穴位刺激预防与治疗老年人骨折术后谵妄的临床研究进展.pdf

110广州医药 2023 年 7 月第 54 卷第 7 期穴位刺激预防与治疗老年人骨折术后谵妄的临床研究进展刘育伟1 刘文刚2 高嘉骅11 广州中医药大学（广州 510405）2 广东省第二中医院（广东省中医药工程技术研究院）（广州 510095）【摘 要】本文综述近10年中医传统疗法中通过穴位刺激预防与治疗老年患者骨折术后谵妄的研究概况。术后谵妄是老年患者骨折术后常见的并发症，不仅延长患者住院时间、增加经济负担，同时与骨折术后死亡并发症的发生密切相关。但是本病机制尚未明确，在临床治疗上难以达成共识。针灸等穴位刺激是中医药治疗脑病的独具特色的疗法，近年来有关穴位刺激防治老年骨折术后谵妄的报道越来越多，本文主要探讨不同的穴位刺激方法干预对骨折术后谵妄发生率的影响，包括传统刺激方式如毫针、电针、穴位注射、穴位敷贴和新针疗法如耳针、头针等，认为穴位刺激能够较好预防骨折术后谵妄发生，在治疗上也有较好疗效。以期为进一步临床研究与应用提供参考。【关键词】穴位刺激；骨折术后；谵妄；综述1DOI：10.3969/j.issn.1000-8535.2023.07.020ClinicalprogressofacupointstimulationtherapyinpreventingandtreatingelderlypatientswithdeliriumafterfractureoperationLIUYuwei1，LIUWengang2，GAOJiahua11 Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China2 Guangdong Second Traditional Chinese Medicine Hospital（Guangdong Research Institute of Traditional Chinese Medicine Manuracturing Technology），Guangzhou 510095，China【Abstract】Thisarticlesummarizedtheresearchofacupointstimulationinpreventingdeliriumafterfracturesurgeryinelderlypatientsinrecent10yearsPostoperativedeliriumisacommoncomplicationinelderlypatientsafterfracturesurgery，whichaffectslifeextremelyandincreaseseconomicburdenHowever，themechanismofthisdiseasehaventbeenrevealed，anditisdifficulttoreachconsensusonclinicaltreatmentAcupointstimulation，likeacupuncture，isauniquetreatmentofencephalopathywithtraditionalChinesemedicineInrecentyears，therearemoreandmorereportsonacupointstimulationtherapytopreventandtreatdeliriumafterfracturesurgeryintheelderlyThisarticlemainlystudytheinfluenceofdifferentacupointstimulationtherapyontreatmentofdeliriumafterfracturesurgery，includingelectroacupuncture，auriculotherapy，scalpacupuncture，acupointinjectionandacupointapplication，etcItisbelievedthatacupointstimulationcanpreventdeliriumafterfracturesurgery，soastoprovidereferenceforfurtherclinicalresearchandapplication【Keywords】acupointstimulationtherapy；fractureoperation；delirium；review基金项目：广州市科技计划项目（202002030204）通信作者：刘文刚，E-mail：谵妄是老年患者骨折术后常见的并发症，属于急性波动性的精神意识障碍，常表现为意识内容、水平、范围改变，注意力难集中，多在术后五天内发生，约有16%62%老年患者在骨折术后发病，处理不当易增加患者死亡风险1。对于其治疗，现代医学以神经内科常规治疗联合康复功能训练为主，祖国医学内服中药常常责之于肝脾心肾等脏，治法多采用通窍活血为主如桃核承气汤、通窍活血汤；滋阴疏肝法如一贯煎、逍遥散；健脾养心法如人参养荣汤等为主2；针灸是近年来治疗脑病的特色疗法之一3，临床上运用针灸等穴位刺激预防老年患者骨折术后谵妄的文献报道越来越多，临床观察也提示在术前引入穴位刺激疗法干预能有效预防老年骨折术后谵妄，广州医药23年07期.indd 1102023/8/10 17:06:05http:/111是一种预防为主、“简便廉验”的疗法。为了进一步探究穴位刺激预防老年骨折术后谵妄的作用机制与应用方法，笔者查阅2012年1月2022年10月的10年文献，归纳总结了目前临床研究的最新进展，对穴位刺激的选穴规律、刺激方式等在围手术期干预以预防老年人骨折术后谵妄的研究进行综述，以期为进一步规范研究与预防本病提供参考。1 选穴规律通过综述近10年文献发现，大多学者在选穴上的传统针法多选取足少阴肾经、手少阴心经、手阳明大肠经及督脉上的穴位，或者局部选取脑穴，取“近治作用”。在取穴上，研究电针的学者多以手阳明大肠经如合谷，督脉穴位如百会、神庭，手少阴心经穴位如内关等。在耳针取穴上，绝大部分学者以神门、皮质下、交感、肾上腺、心穴、肝穴为主。在头针选穴方面，额中线（在头前部，从督脉神庭穴向前引一直线，长1寸，约两横指）和顶中线（在头顶部，从督脉百会穴至前顶穴之段）是常用区域。毫针选穴亦多以局部为主，选取头部穴位如关元、百会，配合心经、脾经和肾经腧穴。穴位敷贴多以足少阴肾经涌泉穴疗效最显，而穴位注射则多选心经之神门穴。总言之，在选穴上，临床主要还是以督脉、心经、肾经、大肠经为主，配合头区局部腧穴，临床治疗多有奏效。2 传统穴位刺激方法2.1 电针疗法电针是在单纯毫针针刺的基础上联合现代科学技术的新型治疗方法，近年来在骨科疾病的治疗上取得了良好的疗效。电针可有效调整患者肌肉张力、促进血液循环，同时还具有镇痛镇静的作用，对于减轻老年患者术程应激，降低谵妄的发生率也具有积极意义4。杨路宗等5针刺患者神庭、百会、内关等穴，行补泻手法得气后，接G9805-C型电针机，采用疏密波（密波20Hz，疏波2Hz），以针柄轻微震颤为宜，持续作用20分钟。按照上述方法干预将行髋部手术的老年患者，观察电针干预对骨折术后患者谵妄的临床疗效。结果显示，围手术期电针干预组术后3天谵妄发生率明显低于单纯抗感染、抗凝及保护胃黏膜治疗组，且电针干预能缩短谵妄发作时间，保护患者认知功能。钱伟民等6将48例、何健芳等7将60例择期行髋部手术的老年患者随机平分为观察组和传统手术组，术前予观察组的双侧合谷穴、内关穴行经皮电针预处理，以2Hz连续波，持续刺激30分钟，观察2组患者在术后3日内的谵妄发生率、发作持续时间和严重程度。