS scores of the observa-tion group were lower than those of the control group,and the differences were statistically significant(P0.05).After 10minutes of extubation(T4),the levels of NE and adrenaline in the observation group were significantly lower than those inthe control group,and the differences were statistically significant(P0.05).ConclusionConclusionThoracic paravertebral nerve block combined with general anesthesia can quickly alleviate thepain level of lung cancer patients undergoing radical surgery,reduce the incidence of stress reactions and restlessness,help patients quickly recover after surgery,and improve the quality of recovery.Key words:Key words:lung cancer;thoracic paravertebral nerve block;general anesthesia;quality of recovery;postoperativepainOncol Prog,2023,21(8)肺癌作为临床常见的恶性肿瘤，早期、中期时病情较为稳定，可采用腹腔镜肺癌根治术进行治#通信作者（corresponding author），邮箱：904ONCOLOGY PROGRESS,Apr 2023 V ol.21 No.8疗，该术式属于微创手术，对患者造成的创伤较小，但术后也易出现剧烈疼痛1。相关研究显示，腹腔镜肺癌根治术术中麻醉方法的选择对其预后影响较大，常规全身麻醉主要采用阿片类药物镇痛，虽然可有效减轻患者的疼痛感，但对机体造成的刺激较大，极有可能增加患者的应激反应，最终延长恢复时间2。因此，临床还需在手术治疗时选择合适的麻醉方法，改善患者的应激状态，才能保障手术的安全性3。胸椎旁神经阻滞主要是通过局部注射麻醉药物的方式对患者的感觉、运动和交感神经功能进行阻滞，进一步增强全身麻醉的镇痛效果4。基于此，本研究探讨胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对肺癌根治术患者苏醒质量及疼痛程度的影响，现报道如下。1 1资料与方法资料与方法1 1.1 1 一般资料一般资料选取2020年1月至2021年12月许昌市中心医院收治的肺癌根治术患者。纳入标准：符合 中华医学会肺癌临床诊疗指南（2018版）5中关于肺癌的诊断标准；美国麻醉医师协会（AmericanSociety of Anesthesiologists，ASA）分级为级；临床分期为期；年龄1880岁。排除标准：合并免疫系统疾病；合并肝肾功能障碍；既往肺部手术治疗史。依据纳入和排除标准，本研究共纳入100例肺癌患者，根据麻醉方法的不同分为对照组和观察组，每组50例，对照组患者给予全身麻醉，观察组患者给予胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉。对照组中，男28例，女22例；平均年龄（58.545.56）岁；ASA 分级：级 25 例，级 14例，级11例；临床分期：期12例，期20例，期 18 例。观察组中，男 30 例，女 20 例；平均年龄（58.645.84）岁；ASA分级：级23例，级15例，级12例；临床分期：期10例，期21例，期19例。两组患者性别、年龄、ASA分级、临床分期比较，差异均无统计学意义（P0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有患者均知情同意。1 1.2 2 麻醉方法麻醉方法对照组患者给予全身麻醉，麻醉诱导采用咪达唑仑0.03 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.25 mg/kg、依托咪酯 0.30 mg/kg、舒芬太尼 0.3 g/kg，并采用双腔气管插管维持通气。随后持续静脉泵注丙泊酚5.0 mg/（kg h）、瑞芬太尼 0.3 g/（kg min）维持麻醉，泵注速度根据患者术中情况实时调节，期间持续给予舒芬太尼和顺苯磺酸阿曲库铵。手术过程需不断根据患者的脑电双频指数（bispectral index，BIS）调整全身麻醉药物用量，确保 BIS 始终处于5060，手术结束前30 min给予患者托烷司琼5 mg。观察组患者给予胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，全身麻醉方法同对照组，胸椎旁神经阻滞从T4棘突下缘3 cm左右位置穿刺进针，进针方式选择平面内进针法，超声引导下持续观察进针情况，直至穿刺针进入椎旁间隙，于头侧将导管置入23 cm后固定，经导管将0.25%罗哌卡因注入椎旁间隙，剂量为15 ml，手术过程中需保证BIS为5060，手术结束后还需为患者注入15 ml 0.25%罗哌卡因。若麻醉患者的年龄偏大，两组患者均需在麻醉过程中加强对患者的保暖干预，并在术中给予13 L/min的氧气吸入，维持氧供平衡及血流动力学稳定；若患者术后呼吸功能恢复较差，可加大给氧量；同时还需在术后定期监测血糖水平，并常规静脉输注葡萄糖溶液。1 1.3 3 观察指标和评价标准观察指标和评价标准比较两组患者的苏醒质量指标，包括苏醒时间、自主呼吸恢复时间，记录观察组患者胸椎旁阻滞穿刺成功率。采用苏醒期躁动评估法6评估两组患者的苏醒期躁动情况，总分03分：无躁动为 0 分；苏醒期存在轻微躁动，安抚后可缓解为 1分；无外界刺激下出现明显躁动，且出现自行拔管倾向为 2 分；苏醒期强烈躁动，难以制动为 3 分。躁 动 发 生 率=（1 分+2 分+3 分）例 数/总 例 数 100%。术前和术后2、6、12、24 h，采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）7评估两组患者的疼痛程度，总分010分，0分为无痛，13分为轻度疼痛，46分为中度疼痛，79分为重度疼痛，10分为剧烈疼痛，评分越高表示疼痛程度越严重。麻醉诱导前（T0）、气管插管时（T1）、气管插管5 min 后（T2）、拔管时（T3）、拔管 10 min 后（T4），检测两组患者的应激反应指标，包括去甲肾上腺素（norepinephrine，NE）、肾上腺素。比较两组患者的并发症发生情况，包括谵妄、恶心呕吐、低血压。1 1.4 4 统计学方法统计学方法采用 SPSS 20.0 软件对所有数据进行统计分析，正态分布计量资料以均数标准差（x-s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以例数和率（%）表示，组间比较采用2检验；以P0.05为差异有统计学意义。2 2结果结果2 2.1 1 穿刺成功率和苏醒质量的比较穿刺成功率和苏醒质量的比较观察组患者的穿刺成功率为 100%（50/50）。观察组患者的苏醒时间、自主呼吸恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。（表1）2 2.2 2 苏醒期躁动情况的比较苏醒期躁动情况的比较对照组患者的躁动发生率为16.00%（8/50），其中1分4例，2分3例，3分1例；观察组患者躁动发905癌症进展2023年4月第21卷第8期生率为4.00%（2/50），其中1分1例，2分1例；观察组患者的苏醒期躁动发生率低于对照组，差异有统计学意义（2=4.000，P=0.046）。2 2.3 3 疼痛程度的比较疼痛程度的比较术前，两组患者的VAS评分比较，差异无统计学意义（P0.05）。术后2、6、12、24 h，两组患者的VAS 评分均低于本组术前，且观察组患者的 VAS评分均低于对照组，差异均有统计学意义（P0.05）。（表2）2 2.4 4 应激反应指标的比较应激反应指标的比较T0T3时，两组患者NE、肾上腺素水平比较，差异均无统计学意义（P0.05）；T4时，观察组患者NE、肾上腺素水平均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。（表3）2 2.5 5 并发症发生情况的比较并发症发生情况的比较对照组发生谵妄2例，恶心呕吐3例，低血压2例，并发症总发生率为14.00%（7/50）；观察组发生谵妄1例，恶心呕吐2例，低血压1例，并发症总发生率为8.00%（4/50）；两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P0.05）。3 3讨论讨论肺癌的发生主要与长期吸烟、空气污染或遗传等因素有关，中国肺癌的发病率、病死率均呈逐年上升趋势，发病后患者多表现为呼吸困难、胸痛、咳血等症状，早期确诊可通过手术治愈8。胸腔镜肺癌根治术是肺癌的主要治疗方法，创伤较小、治疗效果较好，但受麻醉药物的影响患者术后极易出现剧烈疼痛和并发症，对预后的影响较大9。既往临床在手术过程中多采用全身麻醉，但单纯全身麻醉药物用量较大，术后残余药物极有可能导致大脑皮层信息处理异常，引发苏醒期躁动或应激反应10。胸椎旁神经阻滞主要通过局部注射麻醉药物，对肋间多节段神经、背支和交感链进行阻滞，安全性较高，广泛应用于外科手术中11-12。受麻醉药物刺激，肺癌患者术后苏醒期极易出现强烈挣扎、企图拔管等躁动情况，若不及时制动，极有可能影响患者的心率和血压，导致应激反应，严重者甚至会损伤心脑血管，影响术后恢复13-14。本研究发现，观察组患者穿刺成功率高达100%，提示胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉的穿刺难度较小。分析原因为，人体胸椎旁组织结构较为复杂，既往穿刺时多以人体形态学测量与间接方式对椎旁间隙进行确认，可能会影响穿刺成功率，但随着超声技术的不断完善，利用超声引导进行穿刺，可精准预测进针深度，确定穿刺部位，有助于进一步提高穿刺成功率。通过胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉，术中可根据患者的BIS调整全身麻醉药物剂量，避免大量用药影响患者的大脑神经功能，同时还能在一定程度上降低交感神经的兴奋性，有助于抑制应激反应，达到降低患者苏醒期躁动和并发症发生率的目的15-16。本研究结果显示，相较于对照组，观察组患者苏醒期躁动发生率更低；T4时，观察组患者NE、肾上腺素水平均明显低于对照组；虽然两组患者的并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P0.05），但观察组略低于对照组。提示胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效预防患者苏醒期出现应激反应。胸椎旁神经阻滞主要在胸椎旁间隙对应节段为患者注入麻醉药物，麻醉药物进行人体后只会在注射区域发挥阻滞交感、背支神经等作用，不会对机体循环造成过大的影响，有利于患者的术后恢复17-18。本研究发现，观察组患者的苏醒时间、自主呼吸恢复时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。提示胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉可有效提高苏醒质量。胸椎旁神经阻滞通过在胸椎旁间隙注射局部麻醉药物，可确保同侧周边多节段躯体及其交感神经功能达到良好的阻滞效果，且罗哌卡因的阻滞时间长达 11 h，与全身麻醉联合应用不仅能够增强镇痛效果，还能在一定程度上延长镇痛时间19-20。本研究发现，术后2、6、12、24 h，两组患者的VAS评分均低于本组术前，且观察组患者的VAS评分均低于对照组，表表1 1两组患者苏醒质量指标的比较两组患者苏醒质量指标的比较（x-x-s s）组别对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值苏醒时间（min）18.582.2616.242.215.2350.000自主呼吸恢复时间（min）12.581.1210.581.168.7710.000表表2 2手术前后两组患者手术前后两组患者VASVAS评分的比较评分的比较时间术前术后2 h术后6 h术后12 h术后24 h注：*与本组术前比较，P0.05对照组（n=50，x-s）7.241.213.840.58*4.650.64*3.150.41*1.920.15*观察组（n=50，x-s）7.321.251.840.21*2.120.25*1.160.12*0.840.11*t值0.32522.92626.03732.93941.055P值0.7460.0000.0000.0000.000表表3 3不同时间点两组患者应激反应指标的比较不同时间点两组患者应激反应指标的比较指标NE（pg/ml）肾上腺（pg/ml）时间T0T1T2T3T4T0T1T2T3T4对照组（n=50，x-s）183.246.45198.256.26152.646.21142.656.24428.548.6137.565.2457.655.3158.545.3657.125.1566.695.46观察组（n=50，x-s）183.546.46196.356.13150.266.23140.456.26315.368.4537.615.1256.585.1357.645.1356.945.2551.585.34t值0.2321.5331.9131.76066.3390.0481.0250.8580.17313.990P值0.8170.1280.0590.0820.0000.9620.3080.3930.8630.000906ONCOLOGY PROGRESS,Apr 2023 V ol.21 No.8可见胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉能够缓解患者的疼痛程度。综上所述，胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉能够迅速缓解肺癌根治术患者的疼痛程度，降低应激反应和躁动发生率，有助于患者术后快速苏醒，并提高苏醒质量。参参 考考 文文 献献1 李新琳,吴艳飞,王丽丽,等.麻醉恢复室患者全麻苏醒期躁动的影响因素及与术后认知功能障碍的关系研究J.现代生物医学进展,2021,21(16):3074-3078.2 周据津,李陈茜,李冰,等.胸椎旁神经阻滞联合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术老年患者术后脑损伤的影响J.中华麻醉学杂志,2022,42(1):34-38.3 Wei W,Zheng X,Gu Y,et al.Effect of general anesthesiawith thoracic paravertebral block on postoperative deliriumin elderly patients undergoing thoracoscopic lobectomy:arandomized-controlled trialJ.BMC Anesthesiol,2022,22(1):1.4 钟福如,周广文,何晓霞,等.胸椎旁神经阻滞复合全身麻醉对胸腔镜肺癌根治术患者麻醉药物用量及术后疼痛的影响J.中国医刊,2021,56(10):1110-1113.5 中华医学会,中华医学会肿瘤学分会,中华医学会杂志社.中华医学会肺癌临床诊疗指南(2018版)J.中华肿瘤杂志,2018,40(12):935-964.6 Sessler CN,Gosnell MS,Grap MJ,et al.The richmond agi-tation-sedation scaleJ.American Thoracic Society,2002(166):1338-1344.7 孙兵,车晓明.视觉模拟评分法(VAS)J.中华神经外科杂志,2012(6):645.8 岳耀存,隋炎炎,孙立新.胸椎旁神经阻滞与硬膜外麻醉对非气管插管肺叶切除术患者镇痛和免疫的影响J.中国现代医学杂志,2020,30(22):25-30.9 Kang K,Meng X,Li B,et al.Effect of thoracic paraverte-bral nerve block on the early 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