结果显示观察组谵妄发作5例（16.6%），术后3天谵妄程度评分和持续时间均低于对照组。说明术前电针干预可显著降低老年患者术后谵妄的发生率，减少谵妄的持续时间，减轻谵妄的严重度。张瑜玲8将86例拟行髋部骨折术的老年患者随机平分为对照组及电针组。电针组于术前30分钟在患者的神庭穴、印堂穴、双侧内关穴、合谷穴分别放置一枚电极片，以2/100的疏密波、患者可耐受最大电流进行经皮穴位电刺激直至术毕，观察术后3天内2组患者谵妄发生率。结果显示，术后3天电针组谵妄发生率为16.3%，低于对照组（34.9%），故说明术程中进行经皮穴位电刺激可降低老年人患者术后谵妄的发生率。Ding等9还通过小鼠实验验证电针刺激对术后谵妄的疗效。其以2/100频率交流电，1mA刺激强度，连续刺激小鼠百会、风池、风府、昆仑、涌泉、足三里等穴10分钟，观察小鼠足手术切口术后小鼠谵妄的发生率。结果表明与直接手术组相比，电针预处理确能减少术后小鼠精神错乱行为。电针刺激神庭、内关、百会可改善血脑屏障，促进损伤中枢神经修复；改善脑循环代谢，增加脑血流量，减轻炎症反应，改善突触可塑性10，且Kim等人的研究证实11，电针刺治疗确可保护大鼠认知功能，是改善患者认知功能障碍的有效方法。故电针降低患者术后谵妄发生可能与此有关。在电针选穴上，大都取头部百会、神庭、印堂穴，配合四肢常取穴位足三里、涌泉等。在电刺激上，以2/100的疏密波，患者耐受的最大电流强度为宜。综上，骨折术前予电针预处理可以减少老年患者术后谵妄的发生，缩短谵妄发作持续广州医药23年07期.indd 1112023/8/10 17:06:05112广州医药 2023 年 7 月第 54 卷第 7 期时间及住院时间，有利于提高患者生活质量，对保护患者认知功能，减轻患者住院治疗的经济负担具有积极意义。2.2 毫针中医学认为术后谵妄的病机为“瘀血阻络，瘀滞脑髓”。毫针刺具有“疏通经络，活血化瘀”的作用，是中医“内病外治，上病下治”常用方法。针刺运用广泛，临床提示可以采用毫针刺治疗骨折术后谵妄。沈幼明12针刺患者双侧外关、内关、神门等穴及关元、百会、中极，诸穴皆行泻法，得气后留针15分钟，每天1次，以7天为一个疗程。经一个疗程治疗，35例老年患者术后谵妄治愈率达97.1%，并在一定程度上减轻谵妄程度。在口服氟哌啶醇的基础上，董慧领13每日一次的频率针刺百会，风池，太阳，合谷，足三里和涌泉等，得气后留针40分钟，观察针刺对老年骨折术后谵妄的影响。结果发现针刺组与对照组的谵妄评分比较差异有统计学意义（P0.05）。Levy等14将50例诊断为骨折术后谵妄的老年患者随机分为2组，常规治疗组和针刺组，通过比较2组谵妄发生率和首次谵妄缓解时间以探究针刺对预防术后谵妄的影响，结果表明针刺组的谵妄发生率更低以及首次谵妄缓解的时间更短（P0.001）。百会、中极、风池、太阳穴是脑窍疾病常取穴位，针刺风池穴和百会穴可开窍醒神、升提阳气，太阳穴促进大脑的血液循环，醒脑开窍，为治疗老年人术后谵妄常用穴。此外，应考虑老年患者气血亏虚，脾肾功能衰退，在临床中适当配伍足三里、脾俞、涌泉等补益穴。综上所述，毫针是一种预防和治疗老年患者术后谵妄有效的中医药特色疗法之一，且不良反应少见，操作安全，值得临床推广运用。2.3 穴位敷贴腧穴是人体脏腑精气、经络气血的汇聚点，也是疾病的反应点。药物敷贴于对应的腧穴后，可以渗透入皮下组织，根据药物的“性味归经”，达到病所，起到治疗效果；也可以通过药物对该穴所在经络的刺激，调节阴阳，从而达到由外而内的全身调节作用。邓伟等15在常规护理的基础上配合中药穴位贴敷，探究穴位贴敷对防治老年骨折术后谵妄的影响。中药敷贴以桃仁、川芎、红花行气活血散瘀，大黄、芒硝泻下除积，冰片可开窍醒神，并能增强其余药物的穿透力。上述诸药以蜂蜜调匀，术前三天连续贴敷左右涌泉穴。结果引入中药穴位敷贴可明显降低术后谵妄发生率，优化谵妄平均持续时间以及谵妄严重度评分等指标。因此证明术前中药穴位贴敷能预防老年骨折术后谵妄，缓解疼痛症状，有利于患者康复。涌泉穴是足少阴肾经之井穴，黄帝内经有“肾出于涌泉，涌泉者足心也。”的记载，认为人体元阴元阳藏于涌泉穴，可以用于预防和治疗多种疾病，在治疗脑部和下焦疾病运用广泛。在骨科常规护理治疗的基础上，术前配合涌泉穴穴位敷贴，可以有效预防老年骨折术后患者谵妄的发生，且使用便利，操作简单，安全性高，不良反应较少，值得临床推广应用，但值得注意的是，部分过敏体质的老年患者使用穴位敷贴后会出现过敏现象，故应根据个人情况，因人制宜，个性化治疗。2.4 穴位注射穴位注射实现了药物、腧穴与经络的有机结合，达到穴效与药效两重效果，降低药物不良反应的同时提高疗效。右美托咪定为高选择性的2肾上腺素能受体激动剂，其镇静、镇痛及催眠效果显著。以右美托咪定穴位注射是临床上常取途径。陈振华等16以神门穴注射右美托咪定探究穴位注射防治老年人术后谵妄的临床疗效。对照组以神门穴注射生理盐水，实验组操作神门穴消毒后，注射器针头直刺约0.30.5寸，稍作提插，当局部有得气感且回抽无血时，注入1mL右美托咪定（10g/mL），操作完毕后拔出针头，以消毒棉球按压止血，后实施全身麻醉手术。经过7天观察，发现术前使用右美托咪定穴位注射的老年患者谵妄发生率以及血流动力学指标均优于注射生理盐水者。说明穴位注射预防老年人术后谵妄确有疗效，并能维持术中患者血流动力学的稳定。田志强等17通过对比神门穴注射右美托咪定与静脉注射右美托咪定对预防老年人骨折术后谵妄的效果，得出了与先前研究相似的结论，并发现广州医药23年07期.indd 1122023/8/10 17:06:05http:/113穴位注射还可减少术程出血量，降低不良反应发生率，提高患者睡眠质量。此外，陈振华等18还研究了耳穴压豆联合穴位注射预防术后谵妄的效果，以术前神门穴注射右美托咪定，术后三天均以耳穴压豆取神门、皮质下、交感、肾上腺治疗。通过与术前仅做神门穴生理盐水注射处理的患者对比，提示耳穴和穴位注射可起协同作用，改善患者术后情况。综上所述，穴位注射可减轻术后疼痛，改善患者睡眠质量，降低谵妄发生率，为患者良好预后恢复奠定基础。神门穴属手少阴心经腧穴，为心经之腧穴、原穴。针灸大成中将神门定为癫狂、癫痫、失眠、健忘呆痴等证要穴，故以穴位注射预防术后谵妄时，多取神门穴。现代研究还表明刺激神门穴可改善脑代谢功能，促进神经营养因子释放等19。穴位注射右美托咪定以腧穴为窗口，以经络为通道，促使右美托咪定直达病灶部位，相比静脉用药，大大降低了右美托咪定对循环系统的影响，且充分发挥神门穴益气宁心、安神益智的功效，对减轻不良反应具有积极意义。故术前穴位注射右美托咪定降低老年患者术后谵妄发生率可能与此有关。2.5 穴位拍打张莉莉等20通过临床观察，认为练习健脑操可舒筋活络，益智醒神，缓解疲劳，增强体质，且操作简单，易学易懂，适用于任何年龄段的人群，在骨科住院部运用广泛。伍红带21将106例将行髋部手术的患者随机平分为常规护理组和观察组，观察组在常规护理基础上每天早上和下午各进行一次健脑手指经络拍打操，每次15分钟，观察健脑手指经络拍打操预防术后谵妄的效果。结果显示观察组的谵妄发生率为8%，低于对照组的25%，两者比较差异具有统计学意义，证明健脑手指经络拍打操可有效预防老年患者术后谵妄的发生。健脑手指经络拍打操主要是通过拍打刺激小肠经、大肠经、心包经、三焦经、肺经上的腧穴而发挥醒脑益智、清心安神的作用，从而预防老年术后谵妄的发生。临床上，除了健脑手指经络拍打操以外，尚可根据患者情况，选用健脑操、醒神操等。3 新针疗法3.1 耳针耳穴的生物全系规律提示耳针可通过刺激耳部经络，调理脏腑及全身气血。局部的病态反应可以反映于耳穴，刺激对应耳穴，可消退病态，改善患者临床症状，是预防骨折术后谵妄一种简便有效的中医药特色疗法。赵奎等22探讨耳针疗法对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响，对照组予牵引、低流量吸氧、抗凝、口服消炎止痛药物等常规处理，观察组在对照组基础上于入院后每天加用耳穴压豆，选取神门、皮质下、交感、肾上腺、内分泌及髋部等穴位，经治疗发现观察组术后谵妄的发生率仅为14.29%，且谵妄持续时间方面也明显低于对照组（P0.05）。陈斌等23以50例老年髋部骨折手术患者为研究对象，以25例麻醉诱导维持治疗为对照组，25例麻醉诱导联合耳穴揿针（双侧心穴、肾穴、神门穴、交感、皮质下）为观察组，探究耳穴揿针对老年髋部骨折患者术后谵妄的影响。经治疗观察组中仅有4.00%的患者出现术后谵妄，明显低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。同样选取神门、皮质下、交感、肝、肾等耳穴的还有虞惊涛等24，通过耳针达到镇静、镇痛的目的，减少骨折术后谵妄的发生。此外，还有部分学者通过中药联合耳针疗法，如冯康平等25、李珲等26，其耳针选穴亦为皮质下、交感等穴。综合众多学者经验，以耳针预防骨折术后谵妄，可根据选取神门、皮质下、交感、肝、肾等穴。且耳针可缩短谵妄持续时间，减少并发症，促进患者康复，并且具有无创易行、价格低廉等优势，值得在临床推广应用。李之豪等27的研究表明，刺激交感穴可调节自主神经的整合功能。刺激皮质下可调控中枢神经功能，刺激神门可抑制神经中枢的兴奋、镇静止痛的作用28-29。故研究者在穴位选取上均以皮质下、交感、神门三穴为主，配合心穴、肾穴等以扶正益气、补肾益精、宁心安神、镇静止痛，从而缓解术后疼痛引起的应激反应，提高患者睡眠质量，防止谵妄发生。综上所述，耳针可维持广州医药23年07期.indd 1132023/8/10 17:06:05114广州医药 2023 年 7 月第 54 卷第 7 期老年患者骨折术中生命体征稳定，减少麻醉药物的使用，降低术后谵妄发生率。3.2 头针黄帝内经有“头为诸阳之会、精明之府”“脑为髓之海”的描述，认为脑窍是人精神意识、思维活动的主宰。临床中发现，头针对于治疗部分脑源性疾病具有较好疗效，可发挥活血化瘀、开窍醒神等功效。蔡美煌等30以常规围手术期治疗为对照组，观察组在对照组基础上进行术前头针预处理，针刺额中线和顶中线，通过比较观察组和对照组术后谵妄发生率以研究头针预处理对老年股骨粗隆间骨折术后患者谵妄的影响。结果表明观察组术后7天的谵妄发生率低于对照组（P0.05），且发现术前头针预处理可保护患者的认知功能，降低认知障碍的发生率。高世华31、熊昕等32同样采取术前头针针刺额中线和顶中线，观察在常规治疗的基础上，头针干预对术后谵妄的影响，得出与先前研究相同的结论。李晓征等33探究头针对老年髋关节置换术患者血清神经元特异性烯醇化酶和中枢神经特异性蛋白浓度、术后谵妄和术后认知功能的影响。同样针刺额中线和顶中线，结果对照组的中枢神经特异性蛋白浓度明显高于头针组，头针组谵妄和认知障碍的发生率均较低，表明头针可减轻老年人髋关节置换术后中枢神经系统损伤，改善术后谵妄情况。由此说明，头针干预能够较好降低骨折术后谵妄的发病率以及谵妄发生的严重程度，值得临床推广使用。刺激顶中线可以治疗头痛、头晕以及痴呆等症，而额中线主治除了头痛、眩晕外，对昏厥以及癫狂有较好疗效，两者均可治疗意识和认知障碍。头针针刺顶中线和额中线可疏通经络并促进脑血液循环，减轻脑缺血再灌注损伤，并且可以解除神经细胞的抑制状态。提示在骨折术前引入头针预处理可以预防术后谵妄，保护患者认知功能，且安全系数高。4 讨 论参考伤寒杂病论对于谵语与郑声的症状描述，可将骨折术后谵妄纳入中医之谵语、郑声等神志疾病的范畴。由于老年患者多为年老体弱，医门补要对于年老后人体机能的描述：“人至老年，未有气血不亏者”。老年患者多为脏腑阴阳气血俱虚，肾阴不足，不能上奉于心，难以制约心火，导致心火偏亢、水火不济、升降失常。加之骨折手术失血较多，使之气血亏损更甚，心神失于濡养，进一步影响思维情志，而出现术后谵语、意识水平改变、认知障碍等症状，故术后谵妄主要病机为心肾不交、气血亏虚、心神失养34。穴位刺激作为一种常用的中医特色外治法，对减轻病变部位的局部反应，改善血液循环，缓解疼痛有良好疗效。电针、耳针、头针、穴位贴敷等可发挥局部刺激、腧穴、远端调节等多重作用，是预防老年人术后谵妄效果较为明确的方法。在选穴上，根据其心肾不交之病机，多选心经、肾经、督脉穴位以交通心神，或脑窍局部取穴，再根据其兼症加减辅穴，但总不离具有益气养血，宁心安神之腧穴。在刺激方式上，不同方法各有优势，应根据患者实际情况选择。如患者为过敏体质，则不宜选取中药穴位敷贴和耳穴压豆的方式。骨折术后谵妄机制尚未明确，以神经递质学说、大脑功能改变学说、炎症学说为主流35-36。其诊断标准为发病急骤和病情变化呈波动性、注意力不集中、思维混乱、意识水平改变37，穴位刺激预防治疗术后谵妄具有较大优势。但是临床上对于术前穴位刺激干预的研究尚存在实验方案不严谨、样本量偏小、缺乏疗效评价金标准，缺少后期随访、缺乏动物实验验证等问题，并且在检索过程中，发现有部分学者从中药辩证治疗术后谵妄，因此中医内治法与外治法结合预防骨折术后谵妄是值得研究的方向。今后，应当建立穴位刺激的标准化治疗方案，规范临床操作，设计大样本、科学化、规范化的临床研究方案，以期改善患者预后。【参考文献】1 MEEHANAJ，MAHERAB，BRENTL，etalTheInternationalCollaborationofOrthopaedicNursing（ICON）：Bestpracticenursingcarestandardsfor广州医药23年07期.indd 1142023/8/10 17:06:05http:/115olderadultswithfragilityhipfractureJIntJOrthopTraumaNurs，2019（32）：3-262 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ALDECOAC，BETTELLIG，BILOTTAF，etalEuropeanSocietyofAnaesthesiologyevidence-basedandconsensus-basedguidelineonpostoperativedeliriumJEurJAnaesthesiol，2017，34（4）：192-214（收稿日期：2022-11-11）（17）：89，9110 章攀牙周基础治疗对药物性牙龈增生的临床效果分析J中外医疗，2020，39（17）：38-4011 杨旭，金巍，刘磊单纯牙周基础治疗对钙通道拮抗剂引起的药物性牙龈肥大的治疗效果研究J齐齐哈尔医学院学报，2019，40（13）：1624-162512 王鹏程，王思聪，王冉，等一氧化二氮吸入对药物性牙龈增生合并高血压患者牙周基础治疗影响的临床研究J实用口腔医学杂志，2021，37（1）：63-6813 龚振东，房付春，刘丽燕，等半导体激光联合白芍总苷胶囊治疗糜烂型口腔扁平苔藓的临床效果J口腔疾病防治，2018，26（11）：712-716（上接第102页）广州医药23年07期.indd 1162023/8/10 17:06:05